InicioTARAE

El inicio de terapia antiretroviral de forma más temprana permite alcanzar recuentos
mayores de CD4.
Grass L, Kesselring A, Griffin JT, et al. CD4 cell counts of 800 cells /mm3 or Greater After 7 years of Highly
Active Antiretroviral Therapy Are Feasible in most patients Starting with 350 cells /mm3 or Greater . JAIDS
2007; 45: 183-192.
Pregunta clínica: Es posible que una persona con infección por retrovirus humano recupere su conteo
normal de células CD4 con tratamiento antiretroviral?
METODOS:
Diseño: Estudio de Cohorte observaciónal prospectivo que evaluó los cambios en los conteos de células
CD4 en pacientes naive sometidos a terapia antiretroviral altamente efectiva (TARAE) en un seguimiento a 7
años, con la medición de tres desenlaces: 1. tiempo en el que se alcanzaron niveles de CD4 mayores a 800
células por mm3 en 5299 pacientes a los cuales se les inicio TARAE, 2. Cambio en el conteo de CD4 de 566
individuos sometidos a terapia antiretroviral que no interrumpieron la terapia durante este periodo de
tiempo, 3. cual es la meseta alcanzada en el conteo de CD4 tras 5 años de terapia antiretroviral en 366
individuos con supresión virológica completa.
Participantes: los pacientes de la cohorte de los países bajos, AIDS Therapy Evaluation Project Netherlands
(ATHENA), fueron incluidos en este protocolo, todos mayores de 16 años y que se iniciaran con TARAE ,
definida esta ultima como la combinación de 3 o mas drogas de por lo menos dos grupos distintos de
medicamentos antiretrovirales. Desde julio 1 de 1996 a Diciembre 31 de 2004. Se realizaron mediciones de
CD4 a la semana 24, 48 y 72 y posteriormente cada 24 semanas hasta completar 360 semanas de
seguimiento. Se realizo un modelamiento para evaluar el incremento de células CD4 a 7 años de
seguimiento y la asociación de predictores de mejor respuesta inmunológica dentro de los que se
consideraron : región de origen , carga viral , conteo de CD8 .Para estudiar la viremia se creo una notación
de 0 a 100% siendo 0% aquel paciente que nunca presento una carga viral menor a 500 copias en los
primeros 6 meses de terapia y siendo 100% aquel que se mantuvo todo el tiempo indetectable. Se utilizaron
además diferentes intervalos de carga viral (500 – 1000, 1000-10000, y > a 10.000 copias) para intentar
relacionar con los niveles de CD4 en momentos de alta o baja viremia.
Desenlace: Evaluar La capacidad de los pacientes que reciben terapia antiretroviral altamente efectiva por
periodos largos de tiempo para mejorar los conteos de CD4 con un punto de corte a 7 años. Así como
describir los posibles determinantes del periodo de meseta para el incremento de CD4 durante el periodo
comprendido entre 5 a 7 años de seguimiento.
Análisis estadístico:
Se utilizo un modelo de Cox y curvas de kaplan - meier para determinar en que momento en el tiempo se
logra un conteo de CD4 > a 800 células /mm3, para el análisis longitudinal se utilizo un modelo de efectos
mixtos, se dividió el tiempo de seguimiento total de 7 años en 4 intervalos tras el inicio de la terapia
antiretroviral: de 0 a 6 meses, 6 meses a 3 años, 3 a 5 años y 5 a 7 años. Los resultados de los conteos de
CD4 a su vez fueron estratificados en grupos: < 50. 50 a 200, 200-350, 350 – 500 y > 500. Para evaluar el
último periodo de tiempo comprendido se utilizo una regresión logística para determinar la posibilidad de
estabilización en el incremento de CD4 (plateau).
Resultados:
Predictores a favor de alcanzar CD4 > 800 células / mm3 en pacientes que reciben terapia antiretroviral en el
análisis multivariado.
Sexo femenino
CD4 350-500 al inicio de tto
CD4 > 500 al inicio de tto
HR *
1.26
2.84
6.79
IC 95%
1.05-1.52
2.45-3.28
5.79-7.95
P
0.01
0.0001
0.0001
*Hazard Ratio: debe interpretarse como la probabilidad que el evento medido ( en este caso alcanzar valores de CD4 > 800 células / mm3 ) no se alcance en un periodo
de tiempo en el seguimiento. < 1 a favor ó, > 1 en contra. (1)
Predictores en contra de alcanzar CD4 > 800 células / mm 3
en el análisis multivariado.
HR *
uso de drogas de abuso IV
0.56
Por cada 10 años de edad
0.92
CD4 < 50 células / mm3
0.26
en pacientes que reciben terapia antiretroviral
IC 95%
0.42-0.77
0.87-0.98
0.20-0.34
P
0.0003
0.0001
0.0001
*Hazard Ratio: debe interpretarse como la probabilidad que el evento medido (en este caso alcanzar valores de CD4 > 800 células / mm3 ) no se alcance en un periodo
de tiempo en el seguimiento. < 1 a favor ó, > 1 en contra. (1)
Probabilidad de alcanzar conteos de CD4 > 800 células / mm3 con terapia antiretroviral a 7 años
Conteo de CD4 al momento de inicio del tto
Probabilidad de lograr CD4 > 800 células / mm3 post tto
< 50
50 – 200
200-350
350-500
> 500
Determinantes de disminución del Conteo de CD4 tras 5 años de TARAE
OR
IC 95%
Edad > 50 años
3.01
1.60-5.67
Por lo menos 1 CV > 1000
6.10
2.62-17.51
cop/ml
20%
26%
46%
73%
87%
P
0.03
< 0.05
Conclusión de los autores:
La restauración del conteo de CD4 a valores por encima de 800 células / mm 3 es posible tras 7 años de
recibir tratamiento antiretroviral en la mayoría de los pacientes que inician terapia antiretroviral con conteos
de CD4 > 350 y que mantengan supresión virológica sostenida. En particular los pacientes mayores de 50
años se benefician de inicio de tratamiento temprano.
COMENTARIO
Según las recomendaciones de AIDS-USA panel promulgadas en agosto de 2008 (2) se abre nuevamente la
discusión sobre cuando se debe iniciar la terapia antiretroviral, dado que en este documento se plantea la
posición sobre el inicio de terapia con conteos menores a 350 células / mm 3 con un nivel de evidencia AII
(3).La argumentación sobre el momento adecuado para el inicio de la terapia antiretroviral se basa en
consideraciones de supresión virológica, reconstitución inmunológica , morbimortalidad y en ultimo termino
la mejoría en la expectativa de vida. Con la presencia actualmente de nuevas opciones terapéuticas, mas
seguras y con mayor facilidad posologica, la probabilidad de inicio de terapia temprana que antes tenia en
contra el acumulo de efectos adversos por toxicidad se abre campo nuevamente. Sin embargo en nuestro
medio debe darse una discusión al margen de estos hallazgos y es el aspecto económico relacionado con el
uso cada vez más temprano de la terapia que le impone al sistema cada vez más costos, por lo que en mi
concepto deben realizarse estudios de coste -efectividad que nos respondan estas preguntas.
El articulo aquí analizado nos da algunos elementos que favorecen el uso temprano de la terapia por cuanto
deja ver como un paciente que inicia terapia antiretroviral con un conteo menor de CD4 tiene a su vez una
menor posibilidad de lograr una reconstitución inmune con los riesgos derivados de esto, y parece ser de
particular importancia en el paciente mayor de 50 años que claramente se vería favorecido de una
estrategia de inicio de tratamiento mas temprano. El punto de corte de 800 células / mm 3 fue propuesto por
los autores de este estudio para poder aplicar las conclusiones a la población predominante en el estudio
que correspondía a HSH; y aunque este punto de corte es arbitrario por cuanto los valores normales tiene
un rango de 500 a 1500 células, si permite dar mas fortaleza a las conclusiones derivadas del análisis
estadístico. Se aporta información relevante sobre el fenómeno “plateau” durante el incremento progresivo
de CD4 el cual se presenta en promedio a los 6,5 años en el mejor de los escenarios, y tal vez lo mas
interesante es que es posible alcanzarlo en un momento de la evolución que permita ya entonces
encontrarse en rangos de de CD4 normal para el individuo sin embargo el articulo demuestra que existe
una relación muy critica en virtud de mantener permanentemente y de forma muy estricta la supresión
virológica para poder lograr los mejores desenlaces , y es aquí donde pueden intervenir múltiples factores
ajenos al medico como son por ejemplo todos aquellos elementos determinantes en la adherencia a la
terapia.
En conclusión creo que el presente trabajo nos da elementos que generan optimismo sobre los alcances de
la terapia antiretroviral tal y como puede ser implementada hoy en día, pero creo que es necesario orientar
un escenario de discusión académica para lograr aplicar estos hallazgos importantes en toda la población
potencialmente beneficiaria de la misma.
Dr. Carlos H Gómez
Medicina Interna Infectología.
BIBLIOGRAFIA
1. Spruance S.L, Reid J.E, Grace M, et al. Hazard Ratio in Clinical trials. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy .Aug 2004. Vol 48, N 8: 2787 -2792.
2. Hammer S, Eron Jr J, Reiss P, et al . Antiretroviral Treatment of Adult HIV infection. 2008
Recommendations of the International AIDS Society – USA panel. JAMA 2008; 300 (5): 555-570.
3. Wilkin T, Gulick R. When to Start Antiretroviral Therapy? . Clinical Infectious Diseases 2008; 47 : 1580-6.