Evolución histórica de la patología Evolución histórica de la patología

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Evolución histórica
de la patología
Ruy Pérez Tamayo
El término patología (proviene del griego πατηοσ, enfermedad, y λογοσ, conocimiento) significa “el estudio
científico de la naturaleza de la enfermedad, sus causas,
mecanismos, evolución y consecuencias”. Junto con la
terapéutica, es una de las disciplinas más antiguas de
la medicina. Su evolución histórica puede resumirse
en cinco periodos diferentes, cada uno marcado por un
cambio fundamental en el concepto del sitio afectado
por la enfermedad.
brenaturales y que la enfermedad era la misma, aunque
tuviera distintos síntomas. Además, la enfermedad no
estaba localizada, ni aun en los casos mencionados de
la fractura, de la herida o de los desgarros producidos
por la fiera, sino que en realidad todo el organismo
estaba afectado. El tratamiento eran rezos, ofrendas y
sacrificios a los dioses para obtener el perdón de alguna ofensa, o bien ritos y ceremonias para deshacer el
hechizo responsable.
LA PATOLOGÍA EN LOS ALBORES
DE LA HISTORIA
PREVALECEN LOS HUMORES
Las teorías humorales de la enfermedad surgieron en
forma imprecisa en los primeros registros de la historia,
junto con los conceptos mágico-religiosos, y se estructuraron con más precisión cuando fueron adoptadas
por los griegos, quienes las tomaron de Egipto y de la
India. Estas teorías prevalecieron en el mundo médico
occidental hasta la época del Renacimiento, esto es, durante más de 2000 años. Al principio las teorías humorales variaban en ciertos detalles en distintos sitios del
mundo antiguo, pero poco a poco fueron adquiriendo
un carácter más uniforme hasta que convergieron en
la versión elaborada por el médico griego Galeno, en el
siglo II d.C. De acuerdo con esta versión, el organismo
está formado por cuatro humores con distintas propiedades cada uno: sangre, caliente y húmeda; flema, fría
y húmeda; bilis amarilla, caliente y seca, y bilis negra,
Hoy en día conocemos muchas enfermedades, pero
este hecho no siempre fue tan claro para el hombre:
por varios milenios nuestros antepasados creyeron que
sólo existía una enfermedad, que podía manifestarse de
distintas formas, por ejemplo fiebre, vómitos de sangre,
crisis convulsivas, o muerte de la madre y el niño durante un parto. La enfermedad seguía siendo la misma,
aunque hubiera de por medio un traumatismo con fractura, o una herida en la guerra, o el encuentro con un
puma en la montaña. El padecimiento era un castigo
divino por la violación de alguna regla, o el resultado
de una hechicería, de modo que se tenía un concepto
mágico-religioso de la enfermedad. En algunos casos la
causa era manifiesta, pero el hombre primitivo sabía
muy bien que las verdaderas causas eran ocultas y so3
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Patología general
Bilis amarilla
Fuego
Caliente
Seco
Tierra-bilis negra
Sangre-aire
Húmedo
Frío
Agua
Flema
FIGURA
1-1.
Teoría del equilibrio de los humores.
seca y fría (figura 1-1). La salud es el equilibrio de los
humores (isonomía) y la enfermedad ocurre cuando se
pierde este equilibrio, lo que puede deberse al predominio de uno de ellos (monarquía), o por un cambio
en sus propiedades.
Comparada con los conceptos primitivos de enfermedad, la teoría humoral muestra dos diferencias
importantes: 1) no existe una, sino varias o muchas
enfermedades diferentes, y 2) éstas no afectan a todo
el organismo sino sólo a los humores. En el siglo V
a.C. los médicos hipocráticos adoptaron esta teoría y
ejercieron una medicina racional, que coexistió con la
medicina mágico-religiosa de los seguidores de Asclepiades. Hipócrates enseñaba que la base de la medicina
era la observación clínica cuidadosa, acompañada por el
examen físico del paciente, lo que permitiría establecer
su diagnóstico, que se expresaba como un tipo definido
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1-2.
de desequilibrio de los humores. El tratamiento se basaba en tres medidas: sangría (para eliminar el exceso
del humor responsable del desequilibrio o monarquía),
purga (para ayudar a la sangría en la eliminación del
humor excesivo), y dieta (para evitar que a partir de los
alimentos ingeridos se siguiera produciendo el humor
anormal). En cambio, en los templos de Asclepiades el
paciente se preparaba para una ceremonia religiosa y
dormía (incubatio) en un recinto especial donde se le
aparecía el dios, a veces acompañado por sus hermanas
Hygeia y Panacea, y por los animales sagrados, el perro
y la serpiente, que lo curaban en forma milagrosa.
Entre los romanos, Asclepiades se transformó en
Esculapio, pero su medicina siguió siendo mágico-religiosa; en cambio, con Galeno la medicina hipocrática se
convirtió en dogmática y perdió uno de sus elementos
más importantes, que era la insistencia en el valor de
la observación clínica. El auge de la Iglesia Católica
como un poder político, se apresuró a llenar el hueco
que dejaba el Imperio romano al colapsarse, y así inició
la Edad Media europea. Durante este periodo (siglos II
al XV d.C.) la estructura central de la medicina fue galénica, a pesar de la refrescante invasión de los árabes
(siglos VIII-XI d.C.) quienes finalmente se limitaron a
traducir los textos clásicos y a contribuir con algunos
comentarios originales.
EL NACIMIENTO DE LA PATOLOGÍA
Existe consenso entre todos los historiadores en considerar a Antonio Benivieni (1440-1502) como el padre
Antonio Benivieni (1440-1502) y su libro.
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de la patología (figura 1-2). Este juicio se basa en su
libro, De Abditis Nonnullis ac Mirandis Morborum et
Sanationum Causis (De las causas ocultas y admirables
de las enfermedades y de sus curaciones), que apareció
cinco años después de su muerte. Entre otros datos, el
volumen contiene los protocolos de 15 autopsias realizadas para determinar la causa de la muerte o el sitio
de la enfermedad. Cada caso comienza con una breve
descripción de la enfermedad clínica, seguida por los
hallazgos importantes de la autopsia; a menudo Benivieni incluye observaciones finales con la intención
de establecer correlaciones anatomoclínicas. El caso
XXXVI dice lo siguiente:
Endurecimiento del estómago
Mi tocayo, Antonio Bruno, retenía por corto tiempo el alimento que había ingerido y lo vomitaba sin
digerir. Fue tratado cuidadosamente con toda clase
de remedios para aliviar problemas gástricos, pero
como ninguno le sirvió para nada se adelgazó por su
desnutrición hasta que sólo le quedaban piel y huesos,
y finalmente murió.
El cadáver se abrió por razones de beneficio
público. Se encontró que la apertura de su estómago se había cerrado y se había endurecido hasta la
parte inferior resultando en que nada podía pasar a los órganos distales, por lo que la muerte era
inevitable.
Aquí la observación clínico-patológica es escueta,
casi telegráfica, pero el diagnóstico puede hacerse a
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1-3.
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pesar de los 500 años que nos separan de él: se trata
de un cáncer del estómago, de la variedad conocida
como linitis plástica.
Benivieni es importante como precursor de un método para el estudio de la enfermedad, la correlación
anatomoclínica, que a lo largo de más de cinco siglos
ha proporcionado información muy útil, y todavía lo
sigue haciendo. Pero Benivieni formaba parte de su
época y en su obra se encuentran relatos de exorcismos
y demonios junto a observaciones anatómicas; además,
cita con frecuencia a Galeno y a Avicena como autoridades, y sus tratamientos estaban dirigidos a recuperar
el equilibrio perdido de los “cuatro humores”.
Otro personaje importante para el desarrollo de la
patología (y de otras ciencias) fue Jean Fernel (14971558) (figura 1-3), profesor de medicina en París, que
además era filósofo, matemático, astrónomo y filólogo.
En 1554 publicó su obra Universa Medicina, que está
dividida en tres partes: fisiología, patología y terapéutica.
La sección de patología es la más extensa y en ella las
enfermedades se clasifican en generales y especiales;
estas últimas se dividen en las que afectan órganos por
encima del diafragma, las localizadas en estructuras
subdiafragmáticas y las externas. Desde otro punto de
vista también se clasificaban en simples, si afectaban
sólo parte de un órgano, compuestas si estaba afectado
todo el órgano, y complicadas si estaban comprometidas
las relaciones entre diferentes órganos. Ocasionalmente
se mencionan datos de autopsias, casi siempre relacionados con algún síntoma, pero en forma demasiado
breve como para permitir su interpretación. Este libro
fue uno de los textos más leídos en los siglos XVI y
Jean Fernel (1497-1558) y su libro.
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Patología general
XVII, e influyó en la aceptación de que no hay una sino
muchas enfermedades y que algunas son localizadas.
Dos autores del siglo XVII fueron importantes, tanto
por sus observaciones originales como por sus textos,
que fueron recopilaciones extensas de todo lo publicado
hasta entonces sobre autopsias. El primero fue Johann
Schenck von Grafenberg (1530-1598), de Friburgo, cuyo
libro Observationum Medicarum Rararum apareció en
1597; el segundo fue Theophilus Bonettus (1620-1689)
(figura 1-4), de Ginebra, cuya obra Sepulchretum Anatomicum Sive Anatomía Práctica se publicó en 1679. Los
dos tratados son colecciones de casos publicados por
otros autores, pero reunidos sin criterios de selección
ni juicio crítico, por lo que debemos felicitarnos, ya
que incluyeron casi todo el material que existía hasta
sus respectivas épocas, si bien en la actualidad es difícil
distinguir en sus páginas entre la realidad y la fantasía. La obra de Bonettus está formada por dos gruesos
tomos con 1,700 páginas y contiene los resúmenes de
más de 3,000 protocolos de autopsias, incluyendo los
de Benivieni, Glisson, Willis, Vesalio, Riolano, Wepfer
y muchos más. Este libro no sólo es importante como
la mayor colección de casos publicada en la historia,
sino porque además sirvió de texto y de estímulo a
Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) (figura 1-5),
quien representa la cumbre de la correlación anatomoclínica en el Renacimiento. Morgagni fue profesor de
anatomía y de medicina en la universidad de Padua
durante 56 años, dedicados a la cátedra, a estudios de
anatomía y al ejercicio de la medicina clínica; era un
maestro muy popular y respetado, médico y amigo de
papas y cardenales, quien dedicó sus pocas horas libres
FIGURA
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1-4.
al estudio de los clásicos y de la arqueología. En 1761,
cuando Morgagni tenía 79 años de edad, publicó su
monumental obra De Sedibus et Causis Morborum per
Anatomen Indagatis, que contiene las historias clínicas
y los protocolos de autopsia de más de 700 casos, en la
que todos los datos, tanto de los síntomas del paciente
como de los hallazgos en la autopsia, están descritos
con gran minuciosidad y detalle; Morgagni siempre intenta establecer corrrelaciones entre los datos clínicos
y los órganos alterados en la autopsia y relacionados
con ellos. De Sedibus contiene descripciones de aneurismas sifilíticos de la aorta, meningitis secundaria a
otitis purulenta, hiperostosis frontal, atrofia amarilla
aguda del hígado, úlcera péptica gástrica, gomas cerebrales, ileítis regional, cáncer gástrico, endocarditis
bacteriana, estenosis mitral, aterosclerosis coronaria,
quistes del ovario, cirrosis hepática, hemorragia cerebral, estenosis e insuficiencia aórticas, tetralogía de Fallot, cálculos biliares y urinarios, quistes de los plexos
coroides, estenosis pulmonar, esplenomegalia, fiebre
tifoidea, neumonía, quistes paratesticulares (hidátide
de Morgagni) y muchas enfermedades más. De Sedibus no es un tratado de anatomía patológica (no tiene
figuras) ni un libro de medicina, sino más bien es un
extenso comentario sobre el Sepulchretum de Bonettus
con algunas enmiendas y muchas adiciones, sobre todo
en detalles de correlación anatomoclínica.
Esta etapa del desarrollo de la ciencia de la enfermedad se cierra con el firme establecimiento del principio
de que los síntomas clínicos se explican por alteraciones
anatómicas, lo que sirvió de base para los trabajos de
Laennec, Bright, Skoda y muchos anatomistas clínicos
Theophilus Bonettus (1620-1689) y su libro.
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FIGURA
1-5.
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Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y su libro.
del siglo XIX. También quedó establecida la utilidad de
los estudios posmortem para el avance de la medicina.
Sigerist rindió tributo al genio de Morgagni con las
siguientes palabras:
Esperamos de todo médico tacto y seriedad moral,
pero del patólogo lo esperamos en grado máximo. A
éste llegan los muertos, personas que los médicos no
pudieron salvar. A menudo la autopsia demuestra la
insuficiencia de los conocimientos humanos. En estos
casos el patólogo no debe desempeñar el papel de juez
sino que debe servir de ayuda y ser un consejero. Es
bueno que un hombre tan profundamente consustanciado con su misión haya estado en los comienzos del
desarrollo de la ciencia de la anatomía patológica.
dos “tejidos” (tissus); que tejidos similares forman parte de diferentes órganos y que ésta es la razón de la
aparición de síntomas idénticos cuando la enfermedad
afecta distintos órganos. En su Anatomie Générale, de
1801, Bichat señala que existen 21 tejidos diferentes
(tabla 1-1), caracterizados por distintas propiedades, que
fueron estudiados y distinguidos por medio de varios
métodos como “la acción de varias sustancias químicas,
el calor, el agua, el aire, los ácidos, los álcalis, la sal,
la desecación, la maceración, la putrefacción, el agua
APARICIÓN DE LOS TEJIDOS
El siguiente paso importante en la evolución de la patología fue dado por Marie François Xavier Bichat (17711802), un médico francés que trabajó en París y murió
antes de cumplir 31 años de edad. Bichat (figura 1-6)
fue alumno y protegido del gran cirujano Desault, y en
1800 fue nombrado médico del Hôtel-Dieu; trabajaba
día y noche en las salas clínicas, en el laboratorio y
en la sala de autopsias, se dice que en un año realizó
personalmente más de seiscientas autopsias y que su
único descanso era cambiar de un tipo de trabajo a
otro. En 1800 apareció su Traité des Membranes, en
el que siguiendo una idea de Pinel, Bichat propone
que los órganos están formados por elementos llama-
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FIGURA
1-6.
Xavier Bichat (1771-1802).
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Patología general
TABLA
1-1
Los 21 “elementos” anatómicos o tejidos
descritos por Bichat (1800)
1. Celular
2. Nervioso, animal
3. Nervioso, orgánico
4. Arteriaal
5. Venoso
6. Exhalante
años dejó sólidamente establecida la patología en correlaciones entre síntomas clínicos y órganos lesionados;
en cambio, Bichat sólo trabajó activamente ocho años
(dos después de su nombramiento en el Hôtel-Dieu y sin
haber sido designado oficialmente como docente en la
Facultad de Medicina), pero a su muerte había logrado
establecer el concepto de los tejidos como subunidades
de los órganos internos y desplazar de éstos el asiento de las enfermedades, identificándolo en los tejidos.
7. Absorbente
8. Óseo
PATOLOGÍA CELULAR
9. Medular
10. Cartilaginoso
11. Fibroso
12. Fibrocartilaginoso
13. Muscular, animal
14. Muscular, orgánico
15. Mucoso
16. Seroso
17. Sinovial
18. Glandular
19. Dermoide
20. Epidermoide
21. Piloso
hirviente, etcétera.” En ningún momento Bichat utilizó
el microscopio, del que desconfiaba profundamente. Su
obra contrasta con la de Morgagni, quien vivió más de
90 años y después de haber trabajado durante más de 50
FIGURA
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1-7.
El siguiente paso en la búsqueda del sitio de la enfermedad lo dio Rudolf Virchow (1821-1902) (figura 1-7),
alumno de Müller y de Schönlein en Berlín. Virchow
desempeñó la primera cátedra de patología de Alemania,
establecida en Würzburg para él cuando tenía 28 años
de edad, pero después de siete años regresó a Berlín a
ocupar la misma cátedra, que incluía un instituto en el
hospital de La Charité. Dos años después Virchow dio
una serie de conferencias para médicos generales que
aparecieron en forma de libro el 8 de agosto de 1858,
con el nombre de Cellularpathologie in ihrer Begründung
auf physiologische und pathologische Gewebelehere (Patología celular y sus bases en la fisiología y patología de
los tejidos). Éste es uno de los libros más importantes
en la historia de la medicina y seguramente la contribución más sobresaliente del siglo XIX al progreso de
la medicina científica. Virchow tomó el concepto recién surgido de la célula como el componente unitario
de todos los sistemas vivos conocidos (propuesto por
Schwann y Schleiden en 1848) y lo colocó en el cen-
Rudolf Virchow (1821-1902) y su libro.
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Evolución histórica de la patología
tro de la medicina, junto con su concepto de patología
celular. Avanzando dentro del pensamiento de Morgagni, que localizaba la enfermedad en los órganos, y
de Bichat, que la identificaba en los tejidos, Virchow
propuso que si las células son los componentes de los
órganos y de los tejidos, entonces el sitio último de la
enfermedad es la célula.
El concepto de Virchow fue más allá de los límites
estrechos impuestos por distintas técnicas. Para penetrar en la naturaleza de la enfermedad hay que hacerlo
no con los métodos de la anatomía patológica, o de
la bioquímica patológica, o de la fisiología patológica,
sino con la unión armónica y complementaria de todas
ellos y de otras especialidades que puedan contribuir.
Virchow dijo: “La enfermedad es la vida en condiciones anormales”, por lo que sólo puede comprenderse
con la misma integración de métodos necesaria para
el conocimiento de la vida normal.
PATOLOGÍA SUBCELULAR
Y MOLECULAR
Con la ayuda de nuevas técnicas biofísicas y bioquímicas, en las últimas décadas la patología ha penetrado a
los niveles de organización subcelular y molecular. Los
cambios en la enfermedad que hasta hace cincuenta
años se describían solamente al nivel morfológico y
de microscopía óptica, ahora se interpretan en sus dimensiones ultraestructural, metabólica y bioquímica.
¿Significa esto que una vez más se ha desplazado el sitio
de la enfermedad, ahora de las células a los organelos
subcelulares y a las moléculas? La respuesta a esta pregunta es negativa por las siguientes dos razones:
1. La enfermedad solamente se observa en los seres
vivos; es una forma de vida. Los organelos subcelulares sólo poseen algunas, y las moléculas aún
menos, del conjunto total de las propiedades de los
seres vivientes; la estructura más pequeña que las
muestra todas es la célula. Dichas propiedades son:
a) alta complejidad estructural; b) amplia variedad
fenotípica; c) metabolismo energético; d) recambio
metabólico; e) autoduplicación y f) autocuración
(véase el capítulo 2). Un organelo subcelular como
la mitocondria pueder ser anormal y hasta esa anormalidad ser responsable de una enfermedad, pero
lo que se enferma es la célula que la contiene; lo
mismo ocurre con moléculas complejas como la
hemoglobina o la colágena; en cambio, no hay moléculas anormales de glucosa o de agua.
2. La vida necesita del tiempo para surgir, expresar sus
poderes y desarrollar su casi infinita variedad fenotípica, participando de esa manera en la evolución.
En cambio, los objetos inanimados no requieren
del paso del tiempo para realizar su existencia. Las
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membranas celulares y los organelos subcelulares
son cosas biológicas y llevan la huella del tiempo
grabada en su estructura y su función, y de manera
más sutil, aunque igualmente esencial, las macromoléculas biológicas también dependen del tiempo;
en cambio, los electrones, los átomos de carbono
y el agua existen fuera del tiempo y son independientes de éste y por ello no se pueden enfermar.
HACIA EL FUTURO
Hemos repasado la búsqueda del sitio de la enfermedad
a través de la historia, desde todo el organismo en la
prehistoria, los humores en los tiempos clásicos y en
la Edad Media; los órganos, en el Renacimiento; los
tejidos, a fines del siglo XVIII; las células, a mediados
del siglo XIX; y, en sentido limitado, los organelos subcelulares y las macromoléculas biológicas en nuestro
tiempo. La investigación contemporánea en patología
avanza simultáneamente en dos frentes:
1. El conocimiento morfológico más fino de algunos
de los padecimientos ya conocidos (como la tuberculosis o la cirrosis hepática), el estudio de nuevas enfermedades conforme van surgiendo (como
el choque tóxico o el sida), la mejor identificación
de otras que ya se conocían pero que cada vez se
diagnostican mejor (como los linfomas y otras neoplasias), y la corrección de errores de interpretación
tradicionales gracias al uso de nuevas técnicas que
aumentan tanto el poder de resolución como la especificidad de los marcadores (como la enfermedad
de Whipple o las hepatitis virales). La consecuencia
inmediata de esta investigación es la mejoría del
diagnóstico anatómico, por tanto, un aumento en
la calidad de la asistencia médica.
2. La mejor comprensión de los mecanismos patogénicos generales (como la apoptosis o la inmunopatología) y especiales (como en la amibiasis o en
la enfermedad de Alzheimer). Esta investigación
es interdisciplinaria, tanto en sus conceptos como
en su metodología, y sus resultados suelen conducir a modificaciones en ideas generales que, tarde
o temprano, también se reflejan en mejor manejo
clínico de los enfermos (como en el uso de esteroides en enfermedades de autoinmunidad, o la
vacuna contra el paludismo).
Los médicos deseamos curar a los enfermos, pero
también prevenir las enfermedades y la única manera de
alcanzar estos dos objetivos es a través del conocimiento.
La historia de la medicina no es otra cosa que el relato
de la forma lenta y penosa como se ha ido acumulando
el conocimiento sobre la enfermedad a través del tiempo. Pero no se trata de cualquier tipo de conocimiento:
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debe ser conocimiento científico, debe pasar las pruebas
más rigurosas que podamos imaginar, una y otra vez,
hasta despojarlo de todos los sueños, deseos, esperanzas
e intereses económicos y de otros tipos. Sólo entonces
sirve para prevenir y curar las enfermedades. Sin el
conocimiento científico de la enfermedad la medicina,
la “buena” medicina, no es posible.
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Patología general
LECTURAS ADICIONALES
Pérez Tamayo, R. El concepto de enfermedad. Su evolución a través
de la historia. México. El Colegio Nacional-Fondo de Cultura Económica. 1988.
Pérez Tamayo, R. Historia de diez gigantes. México. El Colegio Nacional. 1991.
Pérez Tamayo, R. De la magia primitiva a la medicina moderna. México.
Fondo de Cultura Económica. 1997.
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