Asma Clasificación clínica del asma*

Asma
Definición: el asma es una enfermedad crónica, con exacerbaciones agudas, que se
caracteriza por presentar hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de la
mucosa respiratoria, con crisis de obstrucción reversible de la vía aérea.
Clasificación clínica del asma*
•
Asma leve intermitente: menos de dos episodios de síntomas leves por semana,
asintomático entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duración,
menos de dos episodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración del
crecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF1 > 80%,
variabilidad del flujo pico (VFP) < 20%.
•
Asma leve persistente: hasta dos episodios de síntomas por semana,
exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad física, menos de dos
episodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración del crecimiento en
los niños. Estudios de función pulmonar: VEF1 > 80%, VFP entre el 20 y el
30%.
•
Asma moderada: síntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos adrenérgicos
de acción corta, limitación de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones,
más de dos exacerbaciones por semana, más de un episodio de síntomas nocturnos
por semana, no hay alteración del crecimiento en los niños. Estudios de función
pulmonar: VEF1 entre el 60 y el 80%, VFP > 30%.
•
Asma severa: síntomas continuos, actividad física y cotidiana limitada,
exacerbaciones muy frecuentes, síntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber
alteración del crecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF < 60%,
VFP > 30%.
* La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lo
debe clasificar dentro del grupo de mayor severidad.
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NO
'
SÍ
Asma leve persistente.
Seguir así. *
'
'
'
¿Usa B2AC más de 2 veces por semana?
'
B2AC a demanda (no requiere drogas de control).
'
Asma leve intermitente.
'
Manejo farmacológico del asma crónica en los
adultos y adolescentes
CI reglados a dosis bajas en una o dos aplicaciones
diarias (o IRL reglados) más B2AC a demanda.
NO
'
NO
¿Usa B2AC todos los días o aumenta la necesidad basal de B2AC?
SÍ
'
Asma moderada.
'
CI reglados a dosis medias (o IRL reglados) más B2AC a demanda.
Eventual agregado de B2AP reglados, especialmente por la noche
(eventual agregado de IRL a los CI).
'
¿Usa B2AC todos los días o aumenta la necesidad basal de B2AC?
Asma severa.
'
SÍ
'
CI reglados a dosis altas, más B2AP reglados, más IRL reglados,
más CS reglados, más B2AC a demanda.
Referencias. B2AC: agonistas beta dos adrenérgicos de acción corta; CI: corticoides inhalatorios; IRL: inhibidores
de los receptores de los leucotrienos; B2AP: agonistas beta dos adrenérgicos de acción prolongada; CS:
corticoides sistémicos. * Se considera que un paciente está controlado si luego de la instauración del tratamiento
utiliza casi siempre la misma cantidad de B2AC, está asintomático la mayor parte del tiempo, los síntomas no
interfieren con sus actividades, puede hacer ejercicio, no tiene síntomas nocturnos y las exacerbaciones son
poco frecuentes y pueden explicarse por factores externos como las infecciones respiratorias.
Esquema de manejo farmacológico del asma
crónica en los niños
El manejo del asma crónica en los niños es similar al del adulto, aunque con las
siguientes diferencias: a) Los fármacos inhalatorios se utilizan siempre con
nebulizador o con aerocámara (eventualmente con adaptador facial); b) La dosis
de los CI en los niños difiere de la de los adultos (ver más adelante); c) En el asma
leve persistente, pueden usarse tanto CI como cromoglicato; d) En el asma
moderada, pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias más B2AP
(sólo en los niños mayores de tres años); e) Aún no está estudiado muy bien el
efecto de los IRL en los niños menores de seis años, por lo que no se recomienda
utilizarlos antes de esta edad.
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Esquema de manejo del asma agudo
'
'
Interrogatorio, registro de signos vitales,
examen físico, EFR, saturometría (si se dispone).
Crisis leve.
Crisis moderada o severa.
'
'
'
Mejora
'
Guardia: CS VO (única dosis) más 2 a 4 puffs de B2AC
(asociados eventualmente a ipratropio) con AEC o NBZ,
cada 20 minutos, más oxígeno.
'
Domicilio o guardia:
2 a 4 puffs de B2AC con
AEC o NBZ cada 20
minutos, hasta tres veces.
No mejora.
'
B2AC reglados por dos días
y CI reglados a dosis bajas, por tres semanas.
'
'
Mejora
La crisis no resuelve luego
de dos horas de
tratamiento en la guardia.
'
ALTA. Criterios de alta: buena respuesta al tratamiento,
síntomas leves o ausencia de síntomas, desaparición de la disnea,
no utilización de la musculatura accesoria, VEF1 o FP > 70% del teórico
(no imprescindible) e incremento de los ruidos respiratorios.
'
Internación
'
Tratamiento luego del alta: B2AC cada 4 horas por dos días. Si no se usaron CS (crisis leves), usar
CI reglados a dosis bajas por tres semanas. Si se usaron CS (crisis moderadas y severas), seguir
usándolos por una semana y usar CI reglados a dosis altas por tres semanas.
Referencias. EFR: examen funcional respiratorio; VO: vía oral de preferencia; AEC: aerocámara; NBZ:
nebulización; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; FP: flujo pico.
Tratamiento farmacológico
Agonistas beta dos adrenérgicos de acción corta (B2AC)
Indicaciones: se usan para el alivio de los síntomas. Son la droga de primera
elección en la fase aguda, por su rápido comienzo de acción y por ser los
broncodilatadores más potentes. En el asma crónica, siempre deben administrarse
a demanda, según la sintomatología y la necesidad del paciente, y no en forma
reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como
única droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden
usarse diez minutos antes de realizar la actividad física.
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Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen
similar eficacia clínica a dosis equivalentes, con iguales efectos terapéuticos y
adversos. Vía de administración: la vía inhalatoria es siempre de elección. La
VO no se recomienda por su absorción errática. Se pueden administrar con
nebulizador o con aerosol (con o sin aerocámara). La dosis varía según los
requerimientos; para el salbutamol es de 100 a 800 mcg por día, en forma de
disparo o puff (esta dosis es tanto para los adultos como para los niños).
Habitualmente, cada puff es igual a 100 mcg. La dosis de salbutamol para
nebulizar es de 2.5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas) en 5 cc de solución fisiológica por
cada nebulización en los adultos y de 0.15 mg/kg (1/2 a 1 gota/kg) en los niños
(con una dosis máxima de 5 mg = 20 gotas, por cada nebulización). Las dosis
pueden repetirse cada veinte minutos hasta completar tres dosis en el cuadro
agudo. Si se utilizan en forma más espaciada (a demanda), tanto los puffs como
las nebulizaciones pueden usarse hasta seis veces por día.
Mecanismo de acción: los B2AC son potentes broncodilatadores ya que estimulan
la relajación del músculo liso de la mucosa bronquial, estabilizan la membrana de los
mastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculación bronquial
(fase aguda). No tienen efecto sobre la respuesta retardada a los antígenos, la
hiperreactividad bronquial, ni la inflamación de la mucosa (fase crónica).
Farmacocinética: el comienzo de acción es entre los tres a cinco minutos; el pico,
entre los treinta a sesenta minutos, y la duración del efecto es de cuatro a seis horas.
El uso prolongado en forma reglada disminuye la acción terapéutica ya que ocurre
tolerancia y genera mayor hiperreactividad al discontinuar su uso. Efectos adversos:
los más comunes son temblor, taquicardia, palpitaciones, cefalea y calambres. Más
raros son: hipokalemia, hiperglucemia, broncoespasmo paradojal y arritmias
cardíacas.
Agonistas beta dos adrenérgicos de acción prolongada (B2AP)
Se utilizan en forma regalada cada doce horas: a) Para la sintomatología
persistente en el asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides
inhalatorios no se logró controlar la enfermedad; b) Antes de dormir, para el
manejo de los síntomas nocturnos en la fase estable; y c) Treinta minutos antes
de realizar actividad física, para controlar el asma por ejercicio. No se recomienda
usar B2AP en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada
(algunos estudios demostraron un aumento de la mortalidad al utilizar salmeterol
en forma prolongada sin CI). Las drogas son salmeterol y formoterol, ambas
de igual eficacia a las dosis recomendadas. La duración del efecto es de
aproximadamente doce horas. Dosificación: Salmeterol: niños mayores de tres
años y adultos, 50 a 100 mcg cada doce horas; Formoterol: niños mayores de
cinco años y adultos: 12 a 24 mcg cada doce horas. Presentación: aerosol y
polvo seco (la dosis de polvo seco es el doble que la administrada en aerosol).
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Corticoides inhalatorios (CI)
Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas); 2) Asma moderada (dosis
medias); y 3) Asma severa (dosis altas). Los CI se utilizan en forma reglada, por lo
general dos veces al día, aunque también pueden utilizarse una vez al día para
mejorar la adherencia.
Mecanismo de acción: son potentes antiinflamatorios. Si se administran por largos
períodos (dos a tres meses), disminuyen la degranulación mastocitaria, la
permeabilidad vascular en la inflamación y la respuesta bronquial a alergenos;
previenen y revierten la tolerancia a los beta dos adrenérgicos y bloquean la fase de
respuesta retardada. Eficacia: los pacientes que reciben CI reducen la sintomatología
diaria y nocturna, disminuyen la frecuencia y gravedad de las crisis, tienen menor
tasa de internación, utilizan menor cantidad de drogas de rescate y menor cantidad
de corticoides orales. El efecto terapéutico de los CI se manifiesta plenamente luego
de treinta días, y desaparece al retirarlos. Potencia: a las dosis recomendadas, todos
los CI tienen una potencia similar. Forma de administración: pueden utilizarse
directamente en forma de puffs, aunque se recomienda insistir con el uso de la
aerocámara porque tienen mayor biodisponibilidad y menores efectos adversos.
Además, hay presentaciones en polvo seco (la dosis es el doble de la administrada en
aerosol). Efectos adversos: los más comunes son la candidiasis oral y la disfonía.
Ambos disminuyen con el uso de aerocámaras y el enjuague de la boca posterior a la
administración del aerosol. Existen reportes de mayor incidencia de cataratas con el
uso prolongado de dosis medias y altas de CI. Los efectos adversos sistémicos son
raros y son dosis dependientes; aparecen sólo en aquellos pacientes que usan altas
dosis de CI y disminuyen con el uso de aerocámara. En los niños, altas dosis de CI
se asociaron con desaceleración en la velocidad de crecimiento, pero este aspecto es
difícil de evaluar ya que los pacientes asmáticos graves tienen, de por sí, alterada la
velocidad de crecimiento. El concepto que debería primar es que el mal control del
asma interfiere más con el crecimiento que el uso de CI.
Droga
Beclometasona
Adultos
Niños
Budesonida
Adultos
Niños
Flunisolida
Adultos
Niños
Fluticasona
Adultos
Niños
Dosis bajas (mcg/día) Dosis medias (mcg/día) Dosis altas (mcg/día)
100-500
50-350
500-800
350-650
> 800
> 650
200-400
100-200
400-600
200-400
> 600
> 400
500-1000
500-750
1000-2000
750-1250
> 2000
>1250
50-250
50-175
250-650
175-450
> 650
> 450
Corticoides sistémicos (CS)
Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmática aguda moderada y severa;
2) Para evitar la recaída en pacientes dados de alta de la guardia; y 3) Asma
severa (asociados con CI en altas dosis y con inhibidores de los receptores de
los leucotrienos).
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Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad se
puede indicar un curso de siete días de CS por VO; sin embargo, debido a los
efectos adversos del uso prolongado de CS, hay que utilizarlos el menor tiempo
posible y a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatología, monitorizando
las utilidades terapéuticas.
Dosis: en los adultos, pueden indicarse 40 a 60 mg de prednisona (o su
equivalente) por día, en una única toma diaria. En los niños, la dosis es de 1 a
2 mg/kg/día (dosis máxima: 40 mg). Cuando se utilizan CS en la guardia para
revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos durante los siete días
siguientes, en dosis de 20 a 40 mg de prednisona por VO para evitar las recaídas.
En este caso, y a estas dosis, no hace falta retirarlos gradualmente al suspender
el tratamiento. Vía de administración: la VO y la vía endovenosa (IV) tienen
similar efecto terapéutico, aun en el manejo de la crisis asmática.
Efectos adversos: en general ocurren en tratamientos prolongados y con dosis altas.
Éstos pueden ser: gastritis, úlcera péptica, miopatía, insuficiencia suprarrenal, retraso
del crecimiento (en niños), catabolismo proteico, síndrome cushingoide, hipokalemia,
glaucoma, cataratas, hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos, elevación de la
glucemia, retraso en la cicatrización de heridas de la piel, fragilidad capilar, ruptura
tendinosa, leucocitosis, necrosis aséptica de la cabeza del fémur, cefalea, vértigo.
Contraindicaciones: úlcera péptica reciente, diabetes descompensada, queratitis
herpética, tuberculosis en actividad.
Cromoglicato
Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por ejercicio; 2) Droga de
mantenimiento de primera elección (junto con los CI) en los niños, ya que
prácticamente carece de efectos adversos; 3) Droga alternativa en el asma
provocada por alergenos.
Mecanismo de acción: estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobre
la respuesta retardada a los antígenos. No es un broncodilatador, por lo que no está
indicado en la fase aguda. Eficacia: es menos eficaz como antiinflamatorio bronquial
que los CI. Dosis: niños y adultos puffs inhalatorios en aerosol con 2 a 5 mg cada seis
horas, o 20 mg cada seis horas en polvo inhalatorio. Debe esperarse seis a ocho
semanas para evaluar si se han logrado los efectos esperados. Para la prevención del
asma por ejercicio debe usarse la vía inhalatoria, treinta minutos antes de comenzar
la actividad. Efectos adversos: excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y
broncoespasmo reflejo cuando se usa en polvo seco; puede ser muy irritante si la
droga penetra en los ojos.
Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL)
Tienen las mismas indicaciones que los CI (en algún momento se postuló que los
reemplazarían) pero son menos efectivos. La ventaja es que se utilizan por VO y la
desventaja es que aún no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan desde
hace muy poco tiempo. Las drogas que están en el mercado son: montelukast,
zafirlukast y pranlukast. Dosis: montelukast: adultos y mayores de quince años, un
comprimido de 10 mg antes de acostarse, en una única toma diaria. Niños entre seis
y catorce años, un comprimido masticable de 5 mg antes de acostarse, en una única
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toma diaria; zafirlukast: adultos y mayores de doce años, 20 a 40 mg, dos veces por
día.
Mecanismo de acción: inhiben la 5 lipooxigenasa, disminuyendo el brocoespasmo y
la respuesta inflamatoria. Efectos adversos: dolor abdominal, cefaleas, elevación de
las transaminasas hepáticas, vasculitis eosinofílica (muy raro). Contraindicaciones:
menores de seis años, hipersensibilidad, embarazo y lactancia. Precauciones: no se
estableció aún la eficacia de los IRL para el tratamiento de la crisis asmática.
Otros
Anticolinérgicos: el bromuro de ipratropio se utiliza solamente para el tratamiento
de las crisis asmáticas, en combinación con un B2AC (ver más información acerca de
estas drogas en “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica”).
Ketotifeno: tiene propiedades antialérgicas y sólo se usa como droga preventiva
en los niños. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg cada doce horas, por VO.
Los efectos adversos son mareos, somnolencia, hiporexia y sequedad bucal.
Objetivos terapéuticos en el asma
1) Mantener al paciente asintomático y sin crisis la mayor cantidad de tiempo y
con los menores efectos adversos; 2) Prevenir las exacerbaciones; 3) Estabilizar
lo antes posible la función pulmonar en los episodios de crisis; y 4) Evitar la
muerte del paciente.
Medidas terapéuticas generales
Educativas: el paciente asmático y la familia deben estar educados acerca de:
1) Técnica de administración de fármacos inhalatorios; 2) Reconocimiento temprano
de la sintomatología y de una crisis; 3) Conductas que se deben seguir ante el
agravamiento de la sintomatología; 4) Conductas que se deben seguir ante cuadros
infecciosos respiratorios; 5) Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes
de los síntomas; 6) Conocimiento básico de la función y los efectos adversos más
frecuentes de las distintas drogas que utiliza.
Control de los factores desencadenantes: tabaco, alergenos, irritantes inhalatorios,
drogas, factores psicológicos personales y familiares.
Técnica de administración de fármacos inhalatorios sin aerocámara: 1) Agitar el
aerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e índice con la boquilla hacia abajo,
3) Colocar el aerosol a 3 ó 4 cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Antes
de disparar, exhalar como mínimo el volumen corriente o toda la capacidad vital,
5) Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la
inspiración, 6) La inspiración debe ser lenta, profunda y máxima (por lo menos cinco
a seis segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiración
diez segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca.
Técnica de administración de fármacos inhalatorios con aerocámara (o cámara
espaciadora): 1) Agitar el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cámara para el
aerosol, 3) Antes de disparar, exhalar como mínimo el volumen corriente o toda la
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capacidad vital, 4) Rodear la boquilla con la boca (si tiene máscara, ésta quedará
rodeando la boca), 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocámara, 6) Inspirar por la
boca en forma lenta, profunda y máxima durante cinco a seis segundos (una
inspiración con aerocámara sin válvulas), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total,
8) Retener la respiración diez segundos, 8) Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca.
Ventajas de la aerocámara: aumenta la disponibilidad de droga en los pacientes que
no logran coordinar el disparo con la inhalación (principalmente, ancianos y niños),
disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos
sistémicos. La aerocámara debería indicarse siempre que sea posible, ya que simplifica
y mejora la técnica de administración. En los niños menores de diez años no deben
usarse aerosoles inhalatorios sin aerocámara.
Técnica de administración de fármacos inhalatorios en polvo (Diskus): 1) Abrir el
dispositivo, 2) Activarlo deslizando una palanca, 3) Exhalar como mínimo el volumen
corriente o toda la capacidad vital, 4) Colocar la boquilla en la boca y cerrar los
labios sobre ella, 5) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y máxima, 6) Retener
la respiración unos segundos, 7) Exhalar lentamente y cerrar el dispositivo,
8) Enjuagar la boca. Existe en el dispositivo un indicador numérico que indica la
cantidad de dosis restantes. Ventajas del polvo seco: pacientes con dificultades para
realizar correctamente la técnica de fármacos en aerosol.
Otros datos importantes de manejo
Si un paciente con asma leve intermitente sufre una infección respiratoria alta
(resfrío común, etc.) o baja (bronquitis, etc.), se recomienda que utilice CI a dosis
bajas desde que comienza el cuadro hasta dos semanas después de su resolución
completa. Si esto ocurre en un paciente que ya viene utilizando drogas de control
(asma persistente), se recomienda que utilice, además de la medicación de control a
la dosis que venía utilizando, B2AC reglados, cuatro a seis veces por día, durante
una semana. Asimismo, si la infección es severa, se debe considerar el uso de CS
durante una semana.
Recomendaciones en el paciente estable con asma: 1) Vacunación antineumocóccica (dosis única) y antigripal (todos los años); 2) Los pacientes con asma por
ejercicio deben utilizar B2AC o cromoglicato en forma preventiva, diez minutos
antes de comenzar la actividad física (también pueden usar B2AP treinta minutos
antes). Se recomienda que estos pacientes utilicen drogas de control (regladas) ya
que el asma por el ejercicio debería entenderse como un asma persistente; sin embargo,
algunos pacientes se manejan bien utilizando sólo medicación preventiva antes de la
actividad física.
Si el paciente permanece estable con el tratamiento indicado durante un período
mayor de tres meses, puede descenderse progresivamente la medicación hasta
encontrar el esquema que logre controlar la sintomatología con la menor cantidad
de droga posible.
NC
Nombres comerciales, presentaciones y precios
Salbutamol: SALBUTOL x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22; SALBUTOL 300
x 300 dosis, $25; VENTOLIN x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22, x 20 ml de
gotas (20 gotas = 5 mg = 1 ml), $21. Fenoterol: BEROTEC 100 x 200 dosis de 100
mcg, $17.
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60
Salmeterol: SEREVENT x 60 dosis de 25 mcg, $66, x 120 dosis, $94. Formoterol:
XANOL x 60 cápsulas de 12 mcg (polvo seco), $86.
Beclometasona: EGOSONA BRONQUIAL x 250 dosis de 50 mcg por disparo, $22;
EGOSONA 100 x 250 dosis de 100 mcg, $34; EGOSONA FORTE por 250 dosis de
250 mcg, $66; PROPAVENT x 200 dosis de 50 mcg, $31; PROPAVENT FORTE x 200
dosis de 250 mcg, $80. Budesonida: BUDESON x 150 dosis de 200 mcg, $43;
BUDESON FORTE x 150 dosis de 400 mcg, $69; NEUMOTEX BRONQUIAL x 100
dosis de 200 mcg, $43; NEUMOTEX x 60 cápsulas de polvo seco de 100 mcg, $74.
Fluticasona: FLIXOTIDE x 60 dosis de 50 mcg, $50, de 250 mcg, $63, x 120 dosis de
50 mcg, $80, de 125 mcg, $101, de 250 mcg, $105; FLUTICORT x 120 dosis de 125 mcg,
$79.
Asociaciones. Salmeterol + fluticasona: SERETIDE x 120 dosis de 25 mcg de
salmeterol + 125 mcg de fluticasona, $96, de 25 mcg de salmeterol + 250 mcg de
fluticasona, $98; SERETIDE DISKUS x 60 dosis de polvo seco de 50 mcg de salmeterol
+ 100 mcg de fluticasona, $82, de 50 mcg de salmeterol + 250 mcg de fluticasona,
$96. Salbutamol + beclometasona: VENTIDE AEROSOL x 200 dosis de 100 mcg de
salbutamol + 50 mcg de beclometasona, $43. Formoterol + budesonida: SYMBICORT
TURBUHALER x 120 dosis de 4.5 mcg de formoterol + 160 mcg de budesonida, $88.
Montelukast: LUKAIR x 30 comp de 5 mg, $123, de 10 mg, $123; SINGULAIR x
30 comp de 5 mg (masticables para niños), $110, de 10 mg, $110. Zafirlukast:
ACCOLATE x 56 comp de 20 mg, $111.
Cromoglicato: INTAL x 112 dosis de 5 mg de aerosol, $123, por 30 cápsulas de 20 mg
de polvo inhalatorio, $61.
Prednisona oral: CORTIPYREN B x 20 comp de 8 mg, $26; CORTIPYREN B40 x
20 comp de 40 mg, $54; DELTISONA B8 x 20 comp de 8 mg, $30; DELTISONA B40 x
20 comp de 40 mg, $89; DELTISONA B gotas x 15 ml (1 ml = 20 gotas = 4 mg), $19;
METICORTEN x 20 comp de 5 mg, $20. Dexametasona oral: BUTIOL x 20 comp de
1.5 mg, $6; DECADRON x 20 comp de 0.5 mg, $14; DEXAMERAL x 10 comp de 4 mg,
$34, por 20 comp, $66. Corticoides de depósito: CELESTONE CRONODOSE por 1
ampolla de 2 ml de liberación sostenida por vía intramuscular (14 mg de betametasona),
$25.
Ketotifeno: RESPIMEX x 60 comp de 1 mg, $36; x 200 ml de jarabe (5 ml = 1 mg),
$40.
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