Psicofarmacología. Primera clase Enrique Prego Pensamos que los

Psicofarmacología. Primera clase
Enrique Prego
Pensamos que los psicólogos no pueden estar demasiado lejos de los medicamentos hoy día. Yo soy
psiquiatra, por lo tanto tengo que estar cerca de los medicamentos, pero tampoco estoy demasiado
cerca, no soy un gran medicador de fármacos. De cualquier manera, hay muchos fármacos que son
útiles, muchos que son utilísimos y otros muy complejos. Vamos a ver las complejidades en las
cuales nos metemos cuando empezamos a medicar.
Lo primero que quería comentarles es algo que está en mi mente cuando tengo que medicar un
psicofármaco. Tengo que pensar que los laboratorios son empresas que mueven mucho dinero y por
lo tanto los intereses comerciales, que están tan lejos de la mente de los psicólogos y psiquiatras que
atienden clínicamente a los pacientes, son tan pero tan importantes que he oído que las industrias de
los medicamentos están en el segundo lugar en el mundo. Las armas y los medicamentos, lo he
leído y me gustaría confirmarlo, ¿alguien ha oído algo parecido? De modo que cuando yo voy a dar
un medicamento tengo que tener presente que está respaldado por una enorme maquinaria de venta,
de industria, que tal vez yo no conozca en el fondo. Permanentemente tengo los visitadores que me
vienen a decir que tal medicamento, tal medicamento, y yo no sé cómo tengo que escuchar lo que
estas personas dicen. Obviamente tengo que confiar en que algo de ética tienen, pero también me
doy cuenta de que hay una parte de interés económico que es mandatario. De modo que no confío
totalmente en lo que me dicen los laboratorios; si dicen que las cosas son así, tengo que leer para
ver si son efectivamente así.
Esto es una cosa importantísima, creo que lo más importante de lo que voy a decir es este problema,
los medicamentos son complejos, como la mente es compleja, como las personas son complejas, los
medicamentos también son complejísimos, hay cosas que se saben, hay cosas que no se saben, a
veces uno no entiende o discrepa con un médico que indicó un medicamento como prueba. ¿Qué
quiere decir que lo indicó como prueba? Quiere decir que son tan complicados los medicamentos
que a veces uno no sabe exactamente si hay que dar este, este o este medicamento.
Con esto que he dicho es suficiente para ubicarnos en qué plano estamos hablando y qué tipo de
complejidades y problemas vamos a tratar. Vamos a ver las etapas de desarrollo de un fármaco, qué
hay que hacer para que un fármaco salga a la venta. Lleva años, para que un fármaco pase a
venderse en la farmacia de la esquina lleva años; quiere decir que los laboratorios tienen que bancar
todos esos años en los cuales se prueba.
Hace unos cuantos años yo estaba en el posgrado de Psiquiatría Infantil y en un momento apareció
un medicamento que fue una gran revolución, un antidepresivo. Todo el mundo corría detrás de ese
medicamento, y yo, que estaba un poco verde, me acerqué con tanto énfasis que inmediatamente me
nombraron encargado de ese laboratorio, que era el laboratorio Hoechst, un laboratorio alemán muy
prestigioso. Empecé a medicar, empecé a ir a los ateneos, a dar clases sobre ese medicamento, a
recomendarlo. Y al cabo de unos años empezaron a aparecer unos trabajos que señalaban que ese
medicamento generaba, en un bajísimo porcentaje, problemas de vista, de ceguera. Consecuencia: el
laboratorio inmediatamente recogió toda la venta, todo el marketing, todas las películas, todos los
visitadores, todo lo que estaba ahí, como tenía que hacerlo. Yo viví años temblando ante la
posibilidad de que algunos de los pacientes que había medicado –que tampoco habían sido muchos–
un día aparecieran con un problema de ese tipo, un problema de retina, una retinitis secundaria, una
cosa complicada. Eso me pasó y lo tengo muy presente porque sobre cualquier medicamento que
esté indicando puede aparecer en alguna revista un trabajo exponiendo algo que hasta ahora no se
ha descubierto.
Uno piensa que medicar es una cosa fácil, pero no es fácil, aun si uno no es muy responsable. Para
medicar uno tiene que tener en cuenta muchas cosas, tiene que tener en cuenta los diagnósticos, y
los diagnósticos tampoco son fáciles, los sistemas como el DSM-4 TR prometen una simplificación
pero esa simplificación no se da. La realidad es mucho más compleja y difícil.
El fármaco empieza a desarrollarse, es la primera etapa en la cual se identifica un compuesto que
por equis razones se piensa que puede ser eficaz. Comienzan los estudios primarios y en un
momento se pide autorización a la Federal Drug Administration (FDA) –en Estados Unidos– para
empezar a investigar.
Se obtiene la autorización de la FDA, que es muy exigente, y se comienzan las investigaciones con
seres humanos. Está claro que las investigaciones previas no eran con seres humanos, se hacen con
ratones, etcétera. Se investiga en una primera fase con personas sanas voluntarias.
Después tenemos la tercera fase, en la cual se investigan las dosis óptimas y se llega finalmente a
pedir a la FDA la autorización para comercializar. Esto sucede varios años después, entre tres y diez
años después de que se iniciaron las investigaciones. Se imaginan lo que es mantener una estructura
científica de investigación, de técnicos que están investigando permanentemente los medicamentos
que se han descubierto y los que se están por descubrir. Todo eso lo bancan los laboratorios. De
modo que es claro que los laboratorios cuando una vez pegan una quieren descontarse todo lo que le
han costado los investigadores.
Una vez una persona que conocí fue contratada por un laboratorio para investigar. Tenía un muy
buen sueldo, pero al cabo de un año presentó su renuncia, dijo que él no había logrado que sus
pruebas dieran y que por eso estaba obligado a renunciar. Y el jefe le dijo: “No se preocupe,
tenemos diez como usted y con que uno descubra algo ya nos compensamos todo el resto”. No sé
qué costará una aspirina; obviamente debe costar una insignificancia comparado con lo que cuesta
en la farmacia; y mucho más la aspirina, que tiene tantos años, que se ha descontado no sé cuántos
miles o millones de veces el costo.
Aquí nos encontramos con otra palabra que va a estar permanentemente a nuestro lado, que es el
placebo. El placebo es un medicamento exactamente igual al medicamento que se está investigando,
de forma, pero que dentro tiene un producto inerte, es como dar unas gotitas de agua. Si uno le hace
una tomografía o una resonancia magnética funcional a una persona que tenía dolor de cabeza y se
mejoró con unas gotitas de agua, puede detectar qué fue lo que pasó en el cerebro de esa persona,
que aparentemente no tomó nada y sin embargo se mejoró. Esa cosa que la persona dice “me
mejoré” tiene una repercusión en el sistema nervioso, de modo que es importantísimo tener en
cuenta los aspectos emocionales, y la contrapartida es el aspecto cerebral que tiene todo, los efectos
placebo y los otros efectos.
En realidad, ¿cuánto nos molesta el efecto placebo? A veces se investigan medicamentos sin
contrastarlos con el efecto placebo, pero en las investigaciones más prestigiosas se contraponen 50
pacientes que recibieron tal medicamento y 50 que recibieron placebo, es decir nada, y después se
cruza y se les da el placebo a los 50 primeros y el medicamento a los otros. Esto se hace centenares
de veces. En este libro Wayne Hugro Green, que está en la cuarta edición, hay una revisión de todas
las veces que se ha hecho tal investigación y cuántas veces se ha pasado tal medicamento para ver
exactamente qué produce como efectos secundarios.
El placebo nos sirve mucho porque si yo les doy un antidepresivo moderno a 100 personas y a otras
100 les doy un placebo y el efecto del placebo es igual que el del medicamento, sé que el
medicamento no sirve de nada, porque todo el efecto que tiene es comparable a dar agua. Esto es así
con los antidepresivos, los antidepresivos que se están usando tan activamente y todo el mundo los
receta, no sólo los psiquiatras sino cualquier médico, tienen un efecto muy próximo al efecto
placebo, de repente de las 100 personas que tomaron el medicamento 55 tuvieron un efecto
beneficioso y 53 el efecto placebo, de modo que los que tomaron agüita tenían una respuesta
similar. Esto que estoy diciendo es complicado, los medicamentos no resuelven fácilmente las
cosas, los problemas se atenúan con medicamentos y a veces mejoran bastante, pero hay muchas
complejidades alrededor de los medicamentos.
Otro problema que va a estar permanentemente con nosotros es el consentimiento informado. Está
claro que vamos a usar medicamentos y que los medicamentos tienen todos un efecto deseado y un
efecto secundario, entonces tenemos que obtener un consentimiento informado de los pacientes, los
niños y los padres deben saber qué es lo que posiblemente les va a hacer el medicamento.
Teóricamente todos conocemos este consentimiento informado, todos nos hemos hecho algún
estudio en la mutualista y hemos tenido que firmar algún papel que decía “yo sé que este estudio me
puede hacer tal cosa, incluso me puede matar”. Habitualmente el consentimiento informado no es
un consentimiento firmado, es que los padres y el paciente estén de acuerdo en recibir un
medicamento y que saben, porque uno les ha explicado, las posibilidades que tiene. Si aceptan la
idea que uno propone es que tienen confianza en uno y se basan en que uno ha evaluado
verdaderamente el caso.
Público —No suele suceder habitualmente que los pacientes lleguen informados. Habitualmente los
pacientes llegan, o por lo menos aparentan llegar, desinformados; a algunos realmente les dieron
información, pero otros no tienen claro qué es lo que están tomando o lo que están tomando sus
hijos.
Prego —Estoy totalmente de acuerdo, muchas veces no hay nada parecido a un consentimiento
informado, ni firmado ni hablado ni nada. De cualquier manera, poniéndome un poco del lado del
médico, el consentimiento informado no es fácil, porque si yo le digo a una persona que tome un
medicamento y le leo todas las cosas que le puede provocar, no es fácil decirle a la persona todo lo
que eventualmente podría pasarle. Yo le digo las cosas más habituales y empiezo por una dosis
bajísima, siempre empiezo por una dosis bajísima, trato de que sea una subdosis al principio; lo
hago yo pero además es lo que recomiendan los libros, los libros recomiendan no empezar con dosis
altas, sino con una dosis baja. Uno tiene que advertirles a los pacientes que al principio no va a
tener efecto porque no hay efecto posible; si hay un efecto va a ser un efecto placebo. En este caso,
que no estamos investigando, estamos atendiendo a un paciente, a mí me interesa el efecto placebo,
porque va a afiliarse a mi objetivo, se mejora por el medicamento y además por el efecto placebo, se
suman los dos efectos.
Yo decía que el consentimiento informado requiere que uno obligatoriamente explique al paciente
por lo menos algo de lo que podría pasarle. Quiero decirles que la famosa Aspirineta no existe más
porque se descubrió que no era buena. Todos la tomamos, pero ya no se indica. Hace años, en el
Hospital Pereira Rossell con mucha frecuencia asistí a niños que habían sido internados en cirugía
por una hemorragia digestiva por Aspirineta. Con esa reacción, que suena un poco exagerada pero
es real, quiero decir que todos los medicamentos tienen efectos indeseables, por lo menos en alguna
proporción. Acá parece que todos tomamos Aspirineta y no nos pasó nada, pero todos los
medicamentos tienen efectos secundarios indeseados.
Se están implementando nuevas leyes y nuevos modelos de salud. En esas nuevas leyes y modelos
de salud el lugar de los psicólogos es distinto, y yo pienso que en un futuro no lejano los psicólogos
también van a indicar la medicación a sus pacientes. Para eso hay que estudiar, si estudian pueden
hacerlo. Esa es una de las razones por las cuales estamos dando este curso.
La clase de hoy se trata de neurolépticos. Hay muchas clases de medicamentos, los neurolépticos,
que son los antipsicóticos; los ansiolíticos, que son los que bajan la ansiedad de un cuadro
neurótico; los antidepresivos, que son los que levantan el humor; están los estabilizadores del
humor, que sirven para estabilizar a las personas que tienen un humor demasiado cambiante, porque
el humor de las personas normales oscila entre alegrías y tristezas dentro de un pequeño rango, pero
cuando ese rango se hace amplio la persona tiene un trastorno bipolar; y después tenemos los
estimulantes.
Los estimulantes son muy importantes en mi especialidad, la famosa ritalina es un estimulante que
se da a los chicos que están muy loquitos, porque se ha probado –y los estimulantes son los
medicamentos más investigados de todos– que sirven para estimular las neuronas inhibitorias, no
estimulan todo el cerebro sino algunas neuronas, las neuronas frenadoras. En la cabeza tenemos
neuronas que activan y neuronas que frenan, tenemos muchas más neuronas frenadoras que
activadoras, y las frenadoras son las que son estimuladas por esos estimulantes, con la consecuencia
de que los chicos se ponen más tranquilos. Esto es un poco complejo, va y viene, estímulo y
antiestímulo, pero es así.
Hoy voy a hablar de los medicamentos neurolépticos, una de las familias, el lunes próximo la
doctora Pivel, que es la jefa del servicio de Psiquiatría de Niños, va a hablar sobre antidepresivos y
el siguiente viernes voy a dar estabilizadores del humor.
Los neurolépticos, los medicamentos antipsicóticos que se descubrieron en el 50, con la
clorpromazina, hablando de lo que pasaba antes, yo nací antes de esto. La clorpromazina fue el
primero y después vinieron muchos más medicamentos antipsicóticos. Quiero poner el énfasis en
que los medicamentos antipsicóticos se usan no sólo en psicosis, no sólo en esquizofrénicos, sino
que se usan mucho en otro tipo de trastornos, por ejemplo los tics, la agresividad, los trastornos
obsesivo-compulsivos, cosas que no tienen mucha vinculación con la psicosis, o tal vez sí.
Los medicamentos antipsicóticos son sedantes, provocan indiferencia afectiva y algún retraso
motriz en grados variables. La indiferencia afectiva uno la ve, un paciente está tratado con
haloperidol o clorpromazina y uno ve que parece una persona ausente; allí viene toda una pregunta
acerca de si esta ausencia o esta falta de motivación depende del trastorno o de la medicación. Este
es otro de los problemas que vamos a tener. Vuelvo a decir que medicar no es fácil.
Distintas indicaciones de los neurolépticos. Como les decía, desde luego que la primera indicación
son los cuadros psicóticos, la segunda indicación es la esquizofrenia, después los trastornos
psicóticos inducidos por sustancias –una persona que tomó una droga recreativa puede hacer un
episodio psicótico y uno le da neurolépticos–, también se indican en los trastornos afectivos, en los
trastornos depresivos, tengan o no síntomas psicóticos. También se usan en trastornos
esquizoafectivos y esquizopsíquicos, parientes de la esquizofrenia, pero acá lo vemos en trastornos
de conducta y trastornos emocionales, en trastornos límite de la personalidad, en autismo y retardo
mental; esa es una indicación principalísima de los neurolépticos. También se indican en la
agitación psicomotriz, en la agresión, en los trastornos de conducta disociada, que son los trastornos
de conducta más severos, y algunas cosas más.
Yo uso neurolépticos para los trastornos por déficit atencional con hiperactividad, los uso bastante,
no quiere decir que a todos los pacientes les dé, pero a algunos les doy y con muy buen éxito. El
déficit atencional con hiperactividad puede recibir estos neurolépticos, están indicados, pero no en
primera línea; en primera línea, indesbancable, está la ritalina. Pero cuando uno ve que el chiquilín
está demasiado desorganizado le puede dar un neuroléptico, si el niño es muy chico –la ritalina no
se puede dar por debajo de los 6 años– le doy un neuroléptico que se llama tioridazina. A veces doy
otros.
En la diapositiva anterior decía que se asociaba con un neuroléptico, decía propericiazina, que es el
Neureptil, que todos conocen, que se da para los trastornos de conducta.
Otra de las indicaciones de los neurolépticos son los tics. La literatura reciente insiste en no
perseguir los tics, no perseguirlos como a un perro rabioso, uno tiene que ayudar a los padres a
tolerar los tics, trabajar con ellos en por qué se ponen tan nerviosos y tan inquietos y tratar de
acostumbrarlos para que se manejen mejor, porque no es fácil acabar con los tics, no es un buen
consejo perseguirlos, más bien hay que tratar la tensión que está en la base y los tics van a
disminuir, tal vez haya que tolerar un poquito. Puede haber un niño con un pequeño tic, con un abrir
y cerrar de ojos, que es una cosa simple, un tic palpebral, pero los padres, por más que uno les
hable, no se serenan, entonces en ese caso les indico algún medicamento para los tics. También
están los tics serios, como la enfermedad de Gilles de la Tourette, que es un cuadro muy serio que
hay que tratar. Yo trato los tics con triaperidal, son comprimidos que tienen 100 mg y doy dos o tres
comprimidos, pero si el cuadro es más serio doy haloperidol o risperidona.
El trastorno obsesivo-compulsivo tiene un tratamiento psicoterapéutico, pero en algunos casos hay
que agregar transitoriamente una medicación. La medicación muchas veces consiste en
medicamentos antidepresivos. Los resultados de las investigaciones muestran que una cosa que no
se suponía que iba a pasar pasó, muchos medicamentos se han descubierto medio por casualidad.
Los medicamentos que no tienen un claro efecto antidepresivo, sin embargo tienen un claro efecto
en los síndromes obsesivo-compulsivos. Pero además de dar un antidepresivo, que muchas veces es
suficiente, se puede dar un neuroléptico como forma de augmentación; esta palabra técnica significa
agregar un efecto.
Público —La relación entre los trastornos obsesivo-compulsivos y la depresión de repente no queda
muy clara si no se piensa que en la base de la depresión por lo general hay ideas obsesivocompulsivas negativas, porque los trastornos compulsivos pueden ser incluso del polo maníaco,
pero como generalmente son las ideas destructivas, negativas, generan un cuadro depresivo, […].
Prego —Básicamente estoy de acuerdo, las ideas obsesivo-compulsivas están presentes en todos
lados, en todos lados nos encontramos con ideas obsesivas compulsivas, no sólo en la depresión. Es
más, todos los niños pasan por una etapa en la cual tienen alguna obsesión, en la cual son comunes
los síntomas obsesivo-compulsivos, no constituyen un trastorno, son síntomas.
Si tenemos una línea con 10 puntos, sólo un décimo son los cuadros que se diagnostican, lo que está
por debajo, los nueve décimos, son cuadros subclínicos. Lo que pasa es que el DSM-4 es
enormemente estricto, resulta chocante, uno empieza a leer y se siente violentado por la exigencia,
para diagnosticar un caso se debe cumplir con una serie de criterios estrictos. De esa manera se
favorece la investigación de los medicamentos, los medicamentos están por lados y se necesita tener
claro cuál es el caso para poder establecer grupos comunes. De cualquier manera, el DSM-4 TR –
corregido– ya está llegando a su fin y va a venir el DSM-5, que no sabemos todavía qué es pero ya
está en producción, y espero que tenga grandes modificaciones. El DSM-4 tiene cinco ejes, se hacen
cinco diagnósticos de cada persona, un diagnóstico clínico, un diagnóstico de nivel y de trastornos
de la personalidad, un diagnóstico médico, un diagnóstico familiar y un diagnóstico de evaluación
general. El DSM-5 va a tener por lo menos seis ejes, va a tener un eje dimensional –porque el
DSM-4 es categorial, supone que los cuadros empiezan y terminan en un punto–, se supone que las
personas tienen un degradé que va desde la normalidad hasta la patología, porque toda esa gente
queda fuera del DSM-4.
Vamos a hablar de los pródromos de la esquizofrenia. La esquizofrenia es un trastorno psíquico, la
locura, la locura mayor. Se define de muchas maneras. Por ejemplo, cuando veo un niño que es
demasiado agresivo, demasiado retraído, demasiado a, demasiado b, demasiado c, me pregunto si
no será un paciente psicótico. Estoy acostumbrado a decirlo y a oírlo, pero de cualquier manera eso
no implica que el sistema del DSM-4 se cumpla, porque por ser demasiado esto o lo otro no se
cumple con las características del DSM-4, que es demasiado estricto. Según el DSM-4 TR la
esquizofrenia se define por cinco síntomas: delirios, alucinaciones, desorganización de la palabra o
el pensamiento, desorganización de la conducta y síntomas negativos.
Pero pensemos en los pacientes que empiezan con una esquizofrenia a los 15, 16, 17, 18, 19, 20
años, que reciben como una especie de rayo que les trastoca todo y ya las cosas no tienen marcha
atrás, porque las esquizofrenias no se curan. Pero ¿qué pasa con esos pacientes antes de los 15? Esto
de preocuparse por lo que pasa antes de los 15 o los equis años es algo que está interesando, ahora
empiezan a aparecer libros sobre los pródromos o lo previo al comienzo de la esquizofrenia. En este
momento hay un enorme interés en esa etapa que va desde la pubertad hasta el comienzo de la
enfermedad.
La duración de estos pródromos, antes de que empiece la esquizofrenia es, según algunos, de siete
años. Un chiquilín de 12 empieza con su patología y a los 19 o 20 debuta con la esquizofrenia, pero
hacía mucho tiempo que este chico era rarito, hace mucho tiempo que podríamos haber hecho algo.
En este momento existe un gran entusiasmo en la gente que está estudiando porque se considera que
la esquizofrenia se puede retrasar o evitar si uno trata a los pacientes en esta etapa previa.
¿Cómo los trata? Hay muchos tratamientos y de repente cada uno agrega algo. En esta clase vamos
a hablar del tratamiento farmacológico. Los neurolépticos en bajas dosis son eficientes para tratar el
cuadro previo al despertar de la esquizofrenia; la persona viene mal, mal, mal y un día está
espantoso, que es cuando empieza la esquizofrenia, pero ese mal, mal es tratable y no se puede estar
de brazos cruzados esperando que pase todo. Esto vale para todos los cuadros, todos los cuadros
que empiezan tal día tuvieron un período previo, que también debería ser tratado.
De la misma manera que les hablo del pródromo de la esquizofrenia y les digo que implica desde la
pubertad hasta el comienzo de la enfermedad, antes de la pubertad también hay una sintomatología
que es un poco inespecífica pero que distingue a esos niños de los otros niños, esos niños que
después van a debutar con una cosa espantosa como la esquizofrenia ya presentaban signos
alarmantes que en ese momento se pueden repelar y tratar. Con el tratamiento uno puede mejorar
notablemente la calidad de vida, y si uno evita que explote la esquizofrenia uno evita el derrumbe.
Esto es la cuarta edición del Tratado de psicofarmacología para niños y adolescentes, de Wayne
Hugo Green. Según Green, las contraindicaciones de los neurolépticos son las siguientes: la
hipersensibilidad a la droga, esto en todos los casos está mencionado, si una persona tiene una
reactividad espantosa a una droga, está contraindicada. Uno está con el paciente y piensa que ese
niño podría recibir neurolépticos, pero tiene que ver qué antecedentes tiene en su familia, si sus
padres han tomado neurolépticos, de qué tipo –de repente el que estoy pensando darle– o los
abuelos, qué medicamentos recibieron, y posiblemente nos encontramos con que un medicamento
le cae mal a esa familia, entonces hay una chance de que a ese niño le pase lo mismo. El primer
punto es una contraindicación. Como contraindicación tenemos todos los cuadros de depresión
orgánica del sistema nervioso central, todos estos medicamentos son algo depresores, más o menos
pero son algo depresores, entonces a una persona que está en un coma etílico no se le va a dar un
neuroléptico porque está contraindicado. Le podrá dar otra cosa, pero no neurolépticos.
Otro elemento importante a tener en cuenta es la depresión medular. La médula produce los
elementos de la sangre, de modo que si tenemos una persona que tiene 3.000 glóbulos blancos en
lugar de 10.000 o 12.000, pedimos que la vea un médico inmediatamente, a ver qué le pasa, pero ya
sabemos que no le vamos a dar un neuroléptico, porque los neurolépticos tienen entre sus efectos
secundarios el generar algún grado de depresión en la médula. De repente no es muy importante
pero hay algunos neurolépticos que sí dan depresión medular.
Está el síndrome neuroléptico maligno, que es un cuadro espantoso, yo nunca vi nada parecido, ni
en el hospital, es muy poco frecuente.
Y el otro tema es con los epilépticos, los neurolépticos tienen un nivel de acción que baja el umbral
epiléptico, por lo tanto las personas que no son epilépticas podrían pasar a serlo. Esto pasa con
todos los medicamentos, con algunos más y con otros menos, pero ojo cuando uno va a medicar con
neurolépticos a un epiléptico.
Voy a saltear las interacciones medicamentosas, que son varias.
Vamos a ver la clasificación de los neurolépticos. Los neurolépticos se clasifican en los típicos, los
atípicos –de segunda generación– y los de tercera generación. Los neurolépticos típicos, los
primeros que se descubrieron, la clorpromazina, el haldol, tienen efectos sedantes –esto es
importantísimo–, efectos intermedios y efectos incisivos. Los efectos son sedativos o incisivos, los
medicamentos neurolépticos son sedativos, tranquilizantes o incisivos; los incisivos son
antidelirantes. En el medio hay una zona para los intermedios, la tioridazina está en el medio entre
los sedativos y los incisivos. Está claro: en una línea en una punta están los sedativos, los
tranquilizantes, y en la otra punta están los incisivos, los antidelirantes.
El problema es que estos medicamentos se diferencian no sólo por los efectos, sino también por sus
efectos secundarios. Los sedativos tienen como efecto secundario la hipotensión ortostática, la
presión baja cuando la persona está parada. Si una persona está tomando clorpromazina tiene que
tener cuidado cuando se levanta de la cama porque le va a venir un desequilibrio de presión y va a
sentirse un poco mareada durante un ratito.
Los medicamentos sedativos son la levomepromazina, que es muy usada, es un medicamento que
uno le da a una persona agitada, junto con otros; y la clorpromazina, que apareció en 1950 y fue el
primer neuroléptico, en dosis altas determina también efectos antidelirantes, pero en dosis bajas es
sedativo nada más.
Y los incisivos son los medicamentos que suspenden rápidamente el delirio y las alucinaciones. Un
ejemplo de medicamentos incisivos es el haloperidol.
Público —¿Y el tipotil?
Prego —El tipotil es un medicamento que yo uso muy poco o más bien nada, porque es un
medicamento principalmente de depósito, tiene una presentación oral para irse acostumbrando pero
es un medicamento de depósito. Es un neuroléptico altamente incisivo que se administra en
inyecciones cada 20 o 30 días.
Público —¿No se usa más cuando el paciente […]?
Prego —Sí, ese es un problema que muchas veces pasa, con un paciente que tiene un futuro
complicado, que tiene que tomar todos los días de por vida un medicamento, de repente, si tiene
mucha resistencia, podemos pasar a esta medicación inyectable, que es más o menos el mismo
medicamento pero en forma inyectable, con una inyección de depósito.
Público —Es lo que se utiliza con los jóvenes en tratamiento de rehabilitación.
Prego —En muchos casos se utiliza. Estos medicamentos neurolépticos incisivos y sedativos tienen
sus efectos secundarios característicos. Los sedativos tienen efectos secundarios de hipotensión
ortostática, y los incisivos tienen otro tipo de efectos secundarios, que son alarmantes. Los efectos
secundarios del haloperidol son alarmantes, determinan un Parkinson iatrogénico, el médico genera
un Parkinson en su paciente. En estos casos –estamos hablando de un esquizofrénico– uno tiene que
valorar si es un paciente difícil de manejar, si se maneja sin la medicación; si tiene muchos
inconvenientes hay que arriesgarse a estos efectos secundarios. También hay maneras de combatir
los efectos secundarios. Pero el haloperidol genera Parkison y otros síntomas.
Público —[…] mientras está tomando la medicación.
Prego —Sí, le genera Parkinson mientras se está tomando la medicación, si se la deja de tomar se
suspende. En ese momento le podemos dar un antiparkinsoniano, que muchas veces se asocia con el
neuroléptico, o cambiarle el haloperidol por un atípico de segunda generación. Los atípicos de
segunda generación se estudiaron porque tienen menos efectos secundarios, pero la cosa nunca es
divina, maravillosa. La risperidona, que es un medicamento importante, que pertenece a los atípicos
de segunda generación, tiene muchos menos efectos secundarios, pero también puede desencadenar
este Parkinson iatrogénico, sobre todo si se maneja con dosis altas, si se maneja con dosis bajas no.
Por estos mismos motivos la investigación siguió y aparecieron los antipsicóticos de tercera
generación. Ahí tenemos el aripiprazol, que apareció el año pasado y que promete muchas ventajas,
enormes ventajas.
Quiero recalcar que estamos viendo un esquema, no piensen que con lo que vimos hoy se resuelve
toda la psicofarmacología. Yo hablo el aripiprazol, pero hay otros, este es de tercera generación.
Público —Tú planteaste eso de segunda y tercera generación; los de segunda generación tienen
menos efectos secundarios, pero ¿cómo son los efectos sobre la patología?, ¿son también menores?
¿Por qué, si hay de tercera generación, se sigue usando el de primera? ¿Apunta a otro tipo de
sintomatología o a la misma?
Prego —Esa pregunta es bien importante: ¿por qué, si hay antipsicóticos de tercera generación, no
se suprime el uso de los de primera generación? Eso sería lo claro, pero el problema no es tan
simple. Hay muchas personas, como la profesora Viola, que es la profesora de Psiquiatría Infantil,
que son francamente partidarias del haloperidol; Viola dice que es mejor que la risperidona, que es
de segunda generación. Para los pacientes que ella trata –fundamentalmente bipolares– es mucho
mejor el haloperidol. De modo que no es que se pasó a un nivel mejor; se pasó en algunas cosas a
mejor pero en otras aparentemente a peor, no es tan lineal, en algunas cosas es mejor y en otras es
peor.
—No es que actúen sobre los efectos secundarios en cuenta regresiva, sino que se abre un nuevo
abanico para atender más especificidades de una misma sintomatología.
—Exacto, los medicamentos de segunda y tercera generación abren un nuevo abanico de
posibilidades, no es sólo que tienen menos efectos secundarios. El medicamento aripiprazol se
llama Ilimit.
El próximo viernes vamos a ver las diapositivas que quedan. No quiero generar molestias y
aburrimientos, porque quiero que se compenetren en esto. Hay muchos libros, este libro se llama
Psicofarmacología infanto-juvenil, de editorial Polemos, argentina; está en español, y es un
excelentísimo libro, además es de 2005, es reciente; es fuertemente recomendado. El compilador se
llama Hugo Massei y la persona que trata el capítulo neurolépticos se llama Fernando Sanz.
Psicofarmacología. Segunda clase
Pivel
Los antidepresivos tricíclicos, como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), que vamos a
ver después, pueden ser letales en sobredosis, es decir, en ingestas de más de 1 g; pueden aparecer
tanto depresiones del sistema nervioso, desde la somnolencia hasta el coma, como un síndrome
confusional con agitación. Y puede sobrevenir la muerte por arritmias cardíacas, porque como
efecto secundario importante tiene la cardiotoxicidad, la hipotensión o crisis convulsivas
incontrolables.
Público —¿Los IMAO son antidepresivos tricíclicos?
Pivel —No, son otros, los tricíclicos como los IMAO; los dos pueden ser letales en sobredosis, y
sumados ni hablar. Los efectos depresores sobre el sistema nervioso central se potencian con
ingestión conjunta de alcohol, benzodiazepinas u otros psicofármacos.
Pasamos a las indicaciones de los antidepresivos tricíclicos. Los tricíclicos tienen la aprobación de
la Federal Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la depresión en niños de al menos 12
años de edad, a pesar de que está establecido por vía del uso que en niños prepúberes con
diagnóstico de depresión se pueden usar. Se comienza con una dosis inicial de 25 mg por día, y en
general no es necesario pasar de los 100 mg. La imipramina, que es el antidepresivo clásico, el más
usado de los tricíclicos, está probada en el tratamiento de la enuresis en niños de al menos 6 años de
edad, actúa inhibiendo la musculatura de la vejiga y aumentando la retención.
La imipramina no se recomienda en niños menores de 6 años, entre los 6 y los 11 años se comienza
con una dosis de 25 mg una hora antes de dormir; si no es efectiva, en una semana se puede pasar a
50 mg, dos comprimidos. En adolescentes y adultos la máxima dosis recomendada es de 75 mg, tres
comprimidos.
Público —En este caso la misma droga en los niños se usa para el tratamiento de la enuresis y en
los adultos sería para la depresión. En el caso de la enuresis aparece como un efecto secundario.
Pivel —Se utiliza por el efecto secundario.
Público —No es que haya un cuadro depresivo.
Pivel —En un niño enurético lo podés usar y en un niño con depresión también, pero se prefieren
otros antidepresivos.
Público —Esta droga sería para un niño en casos de enuresis, y en adultos en cuadros depresivos.
Pivel —También es efectiva en el tratamiento del trastorno por déficit atencional, en el ADD o en el
ADHD, no como droga de elección, que es la famosa ritalina, sino en segunda línea; en primera
línea el metilfenidato, y si por alguna razón no funcionara, se pueden usar los tricíclicos. Porque
produciría un descenso de la hiperactividad, pero no una mejora en la concentración, el niño estaría
más quieto pero no más concentrado. También se indica en trastornos de ansiedad por separación,
en trastornos del sueño; estas indicaciones no están aprobadas por la FDA.
Público —¿Por qué se utilizaría en estos casos, trastorno del sueño, trastorno de ansiedad por
separación, un antidepresivo? ¿También resultó de las investigaciones, eso que no se sabe pero que
actuó? Porque cuando hay un cuadro de depresión en un adulto es claro, hay una depresión con
todos los componentes, entonces se indica un antidepresivo, parecería tener una cierta lógica, a una
sintomatología depresiva, un medicamento antidepresivo. Pero en estos casos que venimos viendo
de niños en principio no tendría que ver con la depresión y sin embargo lo que actúa es un
antidepresivo. En el trastorno por ansiedad de separación podría ser.
Pivel —Y en el trastorno por déficit atencional también, por lo que está descrito allí, porque es lo
que se ve, en la clínica los niños que no funcionan con metilfenidatos pueden funcionar con
tricíclicos por eso, porque mejoran la hiperactividad, no mejoran la concentración pero están más
quietos. En general los antidepresivos en dosis bajas tienen un efecto ansiolítico, entonces antes de
que se inicie la acción antidepresiva ya hay una acción ansiolítica previa, que mejora.
Contraindicaciones. Como para todas las drogas, la hipersensibilidad a la droga específica; en los
trastornos de función cardíaca –la cardiotoxicidad es la principal contraindicación de los tricíclicos–
; en los trastornos convulsivos; y en las psicosis, porque pueden activar episodios psicóticos en
pacientes con patología previa.
Otro grupo de antidepresivos son los IMAO, que prácticamente ya no se usan, todavía aparecen en
los libros de farmacología pero debido a unos efectos secundarios están como último recurso. Ahora
se usan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), después los tricíclicos y
en último lugar los IMAO. Los IMAO incrementan la disponibilidad de neurotrasmisores
monoamínicos, la adrenalina y la noradrenalina, pero el riesgo que implica su uso, debido a los
efectos secundarios, los ha relegado al último lugar como recurso terapéutico.
Como efectos secundarios, los IMAO pueden producir crisis hipertensivas con la ingestión de
tiramina, durante el tratamiento con los IMAO es obligatorio seguir una dieta pobre en tiramina –
vino, cervezas, levaduras, embutidos, etcétera–. Es muy riesgoso, porque limita mucho la vida del
paciente, que tiene que tener una dieta bastante estricta por el peligro de sufrir una hipertensión.
También pueden precipitar y exacerbar cuadros psicóticos, y con el uso de otras drogas
simpaticomiméticas, como las anfetaminas, por ejemplo el metilfenidato, la cafeína y la epinefrina,
pueden causar también crisis hipertensivas, no sólo con la dieta rica en tiramina.
Público —¿Cómo altera el uso de otras drogas simpaticomiméticas?
Pivel —Se suman los efectos, entonces tenés mucha más chance de hacer una hipertensión. Si
administrás un IMAO y otro de los que están en la lista, son más los efectos y tenés un paciente con
más posibilidades de cualquiera de las cosas, una crisis psicótica, si tiene una patología previa, o
una hipertensión.
Como efectos indeseables de los IMAO aparecen hipertensión ortostática, cefaleas, alteraciones del
sueño, sedación, fatiga, trastornos gastrointestinales, boca seca, etcétera.
Por los IMAO no se preocupen demasiado porque no se usan mucho, yo nunca receté uno, por
ejemplo.
Los ISRS son los antidepresivos más importantes, los que se usan actualmente y seguramente se
usarán por un buen tiempo más.
Público —¿Cuáles son los nombres comerciales?
Pivel —Al final tengo una lista con los nombres farmacológicos y los nombres comerciales de los
antidepresivos y los ansiolíticos; los vamos a ver en la charla próxima.
Los ISRS son un grupo de antidepresivos de estructura diversa, cuyo mecanismo de acción consiste
en bloquear, de manera selectiva, la recaptación de serotonina en las neuronas presinápticas.
Alcanzan su máxima concentración plasmática entre cuatro y ocho horas después de su ingesta.
Público —¿Qué quiere decir que lo hacen de manera selectiva?
Pivel —Que eligen la serotonina. Imaginate un axón, la terminación nerviosa por la que viaja el
impulso, el estímulo nervioso; […] al eliminarse […] la neurona al lado o cerca que captaría la
serotonina o cualquier retrasmisor […]. Lo que hace este tipo de […] sináptica, evitar que la
segunda neurona tome la serotonina y vuelva a […].
Al igual que otros antidepresivos, el inicio de la acción terapéutica de los ISRS se evidencia luego
de un par de semanas, no son efectivos si se toman sólo […]. Esto es bien importante, muchas veces
los pacientes toman un día sí y un día no, una semana, y vienen y dicen que no les hizo nada. En ese
sentido es bien importante la función de los psicólogos, cuando tienen pacientes en tratamiento, en
apuntalar el tratamiento, no se puede […] porque los efectos no empiezan a verse hasta dos o tres
semanas, a veces uno descarta un antidepresivo que podría ser útil, porque no fue tomado en la
forma en que debe tomarse, entonces se pierde ese recurso. Ahí es muy importante que una persona
que regularmente ve el paciente, más que el psiquiatra, que lo ve en forma discontinuada, haga
hincapié en que estos fármacos no hacen efecto en un día. Esta es una de las características
importantes de este fármaco, requiere la continuidad en la toma para que los efectos sean notorios.
Los efectos secundarios se producen con menor frecuencia y son menos relevantes que los
provocados por los tricíclicos, por eso los han relevado en el tratamiento de la depresión y otras
afecciones. Son ahora los fármacos de primera elección, dejando los tricíclicos en segundo lugar y
los IMAO mucho más atrás. Y son igualmente eficaces que los anteriores, de modo que a su
eficacia se suma que no presentan tantos efectos secundarios.
Esto para recalcar lo que decíamos recién, que no tienen efectos secundarios anticolinérgicos ni
cardíacos ni aumento de peso. Frente a los otros tienen unas cuantas ventajas, tienen una buena
respuesta terapéutica y son fáciles de administrar.
Un efecto secundario potencial a tener en cuenta, aunque se da muy pocas veces, es el síndrome
serotonínico, que consiste en una serie de fenómenos adversos asociados con el uso de estos
fármacos, que provocan un aumento de la actividad serotoninática en el sistema nervioso central.
Pero generalmente no se ve, es una rara eventualidad. Sería excitación, agitación, náuseas, vómitos,
mareos, cierta confusión.
Entre los efectos secundarios más frecuentes puede haber cierta ansiedad inicial, también en la
esfera gastrointestinal, náuseas, vómitos, mareos, diarreas, que se ven en los primeros días y pasan,
no se dan en el resto del tratamiento. Sí se ve la disfunción sexual y ciertas veces apatía.
Entre las contraindicaciones, tenemos como siempre la hipersensibilidad a los ISRS, en los
tratamientos conjuntos con IMAO, que se deben suspender bastante tiempo antes de iniciar un
tratamiento con ISRS, y en el embarazo y en las enfermedades hepáticas.
Algunos de los más usados son la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina y la buxamina. Como
siempre que se comienza la administración de psicofármacos, hay que hacerlo con una dosis baja
que se va aumentando paulatinamente; muchas veces puede ser una dosis única matutina o al
mediodía. También el retiro de los antidepresivos debe ser gradual, disminuyendo la dosis en tres
meses, se termina un tratamiento en un período de tres meses, se va bajando de a poco. Y como
dosis de mantenimiento entre nueve meses y un año, mínimo; ahí también es importante lo que los
psicólogos puedan hacer por sus pacientes en tratamiento, porque muchas veces dicen: “Estoy bien,
hace mucho tiempo que estoy tomando el antidepresivo, me siento bárbaro, fantástico”, interrumpen
el tratamiento y tienen recidivas porque se interrumpió antes de tiempo. Los efectos antidepresivos
se ven bastante antes, pero el peligro de recidiva puede ser bastante más largo, entonces para
cubrirse la dosis de mantenimiento puede llegar a un año o seguramente más.
Público —¿Por qué se receta ahora la dosis de noche y no de mañana en algunos antidepresivos?
Pivel —A veces por los efectos sedativos; por lo general se dan de mañana.
No voy a hablar de todos, voy a tomar la fluoxetina como ejemplo de uno de ISRS más usados. La
fluoxetina apareció en el mercado de Estados Unidos en 1987, y desde su aparición ha sido el
fármaco más usado, hasta el año 2002 lo habían recibido más de 37 millones de personas.
La fluoxetina tiene varias indicaciones, voy a dar dos o tres ejemplos. En el tratamiento de la
depresión es la clásica, pero no está aprobada para menores de 8 años; entre los 8 y los 17 años se
puede usar una dosis inicial matutina de entre 10 y 20 mg y en los mayores de 18 años y los adultos
una dosis de 20 mg por día. Se recomienda no exceder los 80 mg por día.
En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, no está aprobado su uso en menores de 7 años.
Entre los 7 y los 17, se comienza con una dosis de 10 mg por día y en los mayores con una dosis de
20 mg.
En el tratamiento de la bulimia tampoco está aprobado en niños ni en adolescentes menores de 17
años. A partir de los 18 años y en adultos se puede usar una única dosis de hasta 60 mg en la
mañana.
En el tratamiento de […] por pánico tampoco se recomienda su uso antes de los 17 años, se inicia el
tratamiento de mayores de 18 con 10 mg la primera semana y la segunda semana se pasa a 20 mg.
Hay otros antidepresivos de reciente aparición en el mercado, como por ejemplo el bupropión. El
bupropión se relaciona estructuralmente con la anfetamina, con el dietilpropión, que es un
simpaticomimético, y tiene efectos similares a los de los estimulantes del sistema nervioso, como la
ritalina, por ejemplo, cuando se usa en la depresión. La dosis inicial es de 100 mg cada 12 horas y
no tiene efectos anticolinérgicos ni cardiovasculares, ni produce hipotensión ni disfunción sexual.
Público —¿Se puede usar en el embarazo?
Pivel —En general no. El bupropión está de moda porque se está usando bastante para dejar de
fumar, parece que efectivamente quita el ansia de nicotina. También se usa en pacientes deprimidos
con hiperfagia, que comen mucho, por las propiedades anorexígenas, que son similares a las de los
estimulantes. Se puede usar en pacientes deprimidos obesos.
Además del bupropión, hay otros nuevos antidepresivos en el mercado, como la mitafatrazina, el
[…], la mitrafazina o […]. Prácticamente no se usan.
Público —¿Qué se usa para tratar las disfunciones sexuales?
Pivel —No, algunos antidepresivos producen disfunciones sexuales. No se tratan con ningún
antidepresivo, porque las aumentan, si uno tiene una disfunción sexual no se va a curar con un
antidepresivo. Yo veo niños, entonces mucha experiencia en ese tema no tengo, pero suspendiendo
[…] los antidepresivos, la disfunción sexual puede ser […].
Público —[…]
Pivel —Estos son nuevos y en niños no hay experiencia, o no demasiada. En la venlafaxina hay en
adolescentes pero en el resto no.
Público —¿Cuáles son los efectos secundarios de estos antidepresivos?
Pivel —Los ISRS tienen bastante menos efectos secundarios que los tricíclicos. No producen
cardiotoxicidad.
Público —Desde el lugar del psicólogo es bueno tener información, como la del Farmanuario; uno
tiene un paciente medicado y como psicólogo busca información para tener una idea de qué está
tomando. A veces hay cosas muy específicas que como psicólogos, que no tenemos formación de
ese tipo, nos cuesta entender. De repente los pacientes preguntan: “¿Cómo actúan los
antidepresivos?, ¿me van a dejar dopado?”, tienden a pensar en los efectos que generan los
ansiolíticos, que tienen una acción inmediata, a los 20 minutos de poner un ansiolítico debajo de la
lengua quedan en ese estado. Uno no tiene mucha información para explicar medianamente cómo
actúan, entonces si pudieras explicar mínimamente, para poder dar cierta tranquilidad al paciente,
esto de la recaptación de la serotonina, qué pasa que la propia angustia y la depresión hacen que el
organismo pierda la capacidad de elaboración de un componente que normalmente produce.
Pivel —Se puede producir un desbalance en los neurotrasmisores, en la cantidad y la calidad de la
acción […], y eso produce un determinado cuadro clínico, caracterizado por el aumento de la
ansiedad, de la angustia, etcétera: la depresión. Los antidepresivos actúan en ese grupo de neuronas,
buscando un aumento de la producción de esa sustancia que por alguna razón está en déficit. Es
cierto que los pacientes los asocian con las benzodiazepinas, que tienen ese efecto puntual,
concreto, al poco rato de la ingesta. Es importante la diferencia, estos actúan de otra manera, la
toma del antidepresivo es más prolongada para que sus efectos se empiecen a notar. El paciente
tiene que saber que inmediatamente no va a tener el efecto, aunque a veces los efectos ansiolíticos
se ven pronto, entonces el paciente se siente mejor. Y veces es el efecto placebo, uno se lo “vende”
y como el paciente le tiene confianza o piensa que le va a hacer bien, le empieza a hacer bien antes
de que el efecto del medicamento sea favorable. La explicación es esa, a un diabético se le
administra lo que le hace falta, pero es más fácil entender lo que le pasa al diabético que a una
persona que está deprimida o que tiene cualquier otro problema. Los psicofármacos tienen mala
prensa, los demás medicamentos no tanto; muchas veces uno toma sin pensar o sin cuestionarse un
antibiótico que puede ser tan o mucho más embromado que un antidepresivo, y sin embargo lo toma
tan tranquilo, porque el efecto es más rápido, es inmediato, tiene fiebre, tiene un malestar muy
grande y lo toma igual.
Público —¿Hay alguna diferencia entre los distintos antidepresivos en ese período de latencia hasta
que comienzan a hacer efecto? ¿Son más rápidos los tricíclicos que los IMAO o los otros?
Pivel —Más o menos, no hay mucha diferencia, empiezan a hacer efecto después de dos o tres
semanas. Hay variaciones individuales, más que de grupos farmacológicos.
Público —Y entre estos nuevos antidepresivos, entre uno y otro, ¿las diferencias son sutiles?, ¿en
qué se dan?, ¿se dan en el tiempo en que comienzan a hacer efecto, en los efectos?
Pivel —En todas esas cosas, hay diferencias individuales, hay personas que reciben uno y otro y
uno les hace efecto y el otro no, aunque son primos hermanos dentro de los ISRS. Algunos son más
sedativos, otros no, otros no producen tantos efectos en la esfera digestiva, otros son más sedativos,
pero todo depende de la recepción de cada uno. Por eso hay muchos, porque no hay un único que
funcione para todo el mundo, unos funcionan con unos y otros funcionan con otros. Y ahí está el
arte, como decía Prego el otro día, saber hasta dónde y hasta cuándo indicar, o cambiar. Por eso es
muy bueno que se cumpla el tratamiento, que se reciba la dosis terapéutica durante el plazo
indicado, para poder evaluar y definir si se sigue o no, si se aumenta la dosis o se cambia por otro.
Público —Con respecto al tratamiento para enuréticos, llegan a la consulta niños con casos de
enuresis primaria muy difíciles; ¿hasta dónde los urólogos están al tanto? Yo no conocía el tema de
la acción de los antidepresivos, pero tengo un niño de 8 años con una enuresis primaria, que ha
pasado por urólogo, pediatra y nadie le indicó.
Pivel —Muchos pediatras lo manejan, y los urólogos también. Pero hay de todo, hay un
medicamento que tiene el nombre comercial Nicompin, que a veces se da en dos tomas. Yo no tuve
mucho […], pero hay gente que sí, que lo ha usado y ha tenido buena respuesta. Cuando hay un
niño con enuresis primaria, que nunca dejó de mojar la cama […], […], hay que mandarlo –por lo
menos lo que yo hago–, por los efectos cardiovasculares tan tóxicos de la imipramina, al urólogo,
que le haga un chequeo, que le haga un electrocardiograma, que mande por escrito […] que el niño
no tiene nada […] para […]. Y después están los controles cada seis meses, para ver si la
imipramina no afectó el corazón.
Público —El bupropión, la […] y esos que nombraste, ¿entran dentro de los ISRS?
Pivel —No, son otros nuevos.
Público —[…].
Pivel —El citalopram sí, y creo que el escitalopram también.
Público —[…] efectos secundarios produce convulsiones, […].
Pivel —La pregunta era en el caso de suspender un tratamiento e indicar otro. Si el tiempo que pasa
entre uno y otro es muy poco hay riesgos. Hay que esperar, hay que tratar de que no sea un pasaje
inmediato, porque hay riesgo de que se produzcan los efectos perjudiciales.
Público —¿No se puede suministrar un placebo en el medio?
Pivel —Se puede.
Público —Para los trastornos de los inhibidores selectivos, ¿por cuánto se administra este tipo de
antidepresivos?
Pivel —Igual que cualquier antidepresivo, por lo menos durante un año. Si se hace un tratamiento
conjunto con un antidepresivo y una benzodiazepina muchas veces se puede descontinuar la
benzodiazepina en menos tiempo y seguir con el antidepresivo. A veces después la persona […]
ataques de pánico y está bien, está bien compensada, puede […] benzodiazepina, […].
Público —¿Sólo el tratamiento con esto?
Pivel —Y la psicoterapia, […] estamos hablando de psicofármacos, […].
Público —[…] sólo estos inhibidores selectivos […], porque tú en un momento manejaste que la
dosis de mantenimiento es de entre nueve meses y un año.
Pivel —[…] un año o más, cuando […], puede durar un par de años, tres o cuatro años.
Público —[…] se indicaban los antidepresivos en los casos de enuresis infantil, se explicaba que
elevaban el umbral del ensueño, entonces el niño tenía más conciencia de las ganas de orinar.
Quizás se daba esa explicación porque no habían descubierto…
Pivel —El antidepresivo produce como efecto secundario un aumento de la retención de la vejiga,
produce un efecto sobre el músculo interno de la vejiga, que se llama de Cluseau, que por alguna
razón en los enuréticos falla. Pero por otro lado produce un sueño farmacológico, esos niños en
general tienen un sueño muy pesado, […], entonces el antidepresivo produce cierta liviandad del
sueño que hace que perciban más la señal, el deseo de orinar, que la perciben con debilidad incluso
de día. Son chiquilines que de día se van corriendo al baño, estaban distraídos jugando, pero es que
no perciben la señal hasta que la vejiga no da más. Ahí reciben el alerta y van. Si están dormidos la
señal es aún más difícil de percibir, entonces produciendo un sueño de este tipo es más fácil
despertarse y despertarlos […].
Público —¿Cuál es la diferencia entre la […] y la sertrina?
Pivel —Son distintos ISRS, son primos hermanos, pero tienen distinta composición química.
Público —¿Se ha estudiado cuál es la efectividad de esos tratamientos? Por ejemplo, ¿qué
efectividad tiene la aplicación de estos fármacos en el tratamiento de la depresión? ¿Se han
estudiado porcentajes de efectividad de los tratamientos?
Pivel —Sí, se ha estudiado cuánto mejoran, qué porcentaje mejora, con uno, con otro, estudios
comparativos de cuánto mejoran con cuáles, con cuáles no, en tramos de edad, […], etcétera.
Público —[…]
Pivel —Ella preguntaba si se podía administrar este tipo de fármaco junto con antipsicóticos para
determinadas afecciones, y nombraba uno de ellos. Yo le decía básicamente que no pensara en los
IMAO, hay que pensar en los ISRS, que son los que usan, y en los nuevos antidepresivos que se
están instalando en el mercado. Los demás están casi en desuso, excepto la imipramina. Se pueden
asociar a veces, pero eso es más de resorte de los psiquiatras de adultos, que pueden tener pacientes
en mayor cantidad y que pueden recibir más ese tipo de drogas que los niños.
Psicofarmacología. Tercera clase
Enrique Prego
Vamos a continuar con los neurolépticos. Repasando rápidamente lo que vimos la vez pasada, esta
charla es una actividad que originalmente se dio desde Asociación de Psiquiatría y Psicopatología
de la Infancia y la Adolescencia del Uruguay (APPIA). Y le hemos seguido agregando diapositivas
y hemos completado el cuadro, pensando en que los psicólogos necesitan acostumbrarse al manejo
de los psicofármacos. Esta concurrencia demuestra que realmente hay interés de los psicólogos en
tener acceso a la información sobre psicofármacos, que es algo que tiene que ver con la medicina,
pero que en un futuro va a tener que ver con la psicología. En los planes que se están haciendo van a
tener que ver, y de hecho todos, como psicólogos o médicos, tenemos pacientes que están en terapia
y que están medicados, y que tienen cambios que hay que saber a qué atribuir.
Este libro de editorial Polemos, que se llama Psicofarmacología infanto-juvenil, es uno de los libros
que están mencionados allí, está basado en un artículo de Fernando Sanz, que hace un artículo sobre
neurolépticos; es un libro muy barato, muy accesible y muy completo. Lo venden en todos lados.
Aquí dicen que vale 500 pesos. Es un libro un poco complejo, no es cómodo de leer, pero nos mete
en el mundo de los psicofármacos y tiene varios capítulos generales y algunos capítulos importantes
de psicofarmacología.
Primero voy a resumir lo que vimos el otro día. Vimos que los laboratorios que generan los
medicamentos son empresas y como tales tienen un fin de lucro. Teóricamente nosotros en nuestro
trabajo también tenemos un fin de lucro, pero, no sé si en el acierto o en el error o si queremos
engañarnos, no queremos lucrar demasiado con los pacientes, nuestro afán de lucro está acotado.
Pero los laboratorios son empresas y por lo tanto a lo que digan los visitadores hay que restarle
algo. Desde luego, algunos laboratorios son bastante serios en cuanto a que tienen mucho respaldo
de investigación para lo que recomiendan, pero aun así uno tiene que restarle algo a lo que dicen.
Eso es una primera cosa que necesité comentar para adentrarnos en el problema de que los
psicofármacos implican una gran complejidad desde el punto de vista de si doy este medicamento,
este no o algún otro, si doy uno que tiene un supuesto efecto contrario. Los medicamentos muchas
veces se han descubierto por azar, son herederos de los yuyos, están muy adornados con el
recubrimiento científico pero hay muchas cosas que no se saben, en los hechos no conocemos la
etiología de los trastornos mentales, sabemos que hay una cosa muy compleja y nada más que eso.
También hablamos del consentimiento informado. Los pacientes tienen derecho a enterarse de qué
es lo que les vamos a dar cuando les indicamos un medicamento. Muchas veces este consentimiento
informado tiene que ser firmado, pero el hecho de que esté firmado no nos excusa de dar a los
pacientes en la entrevista no una cosa escrita para firmar sino una información dada en el curso de
la conversación, donde la persona se siente a gusto y pueda preguntar y repreguntar. Yo no hago
firmar un consentimiento, supongo que las personas que vienen a verme tienen algo de confianza en
mí. De cualquier manera, estoy seguro de que el 90% de las personas a las que les indico
medicamentos sale a ver en internet o sale a plantear las dudas que tiene. Esto es en todas las
profesiones.
También comentamos que si bien estamos hablando de neurolépticos, es decir, medicamentos para
pacientes psicóticos, estos medicamentos se usan para muchas otras indicaciones, no sólo para
pacientes psicóticos. Se indican para los tics, para la agresividad.
Vamos a retomar en el punto donde estábamos. Dijimos que la esquizofrenia, según el DSM-4, se
caracteriza por cinco características, por cinco tipos de síntomas, que son las alucinaciones, el
delirio, la desorganización de la palabra o el pensamiento, la desorganización de la conducta y los
síntomas negativos.
Los síntomas negativos son un problema complicado, porque estos síntomas de retraimiento
emocional, pobreza de las relaciones interpersonales, etcétera, son síntomas que persisten en los
psicóticos, pero que también pueden ser efecto de los medicamentos. Los antipsicóticos pueden
generar todos estos síntomas, de modo que uno no sabe si lo que ve son síntomas generados por el
medicamento o los síntomas negativos propios del trastorno.
Y los síntomas cognitivos: deterioro atencional, disminución del rendimiento intelectual, alteración
del procesamiento de la información, alteración de las asociaciones de ideas, neologismos y
fracasos académicos y sociales. Repito, estos síntomas son propios de la esquizofrenia pero también
son propios de los medicamentos, sobre todo de los antipsicóticos de primera generación, los
antiguos, como la clorpromazina y el haloperidol.
De la misma manera que estos síntomas afectivos y ansiosos, tristeza, baja autoestima, angustia,
ansiedad, preocupaciones […], culpa e irritabilidad, son síntomas de la esquizofrenia pero también
síntomas provocados por los medicamentos. Uno tiene que estimar, a veces en el error y a veces en
el acierto, si son provocados por los medicamentos o por la enfermedad.
Algunos otros síntomas que también caracterizan a la esquizofrenia son la conducta impulsiva, la
violencia verbal y física y la hetero y autoagresividad, por ejemplo el suicidio. Estos son los
síntomas temidos, porque si una persona es loquita o bastante loca pero está tranquila… Estos
síntomas son preocupantes también para la persona que tiene que atenderlos como médico, no
piensen que cuando viene una persona totalmente desarreglada en su conducta como médico uno se
mantiene inmutable, uno se pone nervioso igual que cualquiera.
Aquí tenemos una diapositiva en la que no me voy a detener, que muestra los hipotéticos
mecanismos de acción de los neurolépticos. Señala el antagonismo por competición, bloqueando los
receptores dopamináticos D2, esa es la clásica hipótesis de la acción terapéutica de los
neurolépticos. Desde luego que hay muchas más, algunas conocidas y otras desconocidas, que no
vamos a ver.
Vamos a ver los efectos adversos de los medicamentos. Todos los medicamentos, todos, tienen
muchas acciones; la vez pasada les hablé de la Aspirineta, en el hospital vi muchos chicos con
hemorragia digestiva por Aspirineta; obviamente, ese no era el efecto esperable, pero la Aspirineta
bajaba la coagulación. Muchas veces se da aspirina para bajar la coagulación, para bajar los
enormemente complejos sistemas de coagulación, se usa para fluidificar la sangre, para los
problemas cardíacos, para los problemas de circulación arterial de los miembros inferiores, etcétera.
Eso determina en ciertos casos una hemorragia digestiva y a veces hay que intervenir y operar a un
chiquilín por esto.
Después de los efectos secundarios esperables, los propios del fármaco –en la aspirina la
fluidificación de la sangre, y muchos otros–, tenemos los efectos tóxicos y los efectos alérgicos. La
incompatibilidad de un medicamento con un paciente por efectos alérgicos no se puede descartar,
pero es poco frecuente.
Efectos adversos de los neurolépticos sobre el sistema nervioso central. Los efectos cognitivos, que
implican el embotamiento, la apatía, la abulia o la indiferencia afectiva –salteamos la vía
metonímico-cortical–; trastornos de la memoria; síntomas confusionales –salteamos el bloqueo de
los receptores muscarínicos–; en pocas palabras, la persona está medio dormida o medio boba, uno
ve que no está suficientemente despierta o que no puede atender.
Efectos sobre el sistema nervioso central. Los efectos extrapiramidales son los más espectaculares y
temidos de los medicamentos neurolépticos de primera generación, los antiguos. Son muchos
menos en los neurolépticos más recientes, porque los laboratorios los hacen para tratar de eliminar
los efectos secundarios.
De cualquier manera, el otro día le di haloperidol, medio comprimido de 1 mg diario a un niño de
11 años, un cuarto de mañana y un cuarto de noche. El niño empezó con bruxismo,
independientemente del haloperidol, y sentía que no podía parar, se empezó a poner ansioso y le
dijo a la mamá: “Dame más medicamento”, una cosa medio rara, porque en general los chiquilines
tienen un poco de temor, pero este chiquilín estaba muy desesperado y pedía más. Y la madre le dio,
en lugar de cuarto y cuarto, es decir 0,25 y 0,25 mg, le dio 0,25, 0,25 mg y medio comprimido más.
Y además el niño por sí mismo tomó medio más. No pongan cara rara, porque esta dosis, que en
definitiva fue de un 1,5 mg, es bajísima, el haloperidol se usa en dosis de 6 o 7 mg en pacientes
psicóticos, o en dosis mucho mayores. No se recomienda dar más de 7 u 8 mg, pero es común ver
pacientes con 10 mg. De modo que esta dosis de 1,5 mg era baja.
Sin embargo este niño comenzó con un espasmo y un tortícolis. La madre decía: “¿Qué te pasa? Te
voy a hacer un masaje”. Al final me llamó y le dije: “No hay problema, no se preocupe, vamos a
bajar el medicamento, eso es un efecto del medicamento”. Es un efecto de distonía aguda,
contracciones tónicas involuntarias del músculo estriado, tortícolis, lordosis, opisótomos, espasmo
de lengua, de boca, crisis oculógicas, una cantidad de síntomas raros. Lo cuento porque me pasó
hoy, hoy me llamó la madre. Una cosa menor, que no tuvo consecuencias para el niño, pero
mientras estuvo el síntoma estuvo asustado, es comprensible.
Público —¿Qué le pasaba al niño? ¿Por qué lo medicó así?
Prego —Mejor no voy a hablar de qué le pasaba al niño, no quiero hablar de mi paciente. Este es
otro tema que indirectamente tocamos y en el que quiero insistir: la reserva que todos tenemos que
tener con respecto a nuestros pacientes. Muchos niños me dicen: “Che, ¿vos atendés a Fulano, que
es compañero mío?”, y yo les digo: “No te voy a decir, porque quiero demostrarte que lo que tú me
decís a mí yo no se lo voy a decir a nadie”. Incluso me estaba preguntando si no habré sido
demasiado descuidado cuando dije que hoy estuve con un chico que tuvo un tortícolis.
Público —¿En qué casos se da haloperidol a niños?
Prego —El haloperidol es un antipsicótico incisivo, pero en bajas dosis se da en un montón de otros
cuadros: en elementos de agresividad, en elementos de depresión, en elementos de ansiedad, en
elementos de tics. Este medicamento tiene un número de acciones tan extendido que es un poco un
curalotodo. Como consecuencia, le cambié el haloperidol por risperidona, en la misma dosis; la
risperidona es un medicamento de acciones menores que el haloperidol.
Repito una cosa que me preguntaron: si hay medicamentos mejores, ¿por qué se siguen dando los
anteriores? Los medicamentos anteriores se dan porque son más baratos, aquí entramos otra vez en
el aspecto que mencioné. También son más baratos para las mutualistas, y las mutualistas prefieren
los medicamentos más baratos. Hay una cantidad de aspectos en estos medicamentos que rozan otro
tipo de razonamiento.
Decíamos que estas contracciones tónicas involuntarias, como el tortícolis, en el 90% de los casos
ocurren en los primeros cuatro días; yo lo podría haber dejado porque iba a pasar con los días, pero
preferí cambiar por otro medicamento.
Aquí tenemos otros síntomas de efectos secundarios que ya se sabe que están en el medicamento,
pero que uno no sabe si van a aparecer o no. Uno duda si dar otro medicamento para compensar
esos aspectos o esperar que aparezcan y en ese caso darlo.
Público —¿Eso implica que todos los demás efectos seguro aparecen?
Prego —No necesariamente aparecen todos, pero cuando uno está frente a un paciente no sabe si
van a aparecer o no. Esto les da una idea de qué complejo es manejar estos medicamentos, porque
uno sabe que pueden provocar un efecto secundario, como en este chico, en el que provocó un
efecto secundario menor, o pueden provocar efectos más preocupantes.
Otro efecto que puede aparecer es la acatisia: la persona no puede quedarse quieta, mueve las
piernas y subjetivamente presenta un estado de ansiedad, un estado de no poder estar quieto. Estos
síntomas son más frecuentes en los primeros días de tratamiento, pueden mejorar o uno puede
cambiar de medicamento.
Aquí tenemos otro síntoma importantísimo, el pseudoparkinsonismo, la persona está con
movimientos […], con temblores, con rigidez muscular, con depresión, micrografía –escribe y
dibuja chiquito–, hiposalivación. La micrografía, que es un síntoma alarmante, es sin embargo un
efecto secundario de los neurolépticos de primera generación, sobre todo de los incisivos.
Recuerden que les dije que los neurolépticos de primera generación se dividían en los incisivos, que
son los antidelirantes, y los sedativos, que son los tranquilizantes. Los antidelirantes tienen este
efecto sobre el músculo, y también el parkinsonismo iatrogénico, que generamos nosotros mismos.
Público —Cuando se retira el medicamento…
Prego —Cuando se retira el medicamento desaparece. De repente ustedes han visto en películas que
un paciente va a ver a su psiquiatra, está con estos medicamentos, y el psiquiatra le hace una prueba
con el brazo, le pide que deje la mano floja y cuando la extiende ve que tiene una resistencia; se
llama la prueba de la rueda dentada, el brazo va aflojando, eso es propio de este efecto. Uno
controla, si tiene la prueba de la rueda dentada positiva, tiene este efecto.
Aquí tenemos otro efecto, la llamada disquinesia tardía. La disquinesia tardía, al revés de lo que
recién me preguntaban, es un efecto secundario definitivo; consiste en una serie de movimientos
con la boca o con la lengua, movimientos realmente desagradables, que son un hándicap importante
para la persona a la que se le generaron. Obviamente, uno tiene que tratar de reducir las dosis, tratar
de evitar esto, pero estamos ante pacientes serios, graves, que si no reciben estos medicamentos no
mejoran. Uno se enfrenta a tener que resolver esta ecuación cruel: generarle la disquinesia tardía o
mejorarlo. Desde luego, es una cosa que hay que conversar con el paciente y con los padres. De
cualquier manera, este síntoma no se ha presentado nunca en mis 35 años de atención de pacientes.
Esto se debe a que yo siempre manejo la dosis más baja posible, pero en el hospital a veces uno ve
pacientes con estas cosas.
El efecto sedativo que vimos como característico de los neurolépticos de primera generación
sedativos, que son los tranquilizantes, puede ser un efecto deseado, uno puede querer sedar un
paciente agitado y dejarlo dormido, o puede ser un efecto secundario que uno no quiere y le molesta
porque el tipo está medio dormido. Hay otros neurolépticos de segunda y tercera generación que
tienen menos efectos sedativos.
Aquí tenemos otro efecto alarmante: el efecto sobre el umbral convulsivo. Todos eventualmente
tenemos una especie de epilepsia latente, nunca tuvimos epilepsia pero tenemos un grado de
epilepsia latente porque si bajamos el nivel epileptógeno se va a generar una epilepsia. Hay
neurolépticos que generan un descenso importante del nivel epileptógeno, como la fluoxatina. La
fluoxatina genera epilepsia a entre 1 y 2% de los pacientes, es el peor de todos los neurolépticos en
cuanto a este efecto.
Público —¿Es reversible?
Prego —Es reversible, pero nadie quiere que un paciente tenga una epilepsia. La fluoxatina no es un
medicamento de primera línea, tal vez sea el mejor neuroléptico, pero provoca tantos efectos
secundarios que sólo se da en los casos de resistencia.
Acá tenemos el síndrome neuroléptico maligno, que es algo afortunadamente raro, un cuadro que
muchas veces es mortal. En mi casuística no ha ocurrido nunca y son pocas las personas que han
tenido un caso de estos.
Los efectos endocrinos. No sólo los de primera generación, también los de segunda generación
provocan efectos endocrinos. En las mujeres disminución de la libido, en los hombres también,
disminución de la libido, disfunción eréctil, impotencia, ginecomastia –se les inflama la tetilla– y
sutismo –masculinización en la mujer.
Público —¿Esos efectos son reversibles?
Prego —Sí. De cualquier manera, tenemos que imaginarnos esta escena: tenemos al médico,
tenemos al paciente, que es un paciente serio, que no hay manera de tener o de manejar, que está
internado o está en la casa con muchas dificultades. Hay que contenerlo, no hay manera de tenerlo.
Entonces uno se plantea: ¿le doy estos medicamentos y le provoco toda esta serie de efectos? Les
planteo a los padres y tengo que decidir; muy probablemente los padres digan que no y se aguanten
las dificultades, o digan que sí y vienen estas posibilidades. Estas posibilidades están en porcentajes
bajos, no es que a todos los pacientes les pase esto; en el peor de los psicofármacos, que es la
fluoxatina, el umbral epileptógeno, que determina una epilepsia, pasa en entre el 1 y 2% de los
pacientes. Pero un laboratorio, sobre todo si es un laboratorio prestigioso, no puede tolerar generar
un medicamento que provoque una epilepsia.
Disminución de liberación de la prolactina. La prolactina es una hormona que tiene que ver con los
caracteres secundarios.
Ya vimos que los neurolépticos de primera generación generan hipotensión ortostática, es decir, que
los pacientes se levantan de la cama y se marean. También los efectos cardiovasculares, como
arritmias y alteraciones en el electrocardiograma, son alarmantes. Hay un medicamento que se
llama Enserc, que en un momento fue retirado de la venta porque determinaba un aumento en el
electrocardiograma del espacio QT, el espacio entre una franja y otra, y se abría el riesgo de que el
paciente muriera. Sin embargo después de un tiempo se reunieron los profesores de psiquiatría y
dijeron que en determinadas circunstancias era útil. Al Aventis no le gustó mucho, ningún paciente
se me murió, pero lo uso en bajas dosis.
Estos son los efectos secundarios que están en los libros. De todas maneras, el peor de los
neurolépticos tiene entre 1 y 2% de efectos epileptógenos.
Parkinson iatrogénico, generado por los médicos, y otros movimientos anormales; aumento de peso,
un niño que pesa 40 kg empieza a tomar risperidona y va a pesar 44 o 45 kg, 10% más.
De todas maneras, para todos los problemas que hemos visto tenemos solución. Vamos a ver las
soluciones.
Público —¿El aumento de peso es un efecto sobre el sistema endocrino o porque da hiperfagia?
Prego —Hiperorexia, come mucho.
Aumento de la prolactinemia; el otro día un paciente tenía sus valores de prolactina en el doble,
decidí cambiarle el medicamento por otro, pero la madre fue a hablar con la endocrinóloga y ella le
dijo que no importaba, que ese aumento no implicaba clínicamente riesgo.
Aumento de los triglicéridos –algo relacionado con el colesterol–, los efectos cardiovasculares, el
prolongamiento del espacio QT y las arritmias, y la diabetes.
Para todos estos efectos secundarios hay medicamentos que compensan o contrastan, de modo que
tengo que dar el medicamento A más el medicamento B o el C para contrastar. Pero también
tenemos medicamentos que no producen estos efectos, que son los neurolépticos de tercera
generación, los laboratorios han mejorado y producen medicamentos que no generan todos estos
efectos secundarios. Yo tenía una imagen con todos estos efectos graficados, estaban el haldol, la
risperidona, la quetiapina y el aripiprazol. En esa gráfica se mostraba que prácticamente ninguno de
esos efectos secundarios negativos se dan con el aripiprazol, o son muy bajos.
Público —¿Y cómo es la efectividad?
Prego —La efectividad es similar, tal vez un poco más leve. De cualquier manera, no tengo dudas
de que mi primer impulso es mandarles aripiprazol a todos; el problema es que es un medicamento
nuevo y caro.
Público —¿Siguen siendo más económicos los de primera generación más todos los medicamentos
asociados, más todas las consultas a los diferentes especialistas, que los de tercera generación?
Prego —Eso es una ecuación que no hacemos totalmente nosotros.
Público —[…]
Prego —En una época yo trabajaba en oncología pediátrica, cáncer de niños. En ese momento
estaba más o menos al tanto de lo que se estaba haciendo en la oncología pediátrica, y me enfrenté a
esta situación: el Ministerio de Salud Pública (MSP) debía comprar, con un 1 millón de dólares, una
serie de productos para el cáncer que lo mejoraban bastante, pero con ese millón de dólares podía
comprar antibióticos para toda la población. Obviamente, el MSP tiene que tener plata para comprar
los antibióticos y todo. No sé cómo se regula eso, pero es una cosa complicada; lo mismo pasa con
los medicamentos para sobrevivir al sida, que de repente cuestan lo mismo que darle antibióticos a
todo el resto de la población.
Es fácil decir “hay que pagar todo”, pero no se puede pagar todo. Recuerden que la medicina es
carísima, cada vez es más cara, y uno teóricamente puede indicar todos los estudios, todos los
medicamentos a todas las personas, pero no sabemos si es justo o no, si es justo desde el punto de
vista del dueño de la mutualista, desde el punto de vista del paciente. ¿Qué es lo justo? No está
claro qué es lo justo, qué es lo mejor.
Público —Pero en los medicamentos contra el sida hay un laboratorio […] que los produce a la
décima parte del valor que el laboratorio comercial que supuestamente hizo toda la
experimentación. Quiere decir que si hay voluntad los medicamentos se pueden bajar mucho de
precio. También está el tema de que la industria farmacéutica es la segunda en importancia en el
mundo; hay esto de por medio, mucho más que pensar en el sufrimiento de los pacientes. El mismo
medicamento se puede hacer mucho más barato, está comprobado.
Prego —Lo que dice el compañero es así. Yo no sé si los medicamentos se pueden producir a un
costo tan bajo, pero mucho más bajo, porque de repente un tratamiento para un sido cuesta 1.000
dólares por mes. Es cierto que hay laboratorios que producen esto a un costo mucho más bajo, pero
vamos a ver si acá se compra el producto de ese laboratorio o el producto del laboratorio
estadounidense. Ahí se me nubla el razonamiento, no sé bien para dónde agarrar. Las cosas son
complejas.
Voy a pasar medio rápido por esta etapa de hablar de los medicamentos.
Este medicamento es famoso, la clorpromazina, que tiene muchos nombres comerciales. Tiene el
efecto neuroléptico antidelirante y un efecto sedante, es un neuroléptico sedante; en altas dosis es
antidelirante. Es un medicamento que prácticamente se ha relegado a un segundo plano, ya no se
usa tanto.
Todo esto está en el Farmanuario, no puede ser sacado de otro país, porque los nombres de los
medicamentos no son los mismos en otros países. Estos son los nombres de Uruguay, y esto está
sacado del Farmanuario.
La levomepromazina es un medicamento bastante utilizado. Es un medicamento sedante, hipnótico,
a un paciente que esté agitado de repente le damos levomepromazina para sedarlo un poco. El
nombre es Nozinan o Nidran, de 25 mg; antes había una presentación de 2 mg.
Neureptil, para los trastornos de conducta. En una gráfica en la que tenemos los sedativos de un
lado y los antidelirantes del otro lado, el Neureptil está en el medio. Se presenta en gotas, una gota
equivale a 1 mg, y en comprimidos de 25 mg. Habitualmente a los niños se les da en gotas, se
empieza con una o dos gotas y se va aumentando una o dos gotas por día hasta llegar al efecto
deseado, que esté más tranquilo.
La tioridazina es un medicamento que está en el medio entre los más sedativos y los más incisivos.
Yo lo uso muchísimo, a pesar de la advertencia que hay en la caja de la posibilidad de muerte súbita
del niño; nunca se me murió ninguno y lo he usado hasta el cansancio. Lo usé hasta el cansancio
cuando no sabía, y lo sigo usando.
Público —¿Sólo en niños?
Prego —No, también en adultos. Tiene la enorme ventaja de que está autorizado por la FDA para
menores de 5 años, muy menores, de repente a un nene de un 1 año o 2 que no duerme se le pueden
dar unas gotitas propericiazina, que es el anterior, o tioridazina. Hay que ver que una gota es 1 mg,
que es poquísimo, y de repente con una o dos gotas el chiquilín duerme. Hay otros procedimientos,
como el duérmete mi niño.
El famoso haloperidol, que es un neuroléptico incisivo, es antidelirante.
Público —¿Todos esos son de primera generación?
Prego —Son todos de primera generación.
El haldol viene en presentaciones de 1, 5 y 10 mg, y también en gotas de 0,1 mg. Estas gotas de 0,1
mg se le pueden dar a un niño. Al chico del que les hablé le daba 0,25 mg por dosis.
Aquí empieza la segunda generación. Los efectos también son antidelirantes. Los efectos de este
medicamento son mucho menos generadores de Parkinson que los de primera generación. Como les
dije, a un paciente le di haloperidol, al cabo de unos días tomó demasiadas pastillas y le dio un
tortícolis y le cambié por este medicamento que tiene menos efecto sobre el músculo estriado. Hay
muchas presentaciones.
Público —¿Consta es una presentación?
Prego —Consta es de liberación sostenida. Deagoval, RTP, Rispa, y hay otros medicamentos que
han salido en los últimos días que no están aquí, pero son nuevas presentaciones.
La fluoxatina simplemente es el mejor neuroléptico, pero tiene tantos efectos secundarios que mete
miedo por todos lados: baja el umbral convulsivo, genera aplasia medular. Yo lo he usado en
determinados casos, exige que una vez por semana el paciente se saque sangre para ver cómo está
de glóbulos blancos y rojos y plaquetas, aparte de funcional hepático y otras cosas. El paciente que
traté con este medicamento iba todas las semanas al laboratorio que lo produce, que le sacaba
sangre gratis. Es el mejor de los neurolépticos, pero no se usa como medicamento de primera línea,
se usa luego de un fracaso reiterado, de dos o tres de los neurolépticos conocidos de segunda o
tercera línea, si el paciente es resistente, si no reacciona absolutamente, se le da fluoxatina, previa
información a los padres y consentimiento informado.
Tenemos otro medicamento que se llama quetiapin, que es bastante parecido en su efecto a la
fluoxatina, pero sin los efectos secundarios. Este medicamento se llama seroquen o quietipas. Es
bastante famoso en este momento, progresivamente va ganando adeptos porque tiene pocos efectos
secundarios y buenos efectos primarios.
Público —[…]
Prego —Funciona como un incisivo, es antidelirante.
Este es otro medicamento de segunda generación, de los últimos tiempos. Genera sobrepeso, un
marcado sobrepeso. Viene en varias presentaciones. Estos medicamentos no están autorizados por la
FDA para niños; ahora vamos a ver algo sobre los efectos y las indicaciones.
Público —¿La olanzapina también es antidelirante?
Prego —Sí, antidelirante incisivo. Tenía un cuadrito en el que estaban todos estos medicamentos y
los efectos secundarios, donde se podía ver que eran máximos en la fluoxatina, un poquito menores
en el haloperidol y un poquito menos en cada uno de estos que hemos visto, hasta llegar al
aripiprazol. El aripiprazol es un neuroléptico de tercera generación; tiene menos efectos
cardiovasculares, menos efecto de aumento de peso, menos aumento de la prolactina y menos
efectos sobre los triglicéridos.
Público —¿También es un incisivo?
Prego —Sí, aunque un poquitito menos que el haloperidol.
Sin embargo, este medicamento todavía no está autorizado por la FDA, que vendría a ser una
dependencia del Ministerio de Salud Pública de Estados Unidos. La autorización depende, primero,
de los trabajos publicados; hasta que no aparecen muchos trabajos publicados que dicen que tiene
tales efectos secundarios menores y buenos efectos primarios, en general no tiene en qué sustentarse
para decir que es así. Wayne Hugo Green dice claramente que a pesar de que no estén autorizados
por la FDA, uno puede utilizar los medicamentos si lo hace con mucha conciencia y mucho
cuidado. Yo les conté que en una época me pusieron al frente de un medicamento nuevo que al cabo
de un tiempo apareció que tenía efecto de ceguera. Con los medicamentos nunca se sabe, no es lo
mismo que la psicoterapia, la psicoterapia podrá hacer bien o mal, pero no tanto mal.
Este libro contiene lo que he dicho y mucho más.
Público —Usted dice que el aripiprazol no está autorizado todavía por la FDA, ¿no está autorizado
ni para niños ni para adultos?
Prego —Ni para niños ni para adolescentes, para adultos sí. Los medicamentos están
permanentemente siendo aceptados, están en un proceso de aceptación, los tipos de la FDA miran y
de repente ven que el aripiprazol se está usando mucho, entonces aceleran la aceptación. Pero en
última instancia uno no sabe lo que puede pasar con los medicamentos, porque los estudios se
realizan durante un corto tiempo, no hay estudios de 20 años. Y los esquizofrénicos necesitan 20
años de medicamentos.
Los trastornos bipolares están dentro de los trastornos del humor. Nosotros los supuestamente
normales oscilamos, de mañana estamos así, de noche estamos así, o viceversa, vamos entre alegría
y depresión, pero dentro de unos límites, la alegría está acá y la depresión está acá, pierde Nacional
y me entristezco, gana y me alegro, pero dentro de unos márgenes. Si yo me deprimo demasiado,
bajo, estoy deprimido; y si por otro lado cuando estoy en la alegría me paso para acá, estoy
maníaco; la manía es un cuadro que puede ser simpático parcialmente, pero es muy alarmante, está
cerca de la psicosis, y muchas veces los maníacos están delirando. Los maníacos tienen una actitud
que es parecida a la borrachera, nada les duele, no duermen, hablan mucho, tienen una
hipergestualidad, se meten con todo el mundo, agarran las cosas, las roban, se meten en negocios
absurdos, hacen cosas absurdas. Yo tenía un paciente que estaba así y me decía: “Por favor, Prego,
no me saques esto”, el tipo ya sabía, porque había tenido varios vaivenes, que yo se lo iba a sacar y
no iba a tener esa especie de demasiada felicidad irresponsable. Demás está decir que una persona
en ese estado de manía dilapida su fortuna, dilapida la fortuna familiar, se mete en líos, sale a correr
carreras y choca o muere. El riesgo de suicidio en estos casos es muy alto.
Está claro que tenemos la depresión para abajo y la manía para arriba, teóricamente todos los
cuadros depresivos son maníaco-depresivos, por más que pasen 20 años en la fase depresiva,
teóricamente son maníaco-depresivos, son bipolares. De cualquier manera, hay pacientes que están
toda la vida depresivos.
Público —Maníaco-depresivo y bipolar, ¿es lo mismo?
Prego —Sí, es lo mismo.
Público —Ahora se dice bipolar.
Prego —Sí. A los bipolares se los define por su fase maníaca, a pesar de que el nombre dice que son
bipolares, maníaco-depresivos, porque la parte depresiva define la depresión y la parte maníaca
define a los bipolares. La parte de humor expansivo e irritable es lo que yo describí: no duermen,
hablan mucho, se meten con todo el mundo, tienen hipergestualidad, tienen como una borrachera, se
ríen, se meten en todo tipo de negocios. Eventualmente, como todo es fácil, también pueden
suicidarse. Recuerdo una vez que me agarré una borrachera, en la adolescencia, venía por ahí y
pensaba en tirarme al piso, y me tiraba al piso y no me dolía nada, entonces me tiré una y otra vez,
me tiraba al piso como a una piscina.
La frecuencia de los trastornos bipolares es de 1% en la población, de 100 personas una es bipolar.
Pero los cuadros subumbrales, los que no llegan a configurar el cuadro del DSM-4 pero casi, son el
5%.
Hay otra característica, que los ciclos de alegría y tristeza pueden ser lentos o muy rápidos, los
ciclos rápidos son propios de los niños y de los adolescentes jóvenes; los adolescentes jóvenes no se
presentan con una fase hipomaníaca o maníaca, se presentan con una oscilación varias veces en el
día manía-tristeza, manía-tristeza, a uno no le queda claro qué es lo que pasa.
Público —En los adultos son más lentos.
Prego —Sí. Los intentos de suicidio en los bipolares alcanzan el 25%, de modo que en un paciente
bipolar el peligro del suicidio es catastrófico.
Hay causas, en los hechos no se sabe.
Vamos a ver rápidamente los medicamentos estabilizadores del humor.
El litium, clásico estabilizador del humor. Yo no lo uso porque trabajo con niños, y, si bien está
indicado en alguna situación extrema, no lo uso porque tiene muchos riesgos, no tantos como los
que vimos, pero hay otros medicamentos que cumplen con esta función.
Uso este, divalproato, ácido valproico. Es un antiepiléptico que se ha descubierto que también tiene
efecto estabilizador del humor. Ahí tenemos las dosis, la dosis de inicio; tiene efecto a los 21 días.
Una vez vi un paciente que estaba a las carcajadas, decidí llamar a los enfermeros para internarlo en
forma compulsiva; el chiquilín estaba paseando por ahí y en un momento pateó la caja del
medicamento, con miles de ampollas que saltaron por el aire, estaba descontrolado. A ese chiquilín
no lo podía medicar con ácido valproico, que es un estabilizador del humor pero que tarda 21 días
en hacer efecto. Le damos ácido divalproico, pero además otro medicamento que cubra los 21 días.
Acá tenemos la carbamazepina, que es otro antiepiléptico, que yo no uso. La lamotrigina, que no se
usa en niños, la gabapentina, el topiramato; este es un medicamento interesante porque es de los
pocos que no generan aumento de peso, este disminuye el peso. Además no requiere hacer
extracciones de sangre para ver el nivel en suero del medicamento, para ver si está bajo o alto y
corregir la dosis, como el ácido valproico.
Público —Cuando se cesa la medicación, ¿hay que esperar también 21 días para que se borre el
efecto?
Prego —Sí.
Público —La tipoperidona también.
Prego —Sí. Ahora nos encontramos con que, aparte de los medicamentos estabilizadores del humor,
la risperidona, la vieja conocida risperidona, también está entre los estabilizadores del humor. A ese
paciente que pateó la caja de medicamento en definitiva lo empezamos a medicar con risperidona, y
a los 21 días le hizo efecto el ácido valproico, que ya le había indicado.
Ahí tenemos también la clorpromazina, que fue el primer medicamento y está un poco dejado de
lado, pero también se usa como estabilizador del humor.
Y acá viene un conocido de todos ustedes, el clonazepam, que es pariente del valium, del lexotan,
del frisium, del acrozolan, que hace un tiempo se indicaba para las epilepsias y desde hace unos
años está indicado como estabilizador del humor.
Público —¿Es el Rivotril?
Prego —Sí, antes sólo se indicaba para las epilepsias, ahora se indica además como estabilizador
del humor.
Y acá el horror de los horrores, la convulsivoterapia, la terapia con shocks eléctricos.
Público —¿Se sigue usando eso?
Prego —Yo, que soy enemigo de todos los excesos, la he usado, hace poco, no con mucho éxito,
pero está habilitada, la usé de una manera que no tiene nada que ver con las películas, con los
horrores ni con el museo de los horrores, la usé con una chiquilina que a los dos o tres días vino y
me dijo: “Che, Prego, vos me mentiste, me dijiste que me iba a olvidar de las cosas y no me olvidé
nada y estoy matándome de la risa”. La convulsivoterapia en ciertos casos es muy eficiente; en este
momento se hace con anestesia, hay equipos que se dedican a eso y no se generan grandes
problemas. En este caso no fue muy exitoso, pero en muchos casos puede salvar al paciente y con
mínimos costos.
Público —¿Qué efecto produce en los trastornos bipolares?
Prego —Decimos no usar ácido valproico simultáneamente, y los efectos de la micronarcosis o la
electroconvulsivoterapia son efectos cognitivos breves, dificultades de memoria breves, de dos o
tres días, y breves efectos de ansiedad y de desinhibición, muy breves y muy pequeños. En
determinadas situaciones soy partidario de usar la electroconvulsivoterapia.
Psicofarmacología. Cuarta clase
Pivel
Hoy voy a hablar de ansiolíticos.
Hace 40 años, cuando se comenzaba a hablar de ansiolíticos, se pensaba en fármacos que producían
una sedación rápida, tolerancia y […]. […] para producir el mismo efecto se precisa aumentar la
dosis […]. Inicialmente se los llamaba tranquilizantes menores, para diferenciarlos de los
tranquilizantes mayores o […].
Vamos a hablar de las benzodiazepinas, que son un tipo de ansiolíticos; hay otros, pero los más
usados, los más conocidos son las benzodiazepinas.
Las benzodiazepinas fueron introducidas en la práctica clínica en la década de los sesenta y fueron
las drogas más recetadas en Estados Unidos durante 12 años, hasta antes de 1980. En 1978 se
prescribieron 68 millones de benzodiazepinas, más de la mitad de ellos diazepam, el famoso
valium. En la década de los ochenta se dio publicidad del abuso y la adicción a las benzodiazepinas,
entonces el consumo comenzó a disminuir, y desde 1989 se precisa receta triplicada […] para la
venta de estos medicamentos, que son sumamente controlados.
Todos los fármacos del grupo benzodiazepínico tienen cuatro acciones en proporciones variables
según el compuesto. Todos son ansiolíticos, todos son hipnóticos, todos son miorrelajantes y todos
son anticonvulsivantes. Pero en psiquiatría interesan fundamentalmente las dos primeras
características, que son ansiolíticos y que son hipnóticos, es decir, bajan la ansiedad, disminuyen la
ansiedad, provocan sedación e inducen el sueño.
El mecanismo de acción de las benzodiazepinas está relacionado con la actividad gabaérgica, el
gaba es el principal neurotrasmisor inhibidor de la […].
Público —¿Es el ácido aminobutírico?
Pivel —Sí.
Público —¿Cuál es el mecanismo?
Pivel —Inhiben el sistema nervioso a través de la activación de los receptores del gaba.
Público —Activan los receptores del gaba.
Pivel —Y por lo tanto inhiben el sistema nervioso. Entre los efectos secundarios de las
benzodiazepinas podemos encontrar somnolencia, en el caso de los niños puede traer […], por eso
no es un fármaco que se indique en niños; puede producir mareos y ataxia. La ataxia locomotriz es
una alteración de los movimientos voluntarios; todo el mundo vio alguna vez un borracho, eso es la
ataxia, la pérdida del control voluntario del movimiento, estos medicamentos producen más o
menos todo lo que se ve en un borracho. Déficit cognitivo leve. Y por supuesto todos estos efectos,
ya sea la somnolencia, los mareos, la ataxia, el déficit cognitivo leve, se potencian si además de
ingerir benzodiazepinas la persona ingiere alcohol o alguna otra droga depresora del sistema
nervioso central, los efectos se suman.
También las benzodiazepinas pueden producir reacciones paradojales, que son episodios en los que
el individuo se descontrola, se desinhibe; esto se ve fundamentalmente en niños. Eso también es
bastante […], se desinhiben, empiezan a hablar más, […]. Pueden producir reacciones alérgicas,
alucinaciones y episodios psicóticos.
Público —¿Eso es algo exótico?
Pivel —Sí, es muy raro, pero puede pasar, sobre todo con personalidades predispuestas; no lo hace
quien quiere sino quien puede, tenés que tener el terreno muy abonado. En general, no causan
intolerancia ni dependencia si se usan en períodos cortos y en dosis adecuadas.
Público —¿De cuánto?
Pivel —Meses, una cosa controlada; hay gente que las toma años, entonces no puede dormir si no
toma algo, eso es otra historia. Pero se pueden tomar en forma puntual y no por eso se es
dependiente. Por ejemplo, para hacer un viaje, para estar descansado se puede tomar algo; hace
efecto en ese momento y pasa. Los antidepresivos para hacer efecto se tienen que tomar un tiempo
prolongado, pero estos no, se toman y tienen un efecto relativamente rápido.
Público —¿Cómo se entiende […] abstinencia […]?
Pivel —Si se administra durante un período corto, pero si se administra durante mucho tiempo,
[…], abstinencia […], la duración del tratamiento […].
En cuanto a las contraindicaciones de las benzodiazepinas, como siempre, la hipersensibilidad a la
benzodiazepina o a cualquiera de las drogas, en el glaucoma del ángulo agudo, en alteraciones
hepáticas y en alteraciones respiratorias. Hay que ser cautelosos.
Público —No dan alergias.
Pivel —Sí, pueden dar, pero son raras; en general no dan. Se deben tomar precauciones en pacientes
con antecedentes de abuso de sustancias, trastornos cognitivos, problemas renales, hepatopatías,
apnea del sueño, depresión del sistema nervioso central. Es una contraindicación absoluta, hay que
tratarlo en breves períodos y muy acotada la medicación.
Público —¿Qué sustancias serían? ¿Pasta base, marihuana?
Pivel —Sí; marihuana menos, pero cualquiera de las otras, y alcohol. Por lo que habíamos dicho,
porque producen somnolencia, afagia, […].
Público —La marihuana también.
Pivel —También, todos. En la apnea del sueño.
Público —Cuando dejan de respirar, ¿no?
Pivel —Son personas que roncan mucho y los ronquidos no tienen periodicidad, ritmo, […]; en
general son personas que tienen sobrepeso y algunas otras cosas. Y si además de tener apnea del
sueño, tienen problemas consecuentes respiratorios, falta de oxigenación, y se indica una
benzodiazepina, que deprime más, la respiración se ve francamente comprometida y por lo tanto
hay riesgo de morir.
En el embarazo hay que tener cuidado porque puede haber malformaciones fetales, sobre todo en el
primer mes de embarazo, y además puede producir el síndrome de abstinencia en el recién nacido,
porque pasa la barrera placentaria.
Como ven, las indicaciones son variadas, son unas cuantas. En general se administran en trastornos
por ansiedad, ya sea separación, ataques de pánico, trastornos por estrés postraumático, en las fobias
simples, en los trastornos obsesivo-compulsivos, en trastornos del sueño, en trastornos depresivos.
También se indican en otras cosas un poco más comunes, como una sedación previa a la anestesia;
en general a las personas a las que se les va a dar anestesia para ser intervenidas quirúrgicamente se
las seda con una benzodiazepina. En la cirugía dental también, en el tétanos, que por suerte es raro.
Público —¿Por qué en el tétanos?
Pivel —Por su acción miorrelajante, para la persona que tiene tétanos la muerte es muy fea, muere
muy contraída, muy dura; las benzodiazepinas relajan, aflojan.
En general los fármacos que se usan en los trastornos que vimos en la diapositiva anterior, son los
[…], del tipo de las benzodiazepinas, y los antidepresivos.
En los niños no hay indicaciones clínicas precisas para administrar las diazepinas, no hay ningún
tratamiento claro. Se indican por un período relativamente corto, usualmente de pocas semanas. En
general se administran menos […], más de noche, si se indicó por ejemplo un antidepresivo para
atacar algún trastorno por ansiedad o […], lo que fuera, hasta que el antidepresivo comienza a hacer
efecto, después de la segunda o tercera semana, se da una dosis baja de benzodiazepina de noche
hasta que el antidepresivo comience a hacer efecto total. Son pocas semanas en general, un mes, un
mes y medio.
Público —Se retiran en forma paulatina.
Pivel —Sí, pero como es tan corto el período y la dosis tan baja, empezás al mes a retirarlo y
terminás al mes y medio.
También en los niños y adolescentes se pueden dar reacciones paradojales con las benzodiazepinas,
se produce el efecto contrario al deseado. En vez de sedación, somnolencia, flojera, se da todo lo
contrario. Son episodios en que hay gran descontrol en los niños, desinhibición, por excitación, se
ponen agresivos, descontrolados, incluso pueden tener insomnio, pesadillas.
Público —¿Hay alguna explicación para eso?
Pivel —Sí, que el gaba, que en general es inhibitorio, en la infancia es excitatorio, entonces hace
exactamente el efecto contrario.
Público —[…] algún trastorno de ansiedad, […], en este caso también está indicado el
antidepresivo; ¿la diferencia entre la benzodiazepina y un antidepresivo […]?
Pivel —No, en general, vos indicás los dos al inicio, hasta que el antidepresivo hace todo su efecto,
y ahí retirás la benzodiazepina. El antidepresivo comienza a hacer efecto a la segunda o tercera
semana, y mientras tanto la persona está ansiosa; con la benzodiazepina le bajás la ansiedad, hasta
que el antidepresivo hace efecto y la retirás. En general; capaz que un psiquiatra de adultos te dice
otra cosa, con relación a los adultos puede ser distinto. Podés reservar las benzodiazepinas para algo
muy puntual, para algo circunstancial, para un ataque de pánico, a la persona le parece que no va a
poder, entonces se toma la benzodiazepina, la tiene siempre en el bolsillo y se toma un cuarto.
Público —¿[…]?
Pivel —Cualquiera, la que le hayan indicado.
Esto es para recalcar lo que les había dicho al inicio, que son drogas relativamente seguras, pero con
grandes sobredosis son frecuentemente fatales, a menos que se combinen con otras drogas.
Ahora hay unas cuantas diapositivas con nombres farmacológicos y nombres comerciales de
benzodiazepinas y de antidepresivos.
Público —¿[…]?
Pivel —Todos estos corresponden al alprazolam, todos esos nombres comerciales: Azepram, […],
Rivotril, Alprazolam, Alplacín, Tranquilan.
Público —¿[…]?
Pivel —Todas son alprazolam, el nombre farmacológico es alprazolam; el nombre comercial
depende del laboratorio. Tiene un único nombre verdadero y se conoce por varios apodos.
Público —[…]
Pivel —Sí, puede ser que le pongan al Digeprax, que tiene una enzima digestiva, le pueden poner
un cuarto de la dosis del Aceprax o no sé cuál.
El bromazepam, otra benzodiazepina.
Público —¿En qué se diferencian el Alplacín y el bromazepam?
Pivel —Varían las cuatro cosas que dije al principio: el miorrelajante, el anticonvulsivante, la
ansiolisis y la hipnosis. Mucha variación no hay, hay variaciones individuales, una persona puede
marchar mejor con bromazepam y otra con Alplacín. En general dicen que el Alplacín da menos
resaca, si lo tomás de noche para dormir te levantás más despejado. Todos los de la diapositiva
anterior.
Público —¿Podés leer los nombres?
Pivel —Bromazepam, los nombres comerciales son: Evopax, Lexotan, Lucita y Octanyl.
El Clovazan, el Frisium, el Lucion.
Público —Esos son más hipnóticos.
Pivel —Sí.
Público —Es el mismo criterio, varían los componentes, pero no […].
Pivel —El otro […] farmacológico es el clonazepam, los nombres comerciales Clonalgin y […].
Público —¿Cuál es la diferencia entre el […] y el Alplazolan?
Pivel —Son distintas fórmulas químicas, pero las acciones son similares en general. La variación
puede ser individual, hay gente que se relaja más o se siente mejor con uno que con otro. De todas
maneras, todos estos tienen, un poco más o un poco menos, las cuatro acciones combinadas y cada
persona tiene mayor predisposición a que uno u otro le sea más efectivo.
Público —¿El Rivotril es el nombre comercial clonazepam?
Pivel —Es el nombre comercial del clonazepam.
Público —¿El bromazepam está más indicado para algún cuadro en particular, para ataques de
pánico, por ejemplo?
Pivel —Sí, los psiquiatras de adultos lo usan bastante; yo personalmente no lo uso tanto.
Público —Para trastornos del humor también.
Pivel —También.
El diazepam, el Glorius, el Quiatril y el […].
Público —Alguna de estas drogas tiene mayor […].
Pivel —Sí, las […] medias pueden variar.
El lorazepam: Transplus, Ativan, Farmazotan, Atemperator. Estos producen más sueño que los
otros.
El flunitrazepam, con los nombres comerciales […], Parnox y Rodinau. Y el verazolan con […] y
[…].
Pasamos a los antidepresivos, los nombres comerciales de algunos ISRS, que son los que se usan.
Público —¿Qué era ISRS?
Pivel —Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Citalopram, también se conoce como Talpram, Citoprex, Seropram.
La fluoxetina: Fluoxete, Fluodete, Fluoxetine.
Público —¿Son lo mismo la fluoxetina y el […]?
Pivel —No, son dos distintos.
Público —Las tres primeras…
Pivel —Son todos antidepresivos ISRS. Lo que está en rojo es el nombre farmacológico y lo que
está en negro es el nombre comercial.
Fluvoxamina es la droga, los nombres comerciales son Ibuprex e Idumidos.
El otro nombre de la droga es sertralina.
Público —¿Diferencias entre los diferentes subgrupos?
Pivel —Todos son antidepresivos, las diferencias son individuales; algunos tienen más efecto sobre
el apetito que otros, algunos son más sedativos que otros. Pero eso depende de cómo a uno le
caigan, en general la fluoxetina quita un poco las ganas de comer, pero hay gente que come bárbaro.
La sertralina se llama Sertraline, Sertrina o Zoloft.
Y la paroxetina se llama Aropax, Dispex y […]. […]
Dejamos los ISRS y pasamos a los antidepresivos tricíclicos. La imipramina, que es el más usado,
se llama Bonil, […] o Tofranil.
Público —Actualmente, ¿se recta la droga genérica o […]?
Pivel —Lo ideal es poner la droga genérica, así podés comprar la que haya o la que sea más barata,
pero hay gente que puede seguir haciendo Bonil y que le den Bonil.
Público —[…]
Pivel —No creo.
Público —El perfil de […].
Pivel —Se usa en los tratamientos para adelgazar, baja la ansiedad; viene en presentaciones de 10 y
15 mg. Se usa como coadyuvante en los tratamientos para adelgazar, por supuesto, con […]
disminuye la ansiedad. Dicen que al dejar de tomar hay un efecto rebote y que la persona que la
estaba tomando tiene una ansiedad muy grande. Yo no la indico, como trabajo con niños, no tengo
experiencia.
Público —Casi todo este tipo de fármacos tiene rebote, ¿no?
Pivel —Depende de la dosis, del tiempo que se tome, de una cantidad de cosas.
Un comentario a manera de reflexión final. En esta imagen se ve, a la izquierda, una figura oscura,
al lado de una figura de blanco; esa persona que está vestida de oscuro es Philippe Pinel, un
psiquiatra francés que a fines del siglo XVIII les sacó las cadenas a los locos, que estaban
engrillados a los muros, porque estaban poseídos por los demonios. Entonces les dio estatus de
enfermos mentales. Mucho ha pasado desde que Pinel le sacó las cadenas a esta gente, pasando por
Freud, […], hacia mitad del siglo XX, los psicofármacos, y ahora en este siglo el genoma humano,
que sin duda nos va a enseñar mucho de los trastornos mentales y de lo que falta por saber para
aliviar un poco los sufrimientos.
Después de haber hecho esto, hoy de mañana me invitaron a una charla de un laboratorio que
introdujo la genotipificación del 5HTT, que modifica la proteína responsable del transporte de
serotonina. Sus variantes o polimorfismos se vinculan con síntomas neuropsiquiátricos: agitación,
agresión, depresión y psicosis. Portadores de la variante corta del gen 5HTT tienen mayor
predisposición al desarrollo de depresión mayor, disponen de menos transportadores de serotonina,
presentan respuestas individuales diferentes ante el tratamiento con ISRS. El test sale 1.200 pesos.
Dentro de poco los van a empezar a invitar. Por suerte es así, por toda esa implicación.