roca tratamiento del hipertiroidismo en niños_esp

TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS
TSH
Baja
Alta
(<0.1 mU/L)
(>4.5 mU/L)
Normal
Probable
Hipertiroidismo
(0.3-4.5 mU/L)
T4-T4L
T4-T4L
T3-T3L
AMA
Probable
Eutiroidismo
Hipertiroidismo
Alta
Probable
Hipotiroidismo
Baja
Normal
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Subclínico
ANAMNESIS
►
►
►
Niña 4 6/12 años
Enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada a la
edad de 2 7/12 años
Consulta para evaluación actitud terapéutica
►
ANTECEDENTES FAMILIARES: ∅
►
ANTECEDENTES PERSONALES
•
•
•
•
•
2ª Gestación, mal controlada
PN: 2700 g. Talla: 48.5 cm. Apgar: 9-10
Edad Gestacional estimada test Parkin: 39 semanas
P. neonatal: normal
Serologías TORCH, Hepatitis, CMV y HIV: Negativas
A los 2 7/12 años:
► episodio de mirada fija e hipotonía de 15´
durante cuadro febril
► EXAMEN FISICO:
• Exoftalmos.
• Mancha hipocrómica en frente
• Manchas café con leche en
abdomen y brazo izquierdo
• Hipertensión arterial
• Taquicardia:140-150 lpm
• Hepatomegalia
• No se aprecian signos ICCV
espalda,
A los 2 7/12 años:
► EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
•
•
•
Hemograma, Bioquímica: Normal
Función Tiroidea:
• T4 libre: 70 pmol/L (vn: 9.1-25.0 pmol/L)
• TSH < 0.02 mU/L
• Acs. Anti-TSI: 123 (VN <10)
Examen Cardiológico: Estado hipercinético
Examen Oftalmológico: Exoftalmos.
• Tratamiento tópico con dexametasona.
Catecolaminas orina: normales
•
•
•
•
Yodo (Sol. Lugol: 2 gotas/8 hs)
Propanolol: 10 mg/6 hs + Nifedipino
Propiltiouracilo: 7 mg/kg./día
Glucocorticoides
•
•
► TRATAMIENTO:
►
EVOLUCIÓN 2 semanas:
•
Normalización cifras de T4 libre (13.3) y de T3 (1.8). TSH cifras
indetectables.
•
Suplementación posterior con L-tiroxina (50 mcg/día)
►
EVOLUCION 2 años diagnóstico
•
Hipercrecimiento (peso y talla: + 3 DE)
•
Hipertensión (113/54 mm hg)
•
Función tiroidea: T4 libre (17.6 pmol/L) y de T3 (2.6 nmol/L).
TSH: indetectable.
•
Acs. Anti-TSI > 114 U/L
RE - EVALUACIÓN
►
DIAGNÓSTICOS:
•
Enfermedad Graves-Basedow
•
Exoftalmos bilateral en remisión
•
HTA en remisión
•
Manchas acrómicas y café con leche en piel .
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD
GRAVES-BASEDOW
1.
2.
3.
FARMACOS ANTITIROIDEOS:
•
TIONAMIDAS:
•
BETABLOQUEANTES: PROPRANOLOL.
•
YODO
•
•
•
METIMAZOL: 0.25-0.75-1 mg/kg/día
CARBIMAZOLE: 0.25- 0.75-1 mg/kg/día
PROPILTIOURACILO: 5-10 mg/kg/día
•
•
Neonatos: 1-2 mg/kg/día
Niños mayores: 10 mg/6-8 horas
•
•
•
•
Solución de Lugol
Solución saturada de ioduro potásico
Ácido iopanoico: 500 mg/día
Ipodato sódico: 500 mg/día
RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas
CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
EFECTOS TOXICOS
DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS
1.
5-32% pacientes tratados
•
AGRANULOCITOSIS (neutrófilos < 250/mm3)
•
SINDROME FEBRIL PROLONGADO
•
NEFRITIS
•
2.
MAYORES:
•
•
•
•
•
HEPATITIS
SIND. LUPUS-LIKE
MENORES:
Exantema macular (resolución espontánea), alopecia
Náuseas, cefaleas, parestesias, artralgias, artritis
Neutropenia transitoria
Disminución del bocio durante el tratamiento
PROTOCOLO TRATAMIENTO
ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW
1.
EMPLEO FARMACOS ANTITIROIDEOS 2 AÑOS (4-6?):
•
•
•
•
Frenación: tto sustitutivo con L-Tiroxina
Eutiroidismo
Disminución progresiva y lenta de la medicación
Valorar REMISIÓN (pediatría: solo 30% a los 6 meses)
•
•
CLINICA
BIOLOGICA (T4 libre <25 pmol/L) 1 año después de finalizar el
tratamiento
2.
RECAIDA: REINTRODUCCION ANTITIROIDEOS 2 AÑOS
3.
REEVALUACION
4.
NUEVA RECAIDA:
•
•
RADIACIÓN con YODO 131 a dosis medias o altas
CIRUGIA: TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
FACTORES QUE FAVORECEN LA REMISIÓN
PROLONGADA DE LA ENF. GRAVES-BASEDOW
DESPUES DEL TRATAMIENTO CON TIONAMIDAS
1. Bocio pequeño
2. IMC > -0.5 DE
V.Predictivo Remisión 2 años
(n=191, 1-19 a):
(Glasser N, J Clin Endocrinol Metab 1997)
presentes: 86%; ausentes:13%
3.
Tirotoxicosis por T3 al diagnóstico
4.
Disminución del bocio durante el tratamiento
5.
Valores más elevados T3/T4 al diagnóstico (>20)
6.
TSH ultrasensible no suprimida
7.
Valores bajos de Acs. Anti-TSI
8.
Reducción de los valores de Acs. Anti-TSI
COMPARACION ≠ TRATAMIENTOS
ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW
TRATAMIENTO
VENTAJAS
INCONVENIENTES
INDICACIONES
*Posibilidad teórica de
remisión a largo plazo sin
riesgo hipotiroidismo
*Tratamiento largo
*Revisiones y controles
médicos frecuentes
*Baja tasa remisiones y
alta de recidivas
*Efectos secundarios (no
siempre reversibles)
PRIMERA ALTERNATIVA
Yodo 131
*Efectivo y Definitivo
*Bajo coste
*Alta tasa curación y baja de
recidiva
*No requiere hospitalización
*AUSENCIA REMISION A
ANTITIROIDEOS
* EFECTOS TOXICOS
ANTITIROIDEOS
Cirugía
*Definitivo
*Elimina grandes bocios
*Hipotiroidismo residual.
Tratamiento con tiroxina
*Riesgo neoplasia (tiroides)
(menor edad)
*Ocasionalmente puede
empeorar oftalmopatía
*Disfunción paratiroidea
Fármacos
antitiroideos
Tratamiento ablativo
*Costosa
*Pronóstico depende de la
experiencia del cirujano
*Lesión del N. recurrente o
paratiroides (30-40%)
*Riesgo de precisar
tratamiento con tiroxina de
por vida
* Posibilidad de recaídas
(tiroidectomía subtotal)
*NIÑOS o JOVENES CON
BOCIO MUY GRANDE (> 80
gramos) SIN RESPUESTA A
LOS ANTITIROIDEOS
*REHUSAN OTROS
TRATAMIENTOS
OFTALMOPATÍA
ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW
•
•
LEVE
•
•
•
•
Retracción palpebral
Mirada fija
Protopsis
Lagrimeo. Sensación de dolor ocular
GRAVE
•
•
•
•
•
•
Quemosis
Protopsis severa
Ulceración corneal
Parálsis óculomotora
Atrofia óptica
Pérdida visión
OFTALMOPATÍA
ENFERMEDAD GRAVES-BASEDOW
•
La oftalmopatía no guarda relación con el grado de
hipertiroidismo
•
Potencial agravamiento del curso de la oftalmopatía con
la administración de radioiodo. Administración preventiva
de corticoides durante 3 meses tras su administración.
•
TRATAMIENTO OFTALMOPATIA GRAVE:
análogo Somatostatina o Lanreótido
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW:
EDAD AL DIAGNÓSTICO Y
DISTRIBUCIÓN POR SEXO
3,5
masculino
3,0
3 / 21%
2,5
2,0
1,5
1,0
femenino
Desv. típ. = 5,30
,5
0,0
Media = 12,7
2,5
5,0
7,5
edad diagnóstico
10,0
12,5
15,0
17,5
20,0
N = 14,00
11 / 79%
EVOLUCIÓN TRAS TRATAMIENTO MÉDICO
5 (38,5 %) remisión
2.2 ± 0.9 años
n= 14
13
n= 5 (38.5%) recidiva inmediata
I131
Supresión tto
Tto mantenimiento
1 Tto médico
n= 5
(38,5 %)
3 (21,4%) recurrencia
2 Tto médico
Hipotiroidismo
n=4
TRATAMIENTO CON 131I
• Posible en caso de alergia al yodo (0.81 µg)
• Tratamiento ambulatorio (oral o ev)
• Buena disponibilidad
• Barato
• Fallo tratamiento médico
• Consentimiento informado
TRATAMIENTO CON 131I
Yodo
• Precursor de la tiroxina
• Retención en las células foliculares
• Vida media biológica proporcional a la actividad
metabólica celular
Yodo-131
• β emisor (>200µm <1mm) → Efecto terapéutico local
• γ emisor (alta energia) → Radiación externa
Radioprotección
Contaje externo, imágenes
• t ½: 8 días
TRATAMIENTO CON 131I
Mecanismo de acción
Histología:
• Necrosis celular, edema,
infiltración leucocitaria y fibrosis
Hipotálamo
TRH
Hipófisis
TSH
T3 - T4
Enf. de Basedow
Hipotálamo
TRH
Hipófisis
TSH
T3 - T4
TSI
Capilar
Coloide
Tiroglobulina
Yoduro
Cél. Folicular
Folículo
Tiroideo
Aminoácidos
T4, T3
MIT
DIT
Capilar
Enf. de Basedow
Receptor TSH
TSI
(Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides)
Enf. de Basedow
Tirodril
Neotomizol
Receptor TSH
TSI
(Inmunoglobulina Estimulante del Tiroides)
Tto. del hipertiroidismo con 131I
131I
Función ±
Función
β
Cél. lesionada
Cél. no funcionante
Cél. muerta
TRATAMIENTO CON 131I
Preparación previa al tratamiento
• Recomendable eutiroidismo clínico
• Retirar antitiroideos 1 semana antes si es posible
• Mantener medicación si ACxFA, hiperT florido…
• Betabloqueantes si preciso
TRATAMIENTO CON 131I
• Radioprotección:
• Menos estrictas que en el tratamiento ablativo del CDT
• Radiación externa: Distancia y tiempo
• Buena hidratación y medidas higiénicas
• Aislamiento relativo durante 3-7 días
TRATAMIENTO CON 131I
• El efecto del yodo no es immediato
• Empeoramiento bioquímico inicial
• Posibilitat de hipotiroidismo transitorio
• Seguimiento
• Eficàcia terapèutica als 6 mesos:
Eutiroïdisme
Alta MN
Hipotiroïdisme
Alta MN (50µgT4)
Hipertiroïdisme
2ª dosi I-131
• El hipotiroidismo es el principal inconveniente del
tratamiento con I-131
¿ El hipotiroidismo puede
considerarse un éxito en los
pacientes pediátricos ?
Serie HUVH 4/5 hipotiroidismo
TRATAMIENTO CON 131I
Efectos secundarios a largo término
►
NO hay incremento de riesgo de CDT y leucemias
1.
2.
3.
4.
Dobyns et al. Malignant and Benign neoplasms of thyroid in patients treated for
hyperthyroidism. A report of the Cooperative Thyrotoxicosis Follow-Up Study. J Clin
Endocrinol Metab
Hoffman. Late effects of 131I therapy in the US. Progress in cancer research and therapy,
radiation carcinogenesis, epidemiology,and biological significance. Raven Press New York
Sheppard. Radiation therapy for thyrotoxicosis and risk of malignancy. Pergamon London
Hall et al.Leukaemia incidence after I-131 exposure. Lancet
► NO hay incremento de riesgo de defectos genéticos inducidos
1.
2.
Hayek et al. Long term results of treatment ot thyrotoxicosis in children and adolescents with
radioactive iodine for hyperthyroidism. N Engl J Med
Safa et al. Long term follow up results in children and adolescents with radioactive iodine. N
Engl J Med
DOSIS estimada OVARIOS: <3 rads (10 mCi) = Enema de bario
Barato
Ausencia
Efectos 2arios
Buena tolerancia
Disponible
I.Q.
I.Q.
importantes
Radioprotección sencilla
Iode.
Eficacia
131I
Hipotiroidismo
= Mal menor
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON 131I
EN EL HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRÍA
• Visita médica
• Historia clínica (farmacología)
• Exploración: palpación cuello
• Alternativas terapéuticas
• Información sobre el tratamiento con yodo 131
• Eficacia y efectos indeseables
• Desmitificar la radiación
• Analítica (TSH - T3 - T4L)
• Gammagrafía tiroidea (99mTc)