tbc y sida ¿cuando iniciamos el tratamiento antiretroviral?

TBC Y SIDA ¿CUANDO INICIAMOS EL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL?
Timing of Initiation of Antiretroviral Drugs
during Tuberculosis Therapy
Salim S. Abdool Karim, M.B., Ch.B., Ph.D., Kogieleum Naidoo, M.B., Ch.B.,
Anneke Grobler, M.Sc., Nesri Padayatchi, M.B., Ch.B., Cheryl Baxter, M.Sc.,
Andrew Gray, M.Sc. (Pharm.), Tanuja Gengiah, M.Clin.Pharm., M.S. (Epi.),
Gonasagrie Nair, M.B., Ch.B., Sheila Bamber, M.B., Ch.B., Aarthi Singh, M.B., Ch.B.,
Munira Khan, M.B., Ch.B., Jacqueline Pienaar, M.Sc., Wafaa El-Sadr, M.D., M.P.H.,
Gerald Friedland, M.D., and Quarraisha Abdool Karim, Ph.D.
Th e new
england journal o f medicine
original article
Resulta controversial el tema acerca de cuál es el momento ideal para iniciar la terapéutica
antirretroviral en los pacientes con co-morbilidad SIDA/TBC.
La elevada mortalidad que ocasionaría el diferir la asociación de ambas terapéuticas justificaría
afrontar la mayor cantidad de efectos colaterales que potencialmente podrían ocurrir,
especialmente el síndrome de reconstitución inmune.
PACIENTES Y METODOS
En un estudio abierto, randomizado, realizado en Sud Africa, se estudiaron 642 pacientes con
tuberculosis activa, confirmada por Baar de esputo y HIV + con contaje celular de CD4+ < 500.
Se los dividió en 3 grupos: El primero inició la terapia antirretroviral 4 semanas después de
iniciar con los tuberculostáticos (Temprano). El segundo inició la terapia antirretroviral 4
semanas después de completar la fase de debacilización tuberculosa (Tardía). El tercer grupo
inició la terapia antirretroviral 4 semanas después de completar el tratamiento de
TBC.(Secuencial).
Todos recibieron tratamiento convencional para TBC., profilaxis con trimetroprima/
sulfametoxazol y régimen de didanosine, lamivudine y efavirenz .
RESULTADOS
El comportamiento de los grupos 1 y 2 fue similar y se los menciona como grupo de terapia
combinada. La mortalidad registrada en este grupo fue de 5,4/100 personas-años ó 25
muertes y en el grupo secuencial de 12,1/100 personas-años, ó 27 muertes. La reducción
relativa fue del 56 % (riesgo en el grupo de terapia combinada, 0,44; 95% intervalo de
confidencia, 0.25 a 0,79; P= 0,003).
Los efectos adversos fueron similares en calidad y cantidad en ambos grupos, salvo el
Sindrome de Reconstitución Inmune que se diagnosticó en el 12,4 % de los pacientes con
terapia integrada y en el 3,8 % de los secuenciales. A pesar de ello, sólo 6 pacientes
requirieron corticoides, sin necesitar cambios en la terapéutica y no se registraron óbitos.
Las principales causas de muerte fueron las mismas para ambas cohortes: Neumonía por
P.jiroveci, Meningitis TBC., Distress Respiratorio.
El promedio del contaje de CD4 fue similar en ambos grupos, no habiendo sido factor
determinante.
COMENTARIOS
Dado la alta frecuencia de pacientes con co-morbilidad SIDA/TBC es este un tema de vital
importancia y nos remarca una vez más el camino ineludible del trabajo en conjunto que
infectólogo y neumonólogo debemos realizar.
Afrontamos diariamente el desafío de los efectos adversos de la medicación de base de ambas
patologías y además, ellos desarrollan frecuentemente otras dolencias no menos importantes,
que a la vez requieren tratamientos agresivos, los cuales sumarán también sus efectos
adversos.
Aún así y si bien la controversia existe, ya casi no se discute que la modalidad de terapia
combinada es la mejor, pero está normatizada en las guías WHO, para aquellos pacientes con
contaje celular <200 CD4+. La propuesta es aplicarlo en todos aquellos que posean <de 500
CD4+.
Hay mucha evidencia en la literatura, como por ejemplo un meta-analisis de estudios que
involucran 6934 pacientes en Madrid y otro de 1003 en Tailandia, que demuestran también
aumento en la sobrevida mediante la instauración simultánea de ambos tratamientos.
Considero también que esta recomendación, que está realizada para pacientes bacilíferos,
debería extrapolarse a aquellos que presenten formas de tuberculosis extrapulmonar que,
como sabemos son muy frecuentes en los pacientes HIV (+).
Finalmente insto a seguir trabajando para lograr que los programas ministeriales de SIDA y
TBC estén articulados, lo cual redundará en beneficios para los pacientes y para nosotros, los
prestadores de salud.
1. Velasco M, Castilla V. Sanz J, et al. Efect of simultaneous use of highly active
antirretroviral therapy on survival of HIV patients with tuberculosis. J. Acquir Immune
Defic Syndr. 2009;50:148-52
2. Manosuthi W., Chottanapand S, Thongyen S. Chaovavanich A, Sungkanuparph S.
Survival rate and risk factors of mortality among HIV/tuberculosis-coinfected patients
with and without antiretroviral therapy. J. Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43-42-6.
3. Treatment of tuberculosis guidelines for national programmes. 3rd. ed. Geneva: World
Health Organization, 2003.
4. Abdool. Karim SS. Durban 2000 to Toronto 2006: the evolving challenges in
implementing AIDS treatment in Africa. AIDS 2006;20:N7-N9.
Comentador : Dra. Cristina Gaitan