Solicitud de autorización de residencia temporal y trabajo (Ex01)

R/N: XXxxx/XXxxx
Sello de registro de entrada
Solicitud de autorización de residencia y trabajo
(Procedimiento regulado en la Ley Orgánica 4/2000 y en el RD 2393/2004)
1. Datos personales del/de la extranjero/a para el/la que se solicita la autorización
1.
Primer Apellido
2.
Segundo Apellido
3.
Nombre
4.
Sexo
6.
Número de Pasaporte y NIE
7.
Fecha de
nacimiento
8.
País de nacimiento (Localidad y país)
9.
País de nacionalidad
10. Nombre del padre
11.
Nombre de la madre
12. Dirección en España
13. Municipio
H
D
5. Estado Civil
(DD/MM/AAAA)
14. Código Postal
15.
16. Teléfono
17. Correo electrónico
Provincia
18. Trabajo anterior en España
2. Datos relativos a la autorización que se solicita
Cuenta ajena inicial
Cuenta propia inicial
Modificación c. ajena/c. propia
2.1 Supuestos específicos alegados (art. 40 L.O. 4/2000 en los cuales no se tendrán en cuenta la situación
nacional de empleo):
Cobertura de puestos de confianza
Titular de una autorización previa de trabajo que pretenda su renovación
Trabajador/a necesario/a para el montaje o para renovación de una instalación o equipos productivos
Haber gozado de la condición de refugiado/a durante el año siguiente a su cese
Haber sido reconocido/a como apátrida durante el año siguiente de haber perdido tal condición
Cónyuge o hijo/a de extranjero/a residente en España con autorización renovada, hijo/a de español/a nacionalizado/a
o comunitario/a con un año de residencia
Tener a su cargo ascendentes o descendentes de nacionalidad española
Haber nacido y ser residente en España
Hijo/a o nieto/a de español de origen
Menor extranjero/a en edad laboral con autorización de residencia tutelada
Titular de autorización de residencia por circunstancias excepcionales
Haber sido titular de autorizaciones de trabajo de temporada durante 4 años naturales
2.2 Situación de la que procede (Título IX Reglamento aprobado por RD 2393/2004):
Titular de autorización de estancia por estudios durante al menos 3 años (art. 95)
Titular de autorización de residencia (art. 96)
Titular de autorización de residencia por circunstancias excepcionales (art. 98)
Titular de autorización de residencia y trabajo previa (art. 97 i 99)
Ser residente de larga duración.
.........................................................................
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1
Otras .
.........................................................................
3. Datos de identificación del/de la empresario/a o empleador/a
19. Nombre/razón social de la empresa
20. CIF o NIF
21. Actividad de la empresa o trabajo por cuenta propia1
22. Ocupación o puesto de trabajo ofertado 2
23. Dirección
24. Código Postal
25. Municipio
26. Provincia
4. Datos del/de la representante legal del/de la solicitante
27. Sr./Sra
28. DNI/NIE
29. Título en base al cual se ostenta la representación empresarial
30. Firma
5. Domicilio a efectos de notificación
30. Dirección
31. Municipio
33. Código Postal
34. Provincia
35. Teléfono
36. Correo electrónico
Firma del/de la solicitante
…
….,
… de
Interesado/a
Empleador/a
1
2
Por ejemplo: Agricultura, hostelería, comercio, construcción, servicio doméstico, etc.
Por ejemplo: Peón agrícola, electricista, cocinero, trabajador/a del hogar, etc.
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2
……………… de
….
ESPACIOS A RELLENAR POR EL SERVEI D’OCUPACIÓ DE CATALUNYA
RESOLUCIÓN ADOPTADA
FECHA RESOLUCIÓN
RESIDENCIA
RESOLUCIÓN ADOPTADA
_______/________/_______
AUTORIDAD
FECHA RESOLUCIÓN
TRABAJO
_______/________/_______
AUTORIDAD
Concesión
Concesión
Denegación
RESOLUCIÓN
Desistimiento
Denegación
RESOLUCIÓN
Desistimiento
Inadmisión
Inadmisión
FECHA DE INICIO
_______/________/________
FECHA DE INICIO
_______/________/________
FECHA DE CADUCIDAD
_______/________/________
FECHA DE CADUCIDAD
_______/________/________
SI
NO
Autorizo la comprobación de mis datos de identidad y domicilio a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad y Residencia (En caso de no consentir, deberá aportar fotocopia compulsada de la
documentación requerible)
Con la presentación de la solicitud autorizo la comprobación de mis datos sobre la posible existencia de deudas de carácter tributario y/o de
Seguridad Social (en caso de procedimientos en los que la comprobación de datos haya de realizarse respecto a una persona distinta al
sujeto legitimado para su inicio: firma i NIF/NIE de la misma).
__________________________
Firma
__________________________________
_____________________
Nombre y Apellidos
NIF/NIE
A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y en su
reglamento de desarrollo, aprobado por el Real decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, se informa a la persona interesada que los datos
personales consignados en este documento para resolver su petición se incorporarán a un fichero cuyos destinatarios serán los órganos de la
Administración General del Estado con competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección General de Inmigración, la
Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, y el Servei d’Ocupació de
Catalunyna. La persona interesada podrá ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de estos datos personales, en
los términos previstos en la legislación vigente, ante los organismos mencionados.
Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión. Estarán disponibles, además de en las
Unidades encargadas de su gestión, en las páginas de información de Internet de los Ministerios de Presidencia, Trabajo e
Inmigración, e Interior (www.map.es, extranjeros.mtin.es, www.mtin.es, www,mir.es) y a través de las páginas de información
de Internet del Servei d’Ocupació de Catalunya (www.oficinatreball.gencat.cat ).
Las personas extranjeras gozan en España de los derechos y libertades reconocidos en el Título I de la Constitución
Española en los términos establecidos en los Tratados Internacionales, en la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre
derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, reformada por las Leyes Orgánicas 8/2000,
11/2003 y 14/2003, y en las Leyes que regulen el ejercicio de cada uno de ellos.
Las normas relativas a los derechos fundamentales de los extranjeros se interpretan de conformidad con la Declaración
Universal de Derechos Humanos y con los Tratados y Acuerdos Internacionales sobre las mismas materias vigentes en
España, sin que pueda alegarse la profesión de creencias religiosas o convicciones ideológicas o culturales de signo diverso
para justificar la realización de actos o conductas contrarios a las mismas, encontrándose vinculados los extranjeros que se
hallen en España por la normativa vigente, de idéntica manera que los ciudadanos españoles, normativa que incluye, entre
otros hechos constitutivos de delito y castigados con la correspondiente pena a determinar por la Autoridad judicial, la
mutilación genital femenina.
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