FORMULARIO DE ORIGEN Y DESTINO DE

FORMULARIO DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS E IDENTIFICACION DE PERSONAS FISICAS DE MORE MONEY TRANSFERS
Fecha (dd/mm/aa) ___________ Orden Nº_____________ Valor_________________ Moneda__________________
(Incluir comisión)
IDENTIFICACION
Datos del Remitente
Nombres y Apellidos__________________________________________________________________________________________
Dirección___________________________________________________________ TEL.____________________________________
Ciudad___________________________________País__________________________Residente Sí________ No________
Tipo Identificación (cédula de identidad, pasaporte, identificación fiscal, etc.)__________________________________________________
Anexar copia de la identificación completa, vigente, con foto y legible
Número Documento_____________________________________Fecha de Vencimiento__________________________________________
País Emisión__________________________________________ Fecha de Nacimiento___________________________________________
País de Nacimiento_____________________________________Ciudad de Nacimiento___________________________________________
Actividad Económica ______________________________________País (es) donde desarrolla actividades___________________________
Empresa/ Lugar de Trabajo__________________________________Cargo/Puesto que ocupa_____________________________________
TEL._____________________Dirección del Empleador____________________________________________________________________
Parentesco/Vínculo con beneficiario__________________________________________________________
Origen y destino de los fondos
Los fondos a enviar provienen de(*)__________________________________________________________________________________
y van a ser utilizados para__________________________________________________________________________________________
(*) En caso de que actividad económica de remitente corresponda a; ama de casa, jubilado ó estudiante, se deberá adjuntar documentación
que compruebe el origen de fondos (recibo de jubilación, recibo de pensión, copia de contrato de compra-venta, etc.)
Ingresos Mensuales____________________ Moneda_______________ Otros Ingresos_________________Moneda______________
Datos del Beneficiario
Nombres y Apellidos___________________________________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________TEL_________________________________________
Ciudad_________________________________________País_______________________Residente Sí________No__________
Tipo Identificación (cédula de identidad, pasaporte, identificación fiscal, etc.)______________________________________________
(* Opcional)
Número de Documento____________________________ Actividad Económica _______________________________________________
(*Opcional)
País (es) donde desarrolla actividades_________________________________________________________________________________
Declaro bajo juramento que todo lo informado en el presente documento es cierto y exacto y que los fondos que envío a través de More Money Transfers S.A. ó Garmey S.A.
por cuenta propia no provienen ni están vinculados a ninguna actividad ilícita.
Firma del Remitente_________________________________ Aclaración de Firma_______________________ Firma Agencia_______________________