Self-Administration-of

Diócesis de Metuchen
Auto-Medicación
Permiso para que un niño/joven cargue y/o utilice medicación de emergencia para una condición
potencialmente mortal.
Nombre del Niño/Joven: ________________________________________ F/N: ________________
Parroquia: ______________________________________ Ciudad/Pueblo: _____________________
PROVEEDOR DE CUIDADO MEDICOS
Diagnóstico: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nombre del Medicamento: _______________________________________________________________
Dosis/Instrucciones para su Administración: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Posibles Efectos Secundarios: ____________________________________________________________
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Certifico que el niño nombrado arriba sufre alergias que son potencialmente mortales, según detalladas,
por lo cual se le permite auto-administrarse el medicamento indicado. El niño ha sido instruido en las
técnicas de administración adecuadas y me ha demostrado capacidad en esta técnica.
Nombre del Proveedor de Cuidado de Salud (molde): _______________________________________
Firma del Proveedor de Cuidado de Salud: _______________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Número telefónico: __________________________________ Fecha: _________________________
PADRE/TUTOR
Autorizo a mi hijo para auto-medicarse los medicamentos antes detallados durante horas de educación
religiosa, si fuera necesario. Reconozco que la Parroquia _______________________________ NO
CUENTA con enfermera o personal adiestrado en sus predios en horas de educación religiosa. En
caso de que mi hijo tuviera que auto-medicarse, epinefrina (EpiPen), entiendo que el 911 será llamado
y mi hijo será transportado al hospital local. Es mi obligación proveer al Ministerio de Jóvenes de la
Parroquia los números telefónicos donde puedo ser localizado en cualquier momento y es mi
responsabilidad cuidar de con mi hijo, una vez que el escuadrón de emergencia abandone el Programa
Parroquial.
Entiendo además que la Diócesis de Metuchen, la Parroquia ________________________________
y/o cualquier agente o representante no será responsable como resultado de cualquier daño que surja
de la auto-medicación de mi hijo con los medicamentos antes detallados. Indemnizaré y relevaré a la
Diócesis de Metuchen, la Parroquia ________________________________ y/o cualquier agente o
representante de todo reclamo resultante de la auto-medicación de mi hijo con los medicamentos antes
detallados.
Firma del Padre/Tutor: _______________________________________ Fecha: _____________________
Número Telefónico: ____________________________ Número Celular: __________________________
VÁLIDO POR UN (1) AÑO.