Hemorragia de vías digestivas altas

Hemorragia de vías digestivas altas
Alberto Rodríguez Varón*
La hemorragia digestiva alta (HVDA) es un problema común cuya gravedad varia desde
cuadros agudos que ponen en peligro la vida del paciente hasta la pérdida crónica de escasa
cantidad de sangre que cursa con cuadros de anemia crónica. Aproximadamente el 80% de
los casos tienen un curso benigno y no requieren una intervención terapéutica específica, el
restante 20% se presenta con cuadros severos y es en este subgrupo en los que encontramos
una alta tasa de mortalidad.
Un paciente con HVDA siempre debe considerarse como críticamente enfermo y sólo
cuando se complete la evaluación clínica y paraclínica básica y se determine la actividad
del sangrado, la comorbilidad y el riesgo de resangrado se podrá definir la urgencia y el
manejo más adecuado.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hemorragia
digestiva la mortalidad ha permanecido estable en los últimos años y oscila entre 8-10% lo
que se explica por una mayor proporción de pacientes con HVDA ancianos y con
comorbilidad en los que la mortalidad asociada a esta entidad es muy alta.
ETIOLOGÍA
En la mayoría de las series la úlcera péptica es la causa más frecuente de HVDA, en la tabla
1 se enumeran las causas más frecuentes de HVDA en el Hospital San Ignacio comparado
con la estadística promedio de diferentes hospitales Norteamericanos.
Tabla 1
Hospital Universitario
San Ignacio
Úlcera péptica 57%
Gastritis erosiva 8%
Síndrome de Mallory Weiss 9%
Várices esofágicas 7%
Cáncer gástrico 6%
Otros 2%
Sin determinar origen 11%
Hospitales Generales de
Estados Unidos de América
Úlcera péptica 50%
Gastritis erosiva 20%
Síndrome de Mallory Weiss 10%
Várices esofágicas 10%
Otras 10%
EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA DEL PACIENTE CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La infusión de 50-100 ml de sangre en el tracto gastrointestinal superior produce melenas
mientras que sangrados mayores de 1.000 ml. usualmente se manifiestan con hematoquezia,
esta forma de presentación puede encontrarse hasta en el 10% de los pacientes y casi
siempre va acompañada de hipotensión y taquicardia que confirman el compromiso
hemodinámico y la magnitud del sangrado.
Aunque se recomienda la determinación de la cifra de hemoglobina en todo paciente con
HVDA ésta puede ser normal o sólo ligeramente disminuida en las fases iniciales del
sangrado, la hemoglobina real sólo podrá estimarse una vez se redistribuye la volemia
extracelular hacia el espacio intravascular lo que puede tomar 48-72 horas, por lo que no se
debe subestimar la severidad del sangrado por la cifra inicial normal de hemoglobina ni
sobre diagnosticar resangrado por la caída progresiva de la hemoglobina en las primeras
horas en ausencia de compromiso hemodinámico o evidencia de pérdida sanguínea
continua.
¿CUÁL ES EL MOMENTO OPORTUNO PARA LA REALIZACIÓN DE LA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EGD)?
La EGD debe ser realizada con urgencia en los pacientes con sangrado masivo sugerido por
la presencia de hipotensión, taquicardia, hipotensión ortostática, caída rápida de la
hemoglobina y necesidad de transfusión y debe ser practicada cuando se controle la
inestabilidad hemodinámica, si el paciente continúa sangrando masivamente sin respuesta a
la reanimación debe realizarse bajo estricto monitoreo y soporte que incluye la intubación
orotraqueal, indicada cuando hay deterioro importante del estado de conciencia o necesidad
de sedación profunda y protección de la vía aérea. Los pacientes con severa inestabilidad
hemodinámica tienen un riesgo de resangrado mayor (aunque se logre una estabilidad
temporal) por lo que retardar la EGD disminuye la posibilidad de realizar terapia
endoscópica que modifique ese riesgo de resangrado.
En pacientes estables y sin compromiso hemodinámico la posibilidad de necesitar
terapia endoscópica es baja lo que permite diferir el procedimiento, sin embargo, si existe la
disponibilidad la endoscopia temprana (12 horas) constituye una estrategia costobenéfica
que permite la evaluación objetiva del paciente con HVDA leve o moderada, con el objeto
de clasificar su riesgo de resangrado y determinar la posibilidad de manejo ambulatorio
evitando hospitalizaciones innecesarias. Estudios norteamericanos demuestran que el
tamizaje endoscópico (aun considerando que el costo de la EGD es mucho mayor que en
nuestro medio) disminuye significativamente los costos del manejo de pacientes con
HVDA y permite el manejo ambulatorio inicial de por lo menos el 46% de los pacientes sin
que esta estrategia conlleve a aumento en la morbilidad ni mortalidad.
¿Lavado gástrico?
El papel del lavado gástrico en la evaluación y manejo inicial del paciente con HVDA es
controversial, no hay evidencia de que el lavado ni el hielo sean útiles para detener el
sangrado pero hay trabajos que demuestran que el lavado gástrico previo a la realización de
la EGD facilita la visualización de lesiones sangrantes y disminuye la necesidad de
revisiones endoscópicas por lo que en casos de sangrado severo que amerite EGD de
urgencia si las condiciones del paciente lo permiten se debe intentar realizar un lavado
gástrico durante la fase de reanimación.
El lavado rutinario en pacientes con sangrados leves o moderados no brinda información
adicional sobre actividad o severidad del sangrado diferente a la que obtenemos con el
examen físico y no facilita las condiciones técnicas de una EGD que será diferida.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO MEDICO
Reanimación
Lograr la estabilidad hemodinámica debe ser el primer y más importante objetivo del
manejo del paciente con HVDA y debe buscarse siempre antes de considerar la realización
de otras intervenciones diagnósticas o terapéuticas, el sitio, tipo de reanimación y
monitoreo será determinado por la severidad del sangrado y la presencia de comorbilidad
asociada.
Papel de la inhibición de la secreción ácida gástrica
In vitro se sabe que el ph ácido altera la estabilidad y facilita la acción proteolítica de la
pepsina sobre el coágulo, sin embargo múltiples trabajos usando antagonistas H2 no
demostraron claro beneficio de la terapia antisecretora como medida para controlar el
sangrado o prevenir resangrado. Posiblemente en muchos de estos trabajos el nivel de
aumento del ph no fue suficiente para alcanzar el objetivo, porque estudios controlados
recientes usando inhibidores de la bomba de protones en infusión endovenosa hasta
alcanzar un ph mayor a 6 muestran una disminución en la probabilidad de resangrado
aunque no es claro el beneficio en relación a la mortalidad.
TRASFUSIÓN SANGUÍNEA
No hay una cifra límite para indicar el inicio de una transfusión y la decisión se debe basar
en consideraciones como la presencia de inestabilidad hemodinámica persistente que
sugiere que el volumen intravascular aun está disminuido y que la reposición causará una
caída mayor de la hemoglobina, la posibilidad de resangrado, la cifra de hemoglobina a la
que podría llegar el paciente en caso de presentar resangrado y por último la comorbilidad
asociada que hace que el paciente tolere mal la anemia.
Usualmente pacientes con hemoglobina < 8 cumplen alguno de los anteriores criterios y
por lo tanto son candidatos a transfusión sanguínea.
TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS
El 80-90% de los sangrados secundarios a síndrome de Mallory Weiss cesa
espontáneamente, el riesgo de resangrado oscila entre 0-5%. Los pacientes estables y sin
sangrado activo en el momento de la EGD pueden recibir manejo ambulatorio. En casos de
sangrado activo tanto la electrocoagulación como la escleroterapia con adrenalina han
demostrado ser efectivos en el control del sangrado y en la disminución del riesgo de
resangrado por lo que en muy raras ocasiones se indica el manejo quirúrgico.
El diagnóstico de sangrado por várices esofágicas siempre debe considerarse en
cualquier paciente con HVDA especialmente cuando ésta es severa, y usualmente con una
buena evaluación clínica y paraclínica encontramos hallazgos que sugieren la presencia de
enfermedad hepática crónica lo que permite prever la presencia de esta etiología, planear la
terapia endoscópica más adecuada y evitar manipulaciones peligrosas como el lavado
gástrico. La ligadura se ha convertido en la terapia de elección para control inicial del
sangrado y para prevención de resangrado sin embargo, en casos de sangrado masivo puede
ser técnicamente difícil siendo la escleroterapia la alternativa terapéutica más adecuada.
Aunque hay estudios que muestran mayor beneficio de la ligadura en lograr la hemostasis
en las primeras 72 horas, otros trabajos que incluyen pacientes con sangrado activo
muestran que no hay diferencia en la eficacia cuando se compara con la escleroterapia.
El tratamiento agudo con ocreótido (50 mcg en bolo y 50 mcg/h en infusión por 2-5
días) combinado con el tratamiento endoscópico ha demostrado ser superior a la terapia
individual.
Los TIPS constituyen una alternativa en casos de pacientes con sangrado persistente o
várices fúndicas sin embargo, pueden favorecer el desarrollo de encefalopatía hepática y no
hay claras diferencias en cuanto a mortalidad cuando se comparan con la terapia
endoscópica.
En pacientes con úlcera péptica sangrante la EGD aporta información pronóstica muy
importante especialmente sobre el riesgo de resangrado que es finalmente el aspecto que
definirá la necesidad de terapia endoscópica, más del 30% de los pacientes con sangrado
activo o vaso visible llegan a requerir cirugía por resangrado cuando no se realiza manejo
endoscópico por lo que en estos casos es claro el beneficio de la terapia endoscópica con
cualquiera de las técnicas disponibles.
En pacientes con coágulos adheridos la conducta es controversial, el lavado vigoroso
permite visualizar la base de la úlcera en un 40% de los casos y el manejo del estigma de
base debe hacerse de acuerdo al hallazgo, cuando el coágulo es resistente al lavado la
posibilidad de resangrado es baja y no se requiere manejo endoscópico. En la tabla 2 se
muestran el riesgo de resangrado y el pronóstico de los estigmas endoscópicos de sangrado.
Tabla 2
Hallazgo endoscópico
Sangrado activo
Vaso visible
Coágulo adherido
Mancha plana
Base limpia
Riesgo de resangrado
Mortalidad
55% - 90%
43% - 50%
22% - 30%
7% - 10%
3% - 5%
11%
11%
7%
3%
2%
Los pacientes con úlceras de base limpia tienen una tasa de resangrado que se aproxima
a cero y pueden recibir manejo ambulatorio.
Además de los estigmas de sangrado existen múltiples análisis multivariables que
muestran que variables clínicas como shock, presencia de hematemesis, edad avanzada y
comorbilidad son predictores independientes de mayor riesgo de resangrado.
Es importante recordar que existe amplia variabilidad interobservador para identificar y
clasificar los estigmas de sangrado por lo que es necesario incorporar a los criterios
endoscópicos los criterios clínicos para definir el verdadero riesgo de resangrado. En
general nosotros usamos los estigmas de sangrado para definir la intervención endoscópica
pero para la decisión de manejo ambulatorio u hospitalario o UCI usamos los criterios
clínicos.
¿Cuál es el mejor método de tratamiento endoscópico?
Los estudios muestran que las diferentes alternativas son comparables en eficacia siempre
que se tenga experiencia, algunos trabajos muestran que la combinación de terapias
especialmente escleroterapia con métodos térmicos es ligeramente más efectiva que la
monoterapia.
MANEJO DEL RESANGRADO
Los factores que se ha encontrado que predicen el resangrado después de la terapia
endoscópica inicial son la presencia de comorbilidad, shock al ingreso, tamaño de la úlcera
(mayor de 2 cm) y localización de la úlcera (mayor en úlcera posterior del bulbo).
Pacientes con resangrado después de la terapia endoscópica inicial se pueden beneficiar
de una segunda intervención, que logra una hemostasis definitiva hasta en el 50% de los
casos, en los pacientes con úlcera posteroinferior del bulbo cuya apariencia endoscópica
sugiera compromiso de vaso arterial y pacientes que continúen con sangrado activo o
presenten un resangrado inmediato (menos de 3 horas) después del tratamiento endoscópico
inicial usualmente no responden a una segunda intervención endoscópica y la cirugía
temprana siempre debe considerarse.
*
Jefe Unidad de Gastroenterología, Pontificia Universidad Javeriana Hospital
Universitario San Ignacio.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bornman P.C., Theodorou N., Shuttleworth R.D., et al. Importance of hypovolaemic
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