Desigualdades en salud en la población anciana

Desigualdades
en salud en la
población anciana
Carme Borrell y Josep Ferrando
Agència de Salut Pública de Barcelona.
Introducción
Las desigualdades sociales en salud
El estudio de las desigualdades sociales en salud pone de manifiesto la relación entre los factores sociales y la salud. Las personas de clases sociales más privilegiadas tienen una mejor salud
percibida y una menor mortalidad que las personas de clases sociales más desfavorecidas1,2. Además, estas desigualdades han
aumentado a lo largo del tiempo en la mayoría de los países desarrollados debido a que la salud ha mejorado más en las clases
sociales aventajadas. Otro aspecto a tener en cuenta son las desigualdades de sexo: habitualmente las mujeres, respecto a los varones, tienen una peor percepción de su salud aunque presentan
una esperanza de vida más larga3.
El concepto de desigualdad ha cambiado a lo largo del tiempo, mientras unos lo han utilizado para designar un concepto relacionado con el de injusticia, otros lo han hecho para designar
diferencias sociales. La desigualdad en salud hace referencia a
las distintas oportunidades de acceder a la salud por parte de diferentes colectivos (clases sociales, sexo, razas o etnias, etc.)4. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)5, el término
“desigualdad” (inequity) se refiere a las diferencias en materia
de salud que son innecesarias, evitables e injustas. El concepto
de injusticia puede ser muy variable, pero un criterio utilizado es
el nivel de libertad que la persona tiene para poder escoger sus
condiciones de vida.
El estudio de las desigualdades sociales en salud en el Estado
español ha avanzado durante las últimas 2 décadas, aunque la
mayoría de los estudios son descriptivos6. El año 1996 se realizó
el primer informe sobre las “Desigualdades sociales en salud en
España”7, encargado por el Gobierno socialista a un grupo de
expertos. Este informe tuvo una escasa difusión y las recomendaciones que realizaba sobre las políticas y programas de intervención que debían instaurarse no encontraron eco en los posteriores gobiernos central y autonómicos. Actualmente, aunque
existe algún grupo de investigación que sigue estudiando las desigualdades sociales en salud, el compromiso de las administraciones públicas con dicho tema es prácticamente nulo8.
En este artículo se revisa el concepto de las desigualdades sociales en salud en la población anciana, y se presenta como
ejemplo algunos datos empíricos relativos a la ciudad de Barcelona.
(1415)
Las desigualdades
sociales en salud en los
ancianos
La salud en la gente mayor
Las personas
está influida por las circunstancias sociales prede clases sociales más
sentes durante los primeros
años de vida, la adolescenprivilegiadas tienen una
cia, la edad adulta y la ancianidad. El estado de samejor salud percibida y
lud en la gente mayor dependerá de las situaciones
una menor mortalidad
sociales de riesgo o beneficiosas en cada una de estas
que las personas de
etapas. Por tanto, las personas que nacen en situacioclases sociales más
nes sociales más adversas
tendrán más probabilidadesfavorecidas.
des de tener una peor salud
a lo largo de su vida9.
Es importante tener en
cuenta algunos factores
que influyen en las desigualdades en salud en la gente mayor.
En primer lugar, la movilidad social o posibilidad de cambiar de
clase social a lo largo de la vida. En segundo lugar, la mortalidad
selectiva: se ha atribuido unas menores desigualdades en salud
en la gente mayor debido a este hecho, interpretándose que las
personas de clases menos privilegiadas que sobreviven más años
son probablemente las que tienen una mejor salud. Estos dos aspectos podrían hacer variar el patrón de las desigualdades en salud en la gente mayor respecto al de la población joven o adulta10. Diversos estudios han descrito que las desigualdades son
menores en los ancianos11,12.
La medida más utilizada para determinar la clase social es la
ocupación. A la gente mayor habitualmente se le ha atribuido la
clase social correspondiente a su última ocupación, la cual puede
no reflejar las distintas ocupaciones que haya tenido a lo largo de
su vida. Otras opciones serían utilizar la ocupación que tuvieron
durante más tiempo, o tener en cuenta las diversas ocupaciones
que han desempeñado. Debemos considerar que la mayoría de
las personas mayores ya no trabajan y, por tanto, viven de su pensión de jubilación, hecho que puede influir en las desigualdades
en salud. Arber y Ginn13 defienden que se debe tener en cuenta
la última ocupación, porque es un fuerte determinante de las
condiciones de vida durante la jubilación. Estos autores firman,
además, que hay que tener en cuenta también las condiciones de
privación material, como el nivel de ingresos o el hecho de tener
un hogar u otros bienes propios. Debemos señalar que, en nuestro medio, una parte importante de la población anciana, y sobre
todo las mujeres, viven en situación de pobreza14.
“
”
Un ejemplo: el caso de Barcelona
A continuación, se presentan las desigualdades en mortalidad y
en salud en la población anciana de la ciudad de Barcelona.
La mortalidad
La esperanza de vida al nacer en la ciudad de Barcelona en el
año 2000 era de 75,9 años en los varones y de 83,3 en las mujeJANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474
25
OPINIÓN
EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
res. El hecho de que las mujeres tengan una esperanza de vida
más larga que los varones ya se ha descrito en la mayoría de los
países desarrollados15. Consecuentemente, las tasas de mortalidad en la población de más de 65 años eran más elevadas en los
varones.
Las primeras causas de defunción en los varones mayores de
65 años eran: la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular, el cáncer de pulmón y el de colon. Y en las
mujeres eran: la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad isquémica del corazón, el cáncer de mama y el de colon. En ambos sexos, tanto la enfermedad isquémica del corazón como la
enfermedad cerebrovascular han disminuido durante la última
década16.
Para estudiar las desigualdades sociales en mortalidad según
el nivel socioeconómico, es necesario tener alguna medida de dicho nivel cuando se certifican las defunciones. Una singularidad
única en el Estado español la constituye el registro de mortalidad de Barcelona, el cual está conectado con el Padrón de habitantes de la ciudad; ello permite que se disponga del nivel de estudios para cada fallecido. En la tabla I se presentan las tasas de
mortalidad correspondientes al año 2000 en la población mayor
de 65 años según edad, sexo y nivel de estudios. En general, se
evidencian unas tasas más elevadas en la población con un menor nivel de estudios en la mortalidad por todas las causas y en
las enfermedades cerebrovasculares, hechos que ya han sido
descritos anteriormente12. El cáncer de mama presenta unas
mayores tasas de mortalidad entre las mujeres con un mayor nivel de estudios, hecho que también se ha evidenciado en otros
estudios, lo cual ha sido relacionado a una diferente distribución
de los factores reproductivos (paridad, edad del primer embarazo y edad de la menarquia) según el nivel de estudios17,18.
La salud, la salud mental y las discapacidades
La Encuesta de Salud de Barcelona del año 2000 (ESB-2000) es
la cuarta encuesta de salud impulsada por la Agència de Salut
Pública de Barcelona; las anteriores fueron realizadas en los
años 1983, 1986 y 199219. En el año 1994 también se obtuvo información de Barcelona a partir de los datos de la Encuesta de
Salud de Catalunya20.
El universo estadístico de la ESB-2000 era la totalidad de la
población residente y empadronada en la ciudad de Barcelona
no institucionalizada, sin ningún tipo de restricción en función
de la edad. Se realizó un muestreo estratificado por distrito de
residencia, siendo la unidad muestral los sujetos individuales y el
número de entrevistas realizadas de 10.000 para el conjunto de
la ciudad. Debe señalarse que la clase social se ha obtenido a
partir de la última ocupación de la persona entrevistada, o si ésta
no había trabajado nunca, a partir de la ocupación de su pareja.
Las ocupaciones se han agrupado en clases sociales según la propuesta de la Sociedad Española de Epidemiología21. Una limitación de la ESB-2000 es el hecho de que no disponga del nivel de
ingresos de la población y, por tanto, no permite analizar las situaciones de pobreza.
De las 2.141 personas de 65 o más años entrevistadas en la
ESB-2000, un 61,4% era mujeres y un 38,6 %, varones, aproximadamente la mitad en edades entre 65 y 74 años; el porcentaje
de mujeres de mayor edad (un 11,8% eran mayores de 85 años)
fue superior al de los varones (un 8,5%).
TABLA I. Principales causas de mortalidad en varones y mujeres según la edad y el nivel de estudios. Tasas por 100.000 habitantes. Población de 65 años o
más (Barcelona, 2000)
Varones
Todas
las causas
Enfermedad
cerebrovascular
65-74 años
Sin estudios
Primarios incompletos
Primarios completos
Secundarios
Universitarios
2.594,9
2.595,0
2.628,2
2.115,3
2.363,0
173,6
182,7
150,8
174,3
137,8
≥ 75 años
Sin estudios
Primarios incompletos
Primarios completos
Secundarios
Universitarios
9.751,3
10.139,7
9.439,1
8.895,0
8.890,2
1.063,0
942,7
720,9
1.109,2
1.123,4
Mujeres
Enfermedad
isquémica coronaria
Cáncer de
pulmón
Cáncer
de Colon
278,7
339,3
398,5
302,2
243,7
379,2
313,2
215,4
267,3
392,1
77,7
100,7
129,2
69,7
84,8
1.063,0
1.026,5
1.216,5
1.087,9
1.239,6
659,1
593,6
428,0
511,9
348,6
219,7
321,2
473,1
192,0
445,5
Cáncer
de mama
Cáncer
de colon
Todas
las causas
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedad
isquémica coronaria
65-74 años
Sin estudios
Primarios incompletos
Primarios completos
Secundarios
Universitarios
976,8
1.003,7
1.125,7
858,5
1.096,6
73,6
67,6
29,4
74,0
35,4
83,7
94,1
68,5
88,8
106,1
65,96
65,14
117,46
74,01
88,43
≥ 75 años
Sin estudios
Primarios incompletos
Primarios completos
Secundarios
Universitarios
6.935,2
6.713,2
6.555,1
5.599,4
6.889,0
892,6
860,0
948,8
865,4
821,8
670,6
746,6
500,3
559,9
846,0
120,4
168,8
155,2
127,3
241,7
32,98
45,84
88,10
59,21
70,75
179,5
191,5
86,2
101,8
96,7
Fuente: Registro de mortalidad de Barcelona. Agència de Salut Pública de Barcelona.
26
JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474
(1416)
OPINIÓN
EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
A continuación se presentan las desigualdades en la salud percibida, los trastornos crónicos, la salud mental y las discapacidades para la población de 65 años o más.
La salud percibida y los trastornos crónicos
Como un indicador de calidad de vida de las personas, la salud
se puede valorar a través del juicio subjetivo del individuo. La
autovaloración del estado de salud combina la experiencia subjetiva de enfermedades agudas o crónicas y también de sensaciones, como sentirse agotado. Para poder valorar la salud percibida, la mayoría de las encuestas de salud utilizan una sola pregunta simple: “¿cómo diría usted que es su estado de salud en
general?”, con las opciones de respuesta: muy buena, buena, regular, mala, muy mala. Esta pregunta tiene un gran validez y ha
estado relacionada con la mortalidad22.
Un 54,4% de los varones y un 40,9% de las mujeres de 65 o
más años de edad encuestados en la ESB-2000 declaraban que
su estado de salud era muy bueno o bueno; en ambos sexos, dichos porcentajes disminuían con la edad (tabla II). Las personas
de las clases sociales más desfavorecidas presentaban un peor
estado de salud percibido; así, tanto en varones como en mujeres, las clases sociales I-II presentaban unos porcentajes de salud
muy buena o buena (74,3% en varones y 67,5% en mujeres) superiores a los de las clases sociales IV-V (57,3% en varones y
33,7% en mujeres).
La presencia de trastornos crónicos se considera un indicador
objetivo de salud, tanto si se trata de diagnósticos que son el resultado de evaluaciones clínicas como en el caso de relatos subjetivos de estas enfermedades. En la ESB-2000 se preguntó a los
TABLA II. Distribución del estado de salud percibido, trastornos
crónicos y salud mental en hombres y mujeres según la edad y la
clase social. Población de 65 años o más (Barcelona, 2000)
Estado de salud percibido (%)
Muy bueno Regular
Malo/
/bueno
muy malo
Presencia de Salud
trastornos
mental
crónicos (%)
(%)
Más de
Riesgo
cuatro
de mala
salud
Varones
(n = 827)
Edad
65-74
75-84
≥ 85
59,9
43,8
45,8
31,1
46,1
33,3
9
10
20,8
35,7
55,9
65,2
8,2
14,6
12,2
Clase Social*
I-II
III
IV-V
74,3
60,9
57,3
17,2
31,1
31,6
8,6
7,9
11
33,2
36,8
43,2
4,5
5,1
10
Mujeres
(n = 1314)
Edad
65-74
75-84
≥ 85
45,1
35,9
32,7
39,8
43,1
48
15,1
21
19,4
58,2
61,7
72
19,3
23,8
29,9
Clase Social*
I-II
III
IV-V
67,5
53,6
33,7
23,1
35,8
44,3
9,4
10,6
22,1
49,3
51,9
64,5
17,6
14,8
23,9
*Las prevalencias según la clase social están estandarizadas por edad.
Fuente: ESB-2000. Agencia de Salut Pública de Barcelona.
28
JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474
encuestados sobre la presencia de 22 posibles trastornos crónicos.
El trastorno crónico más frecuente, tanto en varones como en
mujeres, y en la mayoría de los grupos de edad era la artrosis.
En los varones destacaban los problemas de presión arterial, de
próstata y de visión y audición en los de mayor edad. En las mujeres destacaba el dolor cervical, la mala circulación, el dolor de
espalda y los trastornos de visión. Nuevamente, las mujeres presentaban unas prevalencias más elevadas de la mayoría de los
trastornos crónicos, destacando sobre todo los problemas osteoarticulares, los nerviosos o depresivos y los circulatorios.
Un 54,5% de la población de 65 o más años de edad presentaba 4 o más trastornos crónicos (44,1% en los varones y 61,1%
en las mujeres). En la tabla II se refleja cómo, tanto en varones
como en mujeres, el número de trastornos crónicos aumentaba
con la edad. En ambos sexos, el número de trastornos crónicos
aumentaba también en las clases sociales IV-V (un 43,2% de los
varones y un 64,5% de las mujeres presentaban 4 o más trastornos) respecto a las clases sociales I-II (un 33,2% de los varones y
un 49,3% de las mujeres presentaban 4 o más trastornos).
Por tanto, y de acuerdo con otros estudios, el estado de salud
percibido y la presencia de trastornos crónicos es peor en las
mujeres3, en las personas de mayor edad y en las clases sociales
más desfavorecidas13,23-25.
La salud mental
Para poder valorar el estado de salud mental, en la ESB-2000 se
utilizó el cuestionario de salud mental General Health Questionnaire versión 12 (GHQ-12)26. El GHQ-12 es un instrumento
utilizado para examinar la distribución de la sintomatología neurótica en la población general y también para estimar la prevalencia de personas que presentan trastornos mentales en una determinada población.
En la ESB-2000 se detectó que un 17,3% de la población de
65 o más años presentaban un riesgo de tener una mala salud
mental. También en el caso de la salud mental, las mujeres presentaban un riesgo mayor que los varones (un 10,3% de los varones y un 21,8% de las mujeres) de presentar dichos trastornos.
Como se indica en la tabla II, tanto en varones como en mujeres, el porcentaje de personas con riesgo de sufrir una mala salud mental aumentaba con la edad. En ambos sexos, el porcentaje de personas con riesgo de presentar mala salud mental era
superior en las clases sociales IV-V (10% de los varones y 24%
de las mujeres de estas clases) que en las clases I-II (4,5% de los
varones y 17,6% de las mujeres).
Las desigualdades en salud mental según la edad, el sexo y la
clase social han sido descritas también en la población de toda
Cataluña27, utilizando el mismo instrumento de medición.
Las discapacidades
En las personas de 65 años o más se pretendió conocer la reducción de la autonomía, centrándose en algunas de las denominadas actividades de la vida diaria. Así, en la ESB-2000, se les preguntaba la dificultad que tenían en realizar 16 actividades de la
vida diaria como, por ejemplo, vestirse, ir al baño, ir al mercado,
utilizar el teléfono, etc. Un 35,2% de las personas encuestadas
presentaban estas limitaciones, siendo las prevalencias mucho
más elevadas en las mujeres (42,3%) que en los varones (24%).
(1418)
OPINIÓN
EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
%
%
76,8
80
100
70
60
80
53,2
51,4
50
60
35
40
27,5
30
40
15,3
20
20
10
0
65-74
75-84 85 o más
65-74
75-84 85 o más
Varones
Mujeres
Edad
0
%
65-74
75-84 85 o más
65-74
75-84 85 o más
Varones
Mujeres
Edad
%
80
100
70
60
80
50
37,8
40
30
20
10
0
22,2
9,6
I-II
20,3
24,5
60
40
13,9
20
III
Varones
IV-V
I-II
III
Mujeres
IV-V
0
I-II
Clase social
III
Varones
IV-V
I-II
III
Mujeres
IV-V
Clase social
Figura 1. Prevalencia de tener, como mínimo, una actividad de la vida
diaria que implicaba tener bastante o mucha dificultad para llevarla a
cabo en varones y mujeres según la edad y la clase social. Población de
65 años o más (Barcelona, 2000).
Figura 2. Discapacidad en varones y mujeres según la edad y la clase
social. Población de 65 años o más (Barcelona, 2000).
En la figura 1 puede observarse, tanto en varones como en
mujeres, que las personas de mayor edad declararon con mayor
frecuencia tener como mínimo una limitación que implicaba tener bastante o mucha dificultad para llevarla a cabo.
También en la figura 1 puede observarse, tanto en varones
como en mujeres, cómo las personas que pertenecían a las clases
sociales IV-V presentaban un porcentaje más alto de tener como
mínimo una actividad de la vida diaria limitada (22,2% en los varones y 37,8% en las mujeres) que las pertenecientes a las clases
I-II (9,6% en los varones y 20,3% en las mujeres).
Para poder realizar una valoración de las dependencias de las
personas encuestadas, y siguiendo los criterios señalados por algunos autores28, se procedió a definir la dependencia a partir de
la reagrupación de las limitaciones de las actividades de la vida
diaria en aquellos individuos que manifestaban necesitar la ayuda de alguien para realizarlas. Así, se definió a un sujeto sin dependencias como aquel que no manifestaba ninguna limitación;
un sujeto con dependencia media aquel que presentaba limitaciones en menos de la mitad de sus actividades y necesitaba ayuda, y un sujeto con dependencias graves aquel que presentaba
más de la mitad de sus actividades con limitaciones y necesitaba
ayuda.
Un 35,4% de la población de 65 años o más presentaba dependencias, siendo también las mujeres las que presentan unas
prevalencias más altas (un 42,9% de las mujeres frente a un
23,4% de los varones). En la figura 2 se puede observar que en
ambos sexos las dependencias graves aumentaban con la edad.
Respecto a la clase social, también puede observarse tanto en
varones como en mujeres que las clases sociales IV-V presentaban un mayor porcentaje de personas dependientes (19,5% en
los varones y 36% en las mujeres) que las clases sociales I-II (7%
en los varones y 19,5% en las mujeres).
Nuevamente se evidencian las desigualdades según el sexo y
la clase social. Otros estudios también han descrito el aumento
de las discapacidades con la edad, en las mujeres28 y en las personas de clase más desfavorecida13.
32
JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474
Conclusiones
Las desigualdades sociales en salud se mantienen en la población anciana, a pesar de que hay aspectos que pueden influir, como la movilidad social o la mortalidad selectiva.
La esperanza de vida al nacer es más corta en los varones que
en la mujeres. En la ciudad de Barcelona existen desigualdades
en mortalidad por nivel de estudios, sobre todo al analizar todas
las causas de defunción y la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares. Ello implica que las personas con menor nivel de
estudios tienen unas tasas más elevadas de mortalidad.
En Barcelona, las mujeres declaran un peor estado de salud,
medido tanto como estado de salud percibido como por el número de trastornos crónicos, la salud mental, las limitaciones de
la vida diaria o las dependencias. Estas desigualdades en salud
según el sexo concuerdan con lo descrito en la bibliografía.
En ambos sexos el estado de salud empeora a medida que aumenta la edad.
Existen desigualdades en salud según la clase social; son las
menos favorecidas las que presentan un peor estado de salud
(1422)
percibido, más trastornos crónicos, más riesgo de tener problemas de salud mental y más dependencias.
El colectivo de mujeres mayores de 75 años de clases sociales
IV-V es el que presenta peores indicadores de salud.
Bibliografía
1. Berkman L, Kawachi I. Social epidemiolgy. New York: Oxford University
Press, 2000.
2. Amick III B, Levine S, Tarlov A, Chapman Walsh D, editors. Society and
Health. New York: Oxford University Press, 1995.
3. Rohlfs I, Borrell C, Fonseca M do C. Género, desigualdades y salud pública:
conocimientos y desconocimientos. Gac Sanit 2000;14(Supl 3):60-71.
4. Miguélez F, García T, Rebollo O, Sánchez C, Romero A. Desigualtat i canvi.
L’estructura social contemporània. Barcelona: Biblioteca Universitària, Edicions Proa, Universitat Autònoma de Barcelona, 1996.
5. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health
Serv 1992;22:429-45.
6. Borrell C, Pasarín MI. The study of social inequalities in health in Spain:
where are we? J Epidem Community Health 1999;53:388-9.
7. Navarro V, Benach J, y la Comisión Científica de Estudios de las Desigualdades Sociales en Salud en España. Las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo y The School of Hygiene
and Public Health, The Johns Hopkins University (EE.UU.), 1996.
8. Benach J, Borrell C, Daponte A. National experiences. Spain. En: Mackenbach J, Bakker M, editors. Reducing inequalities in health. A European perspective. London: Routledge, 2002; p. 262-73.
9. Blane D. The life course, the social gradient and health. En: Marmot M,
Wilkinson G, editors. Social determinants of health. New York: Oxford University Press, 1999; p. 64-80.
10. Dahl E, Birkelund GE. Health inequalities in later life in a social democratic
welfare state. Soc Sci Med 1997;44:871-81.
11. Becket M. Converging health inequalities in later life, an artefact or mortality
selection? J Health Social Behav 2000;41:106-19.
(1423)
12. Borrell C, Regidor E, Arias LA, et al. Inequalities in mortality according to
educational level in two large Southern European cities. Int J Epidemiology
1999;28:58-63.
13. Arber S, Ginn J. Gender and inequalities in health in later life. Soc Sci Med
1993;36:33-46.
14. Fundació Un Sol Mon. La pobresa a Catalunya. Informe 2001. Barcelona:
Caixa d’Estalvis de Catalunya, 2001.
15. Waldron I. Recent trends in sex mortality ratios for adults in developed countries. Soc Sci Med;1993:36:451-62.
16. Institut Municipal de Salut Pública. La salut a Barcelona, 2001 [en prensa].
17. Hakama M, Hakulinen T, Pukkala E, Saxen E, Teppo L. Risk indicators of
breast and cervical cancer on ecologic and individuals levels. Am J Epidemiol
1982;116:990-1001.
18. Kelsey JL, Horn-Ross PL. Breast cancer: magnitude of the problem and descriptive epidemiology. Epidemiologic Rev 1993;15:7-16.
19. Enquesta de Salut de Barcelona, ESB de 1983, 1986 i 1992. Barcelona:
Ajuntament de Barcelona. Institut Municipal de la Salut.
20. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Enquesta de Salut de Catalunya 1994 (ESCA-94). Servei Català de la Salut:
Barcelona, 1996.
21. Grupo SEE y Grupo semFYC. Una propuesta de medida de la clase social.
Atención Primaria 2000;25:350-63.
22. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twentyseven community studies. J Health Soc Behav 1997;38:21-37.
23. Victor CR. Inequalities in health in later life. Age Ageing 1989;18:387-91.
24. Borrell C. Rué M, Pasarín MI, Rohlfs I, Ferrando J, Fernández E. Trends in
social class inequalities in health status, health-related behaviors and health
services utilization in a Southern European urban area (1983-1994). Prev
Med 2000;31:691-701.
25. Rosenberg MW, Wilson K. Gender, poverty and location: how much differences do they make in the geography of health inequalities? Soc Sci Med
2000;51:275-87.
26. Goldberg DP, Williams P. A User’s guide to the General Health Questionnaire. Windsor: NFER-Nelson, 1988.
27. Rajmil L, Roset M, Segura A. Salut mental a Catalunya. Bellvitge: Institut
Universitari de Salut Pública, 1996.
28. Rodríguez-Cabrero G. La protección social de la dependencia. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (INSERSO), 1999.
JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474
33