Supervisión Basada en Riesgos - Ministerio de Salud y Protección

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M O N I T O R
E S T R A T É G I C O
Supervisión Basada en Riesgos,
la nueva apuesta de la Supersalud
Antonio GiuffridaI
Daniel Andrés Pinzón FonsecaII
César Augusto Piñeros GarcíaIII
e
Resumen
l nuevo enfoque de la Superintendencia Nacional de Salud
fortalece la supervisión por cumplimiento mediante la implementación
de la supervisión basada en riesgos.
Este tipo de supervisión es de carácter prudencial; permite identificar
los principales riesgos que atentan
contra los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), de manera que se puedan
mitigar los efectos antes de que se
materialicen los eventos de riesgo.
La supervisión basada en riesgos se fundamenta en una cultura de
gestión de riesgos por parte de los
vigilados, de manera que esta sea
una política empresarial o de gobierno corporativo que se interiorice en
toda la estructura organizacional, incluyendo políticas de control interno.
Los principales beneficiados
con este tipo de supervisión serán
los usuarios del SGSSS, al contar
con un sistema más consolidado
y armónico, con entidades mucho
I
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Economista. MSc en Economía. Ph.D. en Economía. Economista de la Salud Senior, Banco
Mundial.
II Economista. MSc en Economía. MSc. In
Health Economics, Policy and Law. Jefe Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis
de Riesgos, Superintendencia Nacional de
Salud.
III Economista y profesional en Finanzas. MSc.
en Banca y Finanzas. Oficina de Metodologías
de Supervisión y Análisis de Riesgos, Superintendencia Nacional de Salud.
más sólidas que ofrezcan una mejor
calidad en la atención y una mayor
cobertura.
Palabras clave
Supervisión Basada en Riesgos, Superintendencia Nacional de
Salud, Sistema General de Seguridad Social en Salud, Riesgos, Riesgo Operativo, Riesgo de Mercado,
Riesgo en Salud, Riesgo de liquidez,
Riesgo de Crédito, Riesgo de Lavado de Activos y Financiación de
Terrorismo, Supervisión por cumplimiento, Gobierno Corporativo.
Introducción
Desde hace unos años, las actividades de regulación y supervisión
tradicionales en varias industrias son
resultado de una supervisión por
cumplimiento (CBS – Compliance
Based Supervision por sus siglas en
inglés), que se fundamenta en que
los agentes deben cumplir con unas
normas y reglas prudenciales básicas que generalmente se encuentran establecidas en leyes. Esto se
ha venido complementando con un
enfoque que da prioridad a una atención proactiva en la que prima “la
detección temprana y la evaluación
de los riesgos a los que se exponen
las entidades para generar medidas
correctivas oportunas”. (Barrios Figueroa, Noviembre de 2011).
El sector pionero en el mundo,
en Supervisión Basada en Riesgos
(RBS - Risk Based Supervision por
sus siglas en inglés) es el bancario,
que gracias al dinamismo del entorno económico global requiere de
herramientas y conocimientos cada
vez más sólidos para mitigar los riesgos derivados de la rápida evolución
del sector financiero (nuevas tecnologías, la innovación de productos,
el tamaño, la velocidad de las transacciones financieras, etc., que han
venido cambiado la naturaleza de la
banca).
Para este fin, la banca por medio del Comité de Basilea ha generado hasta el momento tres (3) lineamientos y estándares generales, que
son acuerdos en materia de regulación y supervisión bancaria que se
van mejorando y complementando
uno tras otro, más no se reemplazan. Son conocidos como Basilea I
(1988-1992; en el cual se establecen
los Requerimientos mínimos de capital), Basilea II (2004; en el cual se
incorpora el Proceso de Supervisión
Bancaria en el que se le da un mayor papel al regulador y/o supervisor,
la disciplina de mercado y el riesgo
operativo principalmente) y Basilea
III (2009-2010; en el cual se fortalece
la gestión de riesgos por medio de
la solidez de la liquidez y del capitalmayor cantidad y de mejor calidad-).
Estos Acuerdos en mayor o
menor proporción, han surgido como
respuesta a coyunturas específicas
y crisis bancarias a nivel mundial y
en términos generales, lo que buscan es fortalecer y blindar al Sistema
Bancario y Financiero globalmente
con mayores requerimientos de capital y patrimonial, además de una
adecuada gestión de riesgos y me-
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jores prácticas. Sus conclusiones no
son legalmente vinculantes, por lo
que las directrices y/o recomendaciones que emite el Comité, deben
ser adoptadas y desarrolladas posteriormente por las respectivas autoridades competentes de supervisión
de cada sistema bancario, tanto en
países representados en el Comité
(el G-10 más España y Luxemburgo)
como en otros que, sin estarlo, quieran introducir a discreción los acuerdos en su legislación (en este caso,
Colombia).
Un claro ejemplo de las bondades de la introducción de los Sistemas de Administración de Riesgo en
Colombia, se ve reflejado en la solidez del sector financiero colombiano
en la actualidad, el cual ha buscado
migrar a estándares internacionales,
que permitan fortalecer la gestión y,
por ende, la supervisión preventiva
de las entidades vigiladas por parte
de la Superintendencia Financiera
de Colombia. Sin embargo, este proceso de transición no fue exento a lo
mencionado en el párrafo anterior,
que empezó a presentarse a finales
de la década de los 90 como respuesta a la fuerte crisis hipotecaria y
financiera que atravesó el país entre
1998 y 2002, y que evidenció que el
país y las autoridades financieras estaban claramente rezagadas respecto a la adopción de las disposiciones
de capital incluidas en Basilea I y II.
Ahora bien, las lecciones de dicha
crisis han ayudado a fortalecer el
marco regulatorio y de supervisión al
empezar a adoptar dichos acuerdos,
lo que ha redundado en una significativa mejoría del sector financiero
colombiano y la estabilidad y solidez
con la que hoy en día cuenta.
Lo anterior es consistente con
el enfoque del Pilar II y III de Basilea,
en contraposición a lo que aplican en
otros países de la región, quienes se
concentran en el Pilar I. La Superintendencia Financiera ha desarrollado e implementado paulatinamente
estas recomendaciones en nuestro
sistema con algunos matices (como
por ejemplo, que el capital mínimo no
sea del 8% sino del 9%).
Sin embargo, se podría llegar a
pensar que “las iniciativas de reforma a la regulación se pregonan para
todas las actividades financieras y no
distinguen entre los modelos de negocio de las diferentes actividades.
Se presume que lo que es válido
para los bancos es también aplicable a los seguros” (Junguito Bonnet,
2011). Estamos de acuerdo con la
crítica que hace el autor en esta cita,
ya que menciona que este supuesto
es erróneo en tanto cada negocio es
diferente y las normas y reglamentaciones se deben adecuar a los riesgos y problemas de cada uno por separado. Se debe hacer un análisis de
impacto y de sensibilidad antes de
poner en marcha cualquier reforma,
asimismo, otorgar periodos de transición que podrían ser superiores a 5
años, de acuerdo con la experiencia
internacional.
De esta manera, en paralelo
a las disposiciones de Basilea, la
normatividad de la industria aseguradora y reaseguradora en el ámbito
internacional se ha trabajado con las
Directrices de Solvencia. Actualmente existen las Directivas Solvencia I
(2002) y Solvencia II, un programa
legislativo de la Unión Europea publicado en Diciembre de 2009 que
busca armonizar el régimen regulatorio en el sector asegurador, y que
es homóloga de Basilea II pero enfocadas en el sector asegurador. Este
se basa en los mismos 3 pilares de
Basilea II (requerimientos mínimos
de capital, mayor supervisión y regulación, y disciplina de mercado),
no obstante a diferencia de Basilea
que se va complementando uno tras
otro, “esta nueva legislación busca
reemplazar las 13 directivas anteriores que había para el sector asegurador de la Unión Europea”IV. Su
implementación es paulatina hasta
principios de 2016, fecha en la cual
se estima que entre plenamente en
vigor, ya que esta se ha venido postergando varias veces. En el sector
asegurador colombiano, estas Directivas también las ha venido implementando la Superintendencia
Financiera de Colombia. Por consiguiente, al actuar las EPS como aseguradoras en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS),
con el nuevo Decreto de Habilitación
Financiera para las EPS se busca
alinear los requerimientos prudenciales de las EPS a los requerimientos
que tienen las aseguradoras bajo la
supervisión de la Superfinanciera, y
de esta manera darles similares tra-
IV Tomado de http://www.lloyds.com/the-market/
operating-at-lloyds/solvency-ii/about/what-issolvency-ii
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tamientos, guardando las proporciones y los alcances de cada una.
En Colombia, el concepto de
riesgo en el sector Salud se introdujo con el artículo 14 de la Ley 1122
de 2007, que señala a las Entidades
Promotoras de Salud (EPS) como las
encargadas del aseguramiento de la
salud. Se entiende este concepto, tal
cual lo indica la norma; como “la administración del riesgo financiero, la
gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice
el acceso efectivo, la garantía de la
calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del
afiliado ante el prestador (IPS) y los
demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario“. En la Ley 1122
de 2007, adoptada con el objeto de
reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y
que busca mejorar la prestación del
servicio de salud, como prioridad,
también se incluyeron parámetros
que definían las funciones de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) del
SGSSS, las cuales están en cabeza
de la Superintendencia Nacional de
Salud (SNS). Así, el artículo 35 del
capítulo VII de la referida norma, las
define en los siguientes términos:
10
La Inspección, es el conjunto de actividades y acciones
encaminadas al seguimiento,
monitoreo y evaluación del
SGSSS, que sirven para solicitar, confirmar y analizar de
manera puntual la información
que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y
sus recursos, sobre la situación
jurídica, financiera, técnicacientífica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la SNS y
para hacerlo, está autorizada,
entre otras, a realizar visitas,
revisar documentos, hacer
seguimiento de peticiones de
interés general o particular y
practicar investigaciones administrativas.
Se le encomienda a la
SNS no solo ejercer los
poderes de IVC sobre
sus vigilados, sino además
definir las medidas de
control preventivas, que
incluyan los indicadores
para la detección temprana
del riesgo, logrando la
identificación, prevención
y reporte de eventos
sospechosos de corrupción
y fraude dentro del SGSSS.
La Vigilancia, consiste en
la atribución de la SNS para
advertir, prevenir, orientar,
asistir y propender porque las
entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento
(EPS´s), prestación del servicio de salud (IPS´s), atención
al usuario, participación social
y demás sujetos de vigilancia
de la SNS, cumplan con las
normas que regulan el SGSSS
para el desarrollo de este.
El Control, consiste en la atribución de la SNS para ordenar
los correctivos tendientes a la
superación de situaciones críticas o irregulares (jurídicas,
financieras, económicas, técnicas, científico-administrativas)
de cualquiera de sus vigilados
y sancionar las actuaciones
que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.
En este marco, el Decreto 574
de 2007 establece que las Entidades
Promotoras de Salud del Régimen
Contributivo y Entidades Adaptadas
deben mantener en todo momento y
acreditar periódicamente ante la Superintendencia Nacional de Salud, el
margen de solvencia y tener un capital social o fondo social mínimo (condiciones financieras y de solvencia
del Sistema Único de Habilitación).
Asimismo, la Resolución 1740
de 2008 dicta disposiciones para la
implementación voluntaria de un Sistema de Administración de Riesgos
a las EPS del régimen contributivo y
Entidades Adaptadas, y que de cumplirse adecuadamente con las fases
se haría acreedor a un descuento
en el margen de solvencia mínimo
exigido a las entidades para garantizar su solvencia, pasando del 10%
al 8%, por lo que dichas entidades
deben mantener y acreditar en todo
momento ante la SNS, un monto de
patrimonio técnico superior a dicho
margen de solvencia establecido.
Figura 1. Regulación vs. Supervisión
Regulación
Normas
del SGSS
Supervisión
Riesgos
Fuente: Lewis, David. Risk-Based Supervision: How can we do better? An Australian supervisory
perspective. 2013.
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Bajo el nuevo modelo
de supervisión, la
administración de riesgos
se incentiva y se fortalece
dentro de las entidades
supervisadas.
En concordancia con lo anterior, el artículo 12 de la Ley 1474 de
2011 (Estatuto Anticorrupción) fijó la
obligación legal de crear el Sistema
Preventivo de Prácticas Riesgosas
Financieras y de Atención en Salud
del SGSSS, con el objeto de identificar, registrar y monitorear oportunamente conductas riesgosas, en consecuencia, se le encomienda a la
SNS no solo ejercer los poderes de
IVC sobre sus vigilados, sino además definir las medidas de control
preventivas, que incluyan los indicadores para la detección temprana
del riesgo, logrando la identificación,
prevención y reporte de eventos
sospechosos de corrupción y fraude
dentro del SGSSS.
Lo anterior refleja la importancia de la aplicación de métodos de
gestión del riesgo en este sector, ya
que requiere que el modelo de supervisión de la SNS sea prudencial
y activo, e introduzca el universo de
riesgos potenciales dentro de cada
institución (figura 1).
¿Qué es la supervisión
basada en riesgos?
La administración de riesgos
se refiere a estrategias tomadas por
la Junta Directiva y/o la Alta Gerencia de una entidad, encaminadas a
reducir o minimizar la posibilidad de
que se presenten daños o pérdidas
monetarias y/o eventos adversos
que impidan cumplir con los objetivos
estratégicos, al materializarse estos
riesgos. El supervisor, lo que busca
es evitar que la materialización de
estos riesgos impacten en el Sistema como un efecto dominó, por fallas o problemas en los actores más
grandes e importantes que puedan
afectar las prestaciones y servicios
a los usuarios del SGSSS. De esta
manera, bajo el nuevo modelo de supervisión, la administración de riesgos se incentiva y se fortalece dentro
de las entidades supervisadas. (Rivadeneira, 2014).
En palabras de Tony Randle,
experto del Banco Mundial
especializado en áreas de seguros y
pensiones, “la supervisión basada en
riesgos requiere que los supervisores
revisen la manera como los vigilados
identifican y controlan sus riesgos.
En un sistema de supervisión por
riesgos se evalúa la probabilidad
y la severidad de los riesgos
significativos a que están expuestos
los vigilados, y se evalúa la eficacia
de los controles en la reducción de la
probabilidad de los eventos de riesgo
que ocurren o de la gravedad si estos
llegasen a materializarse. Esto a su
vez, permite al supervisor priorizar
y centrar su atención y esfuerzos a
los vigilados con el mayor riesgo y
focalizarse en las áreas o temas que
requieran una mayor priorización
por su impacto dentro del sistema”
(Randle, 2009). De esta manera, esta
metodología le permite al supervisor
asignar sus recursos de manera
eficiente a las áreas en las que los
riesgos son más pronunciados, con
lo que se busca una supervisión más
efectiva y eficiente.
Es así como la gestión de riesgos de las entidades supervisadas
por la SNS no incluyen solamente la
seguridad del paciente, el control de
calidad en la atención y los procesos
(mitigar errores médicos potenciales), la prestación de servicios y los
derechos de los pacientes (la salud es un derecho fundamental que
tiene que ser garantizado a todas
las personas de manera oportuna,
eficaz y con calidad), sino también
una eficiente gestión administrativa
y financiera que soporte a través de
los años el adecuado funcionamiento y la prestación de los servicios por
parte de las entidades de manera
sostenible.
Objetivos del nuevo modelo
de supervisión
Los nuevos lineamientos de las
funciones de IVC basados en riesgos
sobre los diferentes actores supervisados por la SNS buscan los siguientes objetivos:
Fortalecer el SGSSS a través
de una mayor estabilidad de
las diferentes instituciones que
lo componen. La implementación de adecuados Sistemas
de Administración de Riesgos
mediante la publicación de manuales, políticas y procedimientos debidamente documentados y definidos, es una herramienta bastante útil para lograr
este objetivo. De esta manera
los principales beneficiados serán los usuarios del Sistema de
Salud pues se busca mantener
el equilibrio del Sistema y sus
instituciones para garantizar
cada vez más la protección de
los derechos de los usuarios y
el cumplimiento de las normas
que regulan el sistema.
Robustecer la infraestructura
de supervisión dentro de las
entidades que componen el
SGSSS (Auditoría Interna, Revisoría Fiscal y Contralor Normativo, entre otros), encaminada a fortalecer el control de
Los principales beneficiados
serán los usuarios del
Sistema de Salud, pues
se busca mantener el
equilibrio del Sistema y sus
instituciones para garantizar
cada vez más la protección
de los derechos de los
usuarios y el cumplimiento
de las normas que regulan
el sistema.
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riesgos al interior de las entidades supervisadas, esto permite tomar acciones de carácter
preventivo que eviten la realización de eventos adversos
que puedan poner en riesgo la
estabilidad de las instituciones
y del Sistema propio.
Promover la cultura de autocontrol hacia una supervisión y
administración basada en riesgos que desarrolle habilidades
evaluativas sobre la calidad de
la gestión de riesgos de cada
entidad. Esto permite la adecuada identificación de riesgos
potenciales en tanto evalúa,
mide, prevé y mitiga los posibles impactos negativos que
pueden llegar a producir al materializarse.
Mayor compromiso y responsabilidad de las Juntas Directivas
y órganos administrativos de
las entidades frente a la adecuada gestión de los riesgos,
además de establecer criterios de idoneidad y reputación
para la Alta Gerencia. Se hace
énfasis en el establecimiento
de un adecuado Gobierno Corporativo y buenas prácticas en
los que se evidencie la estructura de la Integración dentro
del Grupo Económico para que
“se establezcan políticas de
tratamiento de conflictos de interés y se definan las políticas
de remuneración, entre otras”
(Castaño Gutiérrez, 2013).
Generar canales de comunicación coordinados entre la Supersalud y las entidades, que
permitan desarrollar espacios
de discusión constructiva (me-
12
La Delegada de Supervisión
de Riesgos tiene como
funciones ejercer la
inspección y vigilancia de
los riesgos económicos y
en salud inherentes a los
actores del SGSSS.
sas de trabajo con el sector) y
faciliten la puesta en marcha
de los diferentes cambios normativos producto de este proceso de adaptación.
Incentivar a mejorar el manejo,
la calidad, la transparencia y la
preservación de la información,
como insumos fundamentales
para la administración de los
diversos riesgos.
Impulsar las mejores prácticas
y los códigos de ética en el sector de la salud.
El nuevo enfoque
de supervisión de la
supersalud
La complejidad del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia sumado
al “reconocimiento mundial de la importancia de focalizar la supervisión
basada en riesgos, evidenció la necesidad de contar con esquemas de
supervisión dinámicos (sistemas que
evolucionen y que permitan adaptarse en el tiempo a las nuevas condiciones de la economía y del sector,
haciéndolo cada vez más robusto)
basados en estándares regulatorios
que mantengan la idiosincrasia de
las entidades” (Zea Gómez, 2009).
Para llevar a cabo este proyecto de diseño e implementación de un
modelo integral de IVC basado en
la administración de riesgos, el Decreto 2462 de 2013, reestructuró la
Superintendencia Nacional de Salud,
creando la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos
y la Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos, entre otras.
Por una parte, la Delegada de
Supervisión de Riesgos tiene como
funciones ejercer la inspección y vigilancia de los riesgos económicos y
en salud inherentes a los actores del
SGSSS, asimismo, inspeccionar y
vigilar la implementación del modelo
de gestión de riesgos por parte de los
sujetos vigilados, la adopción de las
metodologías e instrumentos para la
identificación, medición, evaluación,
administración, prevención, control,
priorización, autorregulación y mitigación de los riesgos, y el monitoreo
continuo que incluye un sistema de
alertas tempranas, entre otras.
Por otra parte, corresponde a
la Oficina de Metodologías de Supervisión y análisis de riesgos, diseñar
el modelo de IVC del SGSSS, así
como las metodologías e instrumentos para la supervisión, incluyendo la
supervisión por riesgos; definir el sistema de indicadores de alerta temprana, estableciendo mecanismos
para priorizar los riesgos en el sector
que permitan determinar las estrategias para focalizar las actividades de
IVC, entre otras.
Para este nuevo proceso hacia
una supervisión integral de los riesgos, la Superintendencia cuenta con
la asesoría de expertos internacionales por parte del Banco Mundial y se
está socializando con los diferentes
actores del SGSSS para que entre
todos se construya este nuevo modelo y se consolide como base esencial de supervisión y vigilancia.
El objetivo de las circulares de
los Sistemas de Administración para
cada uno de los Riesgos que se van
a expedir posteriormente por parte
de la Superintendencia Nacional de
Salud (SNS), es incentivar la creación de una cultura de administración
y supervisión basada en riesgos, una
asignación clara de responsabilidades para los órganos administrativos (mejor Gobierno Corporativo)
y la necesidad de identificar, medir,
controlar y monitorear los diferentes
riesgos a los que se encuentran expuestos las entidades. Asimismo, se
buscarán establecer los criterios y
parámetros mínimos que las entidades vigiladas deben tener en cuenta
para el diseño, la adopción y la implementación de dichos sistemas,
mediante los cuales se buscará una
efectiva gestión de los diferentes
riesgos.
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Se encuentran como
elementos importantes
en el riesgo en salud, la
longevidad, la discapacidad,
las enfermedades
catastróficas y/o de alto
costo, las coberturas, la
calidad en la atención y
el adecuado acceso y
prestación de los servicios
de salud, entre otros.
Figura 2. Identificación de Riesgos en el SGSSS
Riesgo de
liquidez
Riesgo de
LA/FT
Riesgo
en salud
Riesgo
operativo
Riesgo de
crédito
Riesgo de
mercado de
capitales
Fuente: Elaboración Propia
Identificación de los riesgos
Los riesgos del modelo de Supervisión Basada en Riesgos (SBR)
tienen que estar alineados con los
objetivos mismos del SGSSS y las
funciones institucionales de los actores del SGSSS supervisados por
la SNS. En otras palabras, son los
objetivos generales del SGSSS y los
objetivos institucionales de los actores que conforman el SGSSS, los
que delinean el modelo de SBR y sus
riesgos inherentes, y no los intereses
de actores específicos. Por ejemplo,
el riesgo de que una EPS o IPS,
que opera como entidad con fines
de lucro, no pueda lograr un retorno adecuado de ganancia sobre su
capital en el corto plazo, representaría un riesgo para la dirección y los
accionistas de la compañía, pero no
necesariamente para el SGSSS. De
otro lado, si el retorno inadecuado
compromete la capacidad de la EPS
o IPS de asegurar sus funciones de
aseguramiento o la prestación de un
servicio de Salud, este representaría
un riesgo para el sistema.
Cabe recordar que el objetivo
principal del SGSSS es “garantizar
los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la
dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la
afecten. El sistema comprende las
obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos
destinados a garantizar la cobertura
de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u
otras que se incorporen normativamente en el futuro”V (figura 2).
De esta manera, y a modo de
ejemplo, en un modelo de supervisión basada en riesgos se identifican
principalmente los siguientes riesgos
a los cuales están sujetos las entidades supervisadas por la SNS y que
pueden afectar su capacidad de contribuir a los objetivos del SGSSSVI:
Riesgo en Salud (RS): A
pesar que existen muchas
definiciones posibles, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) sintetizó el riesgo en
salud “como los factores que
incrementan la probabilidad de
que se presenten resultados
V Artículo 1. Ley 100 de 1993.
VI Los riesgos primordiales del Sistema y sus
definiciones serán desarrollados y profundizados con el acompañamiento del Banco Mundial y los actores del SGSSS. Los contenidos
en este documento se presentan de modo
ilustrativo e introductorio.
adversos para la salud”. (World
Health Organization, 2009).
Estos factores de riesgo “pueden ser cualquier atributo, característica, o exposición de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir
una enfermedad o lesión. Entre los
factores de riesgo más importantes
cabe citar el bajo peso, las prácticas
sexuales de riesgo, la hipertensión,
el consumo de tabaco y alcohol, el
consumo de agua no potable y las
deficiencias en sanidad e higiene”VII.
En este tipo de riesgo se encuentran diversos factores e indicadores tales como:
La mortalidad como bien es
conocido, es la proporción de
personas que fallecen respecto
al total de la población “como
resultado de una serie de acontecimientos de índole social,
económica, ambiental y biológica”. (Muñoz Garzón, 2011).
De acuerdo con una actualización para 2004 de 24 factores de
riesgo global por parte de la OMS,
se identificaron que “los riesgos líderes causantes de la mortalidad
a nivel mundial son la alta tensión
(responsable del 13% de las muertes globales), el consumo de tabaco
(9%), la alta glucosa en la sangre e
inactividad física (6% cada una) y el
sobrepeso y obesidad (5%). Estos
eventos incrementan el riesgo de sufrir enfermedades crónicas como lo
VII
Tomado de http://www.who.int/topics/risk_
factors/en/
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son los paros cardiacos, la diabetes
y el cáncer sin importar el país o el
nivel de ingresos (ya sea alto, medio
y/o bajo)” (World Health Organization, 2009).
La morbilidad, conocida como
la cantidad de individuos que
son considerados enfermos o
que son víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo
determinado (cargas en enfermedad atribuible a factores de
riesgo). “Se mide en términos
de los años de vida saludables
perdidos dada la muerte prematura debido a la enfermedad
y/o a la discapacidad (DALY´s
por sus siglas en inglés – Disability Adjusted Life Years-). De
acuerdo con la OMS, los principales factores de riesgo a nivel mundial para la morbilidad
son el bajo peso infantil (6%),
el sexo inseguro y el consumo
de alcohol (5% cada una), seguido por el consumo de agua
no potable, sanidad e higiene
con el 4%” (World Health Organization, 2009). Sin embargo
acá si se puede distinguir que
las personas de ingresos bajos
y medios sufren en mayor proporción las consecuencias, a
diferencia de las personas con
ingresos altos.
Asimismo, se encuentran como
elementos importantes en el
riesgo en salud, la longevidad,
la discapacidad, las enfermedades catastróficas y/o de alto
costo, las coberturas, la calidad
en la atención y el adecuado
acceso y prestación de los servicios de salud, entre otros.
El estudio y seguimiento de
lesiones y enfermedades, además
de los factores de riesgo por los que
son generados, se convierten en una
herramienta muy importante para la
toma de decisiones en el campo de
la política pública en salud y la planeación para la priorización de campañas de promoción y prevención en
todo el territorio nacional, que permi-
tan enfocarse en las verdaderas necesidades de una población teniendo
en cuenta sus costos y la eficacia.
De esta manera se promueve, protege y gestiona un mayor bienestar
social para los usuarios al mitigar los
factores de riesgo responsables de
las enfermedades.
Riesgo en Salud - Resultados Sanitarios (RS-RS): es
la posibilidad de que una entidad no logre los estándares
de atención y acceso a los
servicios de salud y/o resultados de morbilidad y mortalidad
esperados para su población
asistida.
Lo anterior es lo que se conoce
como el perfil epidemiológico o carga
de la enfermedad, en el cual se estudia y analiza la información recopilada sobre la morbilidad, la mortalidad
y los factores de riesgo que afectan
la calidad de vida y más exactamente el estado de la salud. Esto permite hacer una caracterización mucho
más profunda y detallada teniendo
en cuenta patrones como la geografía, demográfica, población más vulnerable y el tiempo.
Riesgo en Salud - Equilibrio
Económico (RS-EE): es la
probabilidad de que entidades
incurran en pérdidas y, por
ende, en el de su patrimonio
técnico como consecuencia de
las características demográfica
y epidemiológica en la población asistidas, evolución de la
tecnología médicas, aumento
de consumo de insumos médicos o de sus precios, incidencia de eventos de alto costo,
etc.
Aparte de los riesgos en salud,
en el sistema también se pueden
identificar riesgos financieros, los
cuales van tomando mucho más significado, ya que “en un momento de
austeridad económica generalizada,
incluso los países de altos ingresos
están luchando para mantener los
actuales servicios de salud y poder
asegurarse de que toda la población
tenga acceso a ellos. La cuestión de
cómo proporcionarlos y mantener
la protección del riesgo financiero
en el sistema es relevante en todas
partes” (World Health Organization,
2013). Entre estos riesgos, diferenciamos los siguientes:
Riesgo de Crédito (RC) o exposición al incumplimiento
de terceros: Es la posibilidad
de que una entidad incurra en
pérdidas, y disminuya el valor
de sus activos y, por ende, el
de su patrimonio técnico como
consecuencia de que sus
deudores no cumplan oportunamente sus obligaciones o
cumplan imperfectamente las
obligaciones financieras en los
términos acordados. En términos coloquiales, es el riesgo
de que no paguen o que no
respondan en su totalidad los
terceros.
En la gestión de este riesgo,
para determinar el valor de los
activos ponderados por nivel de
riesgo crediticio, las entidades
tendrán en cuenta los activos,
las contingencias, los negocios
y los encargos fiduciarios. Para
el efecto, se multiplicará el valor del respectivo activo por un
porcentaje de ponderación de
su valor, según corresponda
de acuerdo con la clasificación
en las categorías que se señalaran posteriormente.
Riesgo de Lavado de Activos
y Financiación del Terrorismo (RLAFT): Es la posibilidad
de que en la realización de las
operaciones de una entidad,
estas puedan ser utilizadas
por organizaciones criminales
como instrumento para ocultar,
manejar, invertir o aprovechar
dineros, recursos y cualquier
otro tipo de bienes provenientes de actividades delictivas o
destinados a su financiación, o
para dar apariencia de legalidad a las actividades delictivas
o a las transacciones y fondos
Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d
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I N S T I T U C I O N A L
de recursos vinculados con las
mismas.
“En términos prácticos, es el
proceso de hacer que dinero
sucio parezca limpio, haciendo
que las organizaciones criminales o delincuentes puedan
hacer uso de dichos recursos y
en algunos casos obtener ganancias sobre los mismos. Es
por esto que recurren a diferentes actividades ilícitas, a través
de diferentes delitos catalogados como “delitos subyacentes”. En el caso de Colombia,
el delito de lavado de activos
cuenta con cincuenta y cinco
(55) delitos subyacentes que
se encuentran tipificados en el
Código Penal”VIII.
Riesgo Operativo (RO): Es la
posibilidad de que una entidad
incurra en una interrupción de
los servicios prestados como
consecuencia de deficiencias,
inadecuaciones o a fallas en
los procesos, el recurso humano, los sistemas tecnológicos
internos, la infraestructura, o
bien a causa de acontecimientos externos. El riesgo operacional puede incluir el riesgo
legal, considerado como la
pérdida potencial por el incumplimiento de las disposiciones
legales, reglamentarias y contractuales, la expedición de
resoluciones administrativas
y judiciales desfavorables, la
aplicación de sanciones con relación a las líneas de negocio,
operaciones y demás actividades que realicen las entidades
(como tutelas y demandas que
afecten el buen nombre de la
entidad y de los profesionales
de la salud, entre otros).
Para determinar el valor de
exposición a los riesgos operacionales las entidades deberán
VIII Tomado de http://www.uiaf.gov.co/sistema_
nacional_ala_cft/lavado_activos
reportar al supervisor información homogénea que permita
avanzar hacia medidas adecuadas de riesgo operacional.
La Superintendencia Nacional
de Salud definirá las características de esta información y
las condiciones en las que las
entidades supervisadas deberán reportarla con posterioridad.
Riesgo de Liquidez (RL): Se
entiende por riesgo de liquidez
a la posibilidad de que una
entidad no tenga la capacidad
financiera (capacidad de pago)
para cumplir sus obligaciones
de vencimiento tanto a corto
como a largo plazo, y que los
recursos con que cuenta para
hacer frente a tales obligaciones no sean suficientes, o tenga que incurrir en costos excesivos para el cumplimiento de
dichas obligaciones inicialmente pactadas (venta anticipada o
forzosa de activos a descuentos inusuales al no poder realizar la transacción a precios de
mercado).
Para evitar lo anterior, se está
buscando normativamente que
las entidades sean más fuertes y solventes financieramente, al subir los estándares de
habilitación y funcionamiento
para aumentar tanto en calidad
como en cantidad su capital
mínimo.
Riesgo de Mercados (RM) de
Capitales o pérdida en sus
inversiones en los mercados
de capitales: Se entiende por
riesgo de mercado la posibilidad de que las entidades incurran en pérdidas asociadas a
la disminución del valor de sus
portafolios de inversión y, por
ende, en el de sus patrimonios
técnicos, como consecuencia
de cambios en el precio de los
instrumentos financieros en los
cuales las entidades mantie-
nen posiciones dentro o fuera
del balance. Estos cambios en
el precio de los instrumentos
financieros se pueden presentar, por ejemplo, como resultado de las fluctuaciones en las
tasas de interés, tipos de cambio u otros índices e indicadores.
Se evidencia que existe un
trade-off entre los riesgos financieros
y la gestión de riesgo en salud, ya
que cuanto mayor uno, menor el otro
y viceversa. La situación ideal sería
entonces, menores riesgos financieros y una mayor gestión del riesgo
en salud, que es lo que busca este
nuevo modelo de supervisión.
Con el fin de evitar las anteriores situaciones, la SNS considera necesario que las entidades
vigiladas desarrollen e implementen
un Sistema de Administración de
Riesgos, que les permita identificar,
medir, controlar y monitorear eficazmente este tipo de riesgos de manera integral. Dichos sistema deberán
permitir a las entidades vigiladas la
adopción de decisiones oportunas
para la adecuada mitigación del
riesgo, y cuando ello sea aplicable,
determinar el monto de capital que
debe mantenerse para que guarde
correspondencia con los niveles de
riesgo asumidos por cada entidad.
La implementación de este
sistema será obligatoria por parte
de todas las entidades vigiladas, sin
perjuicio de que su implementación
sea gradual por tipo de vigilado y/o
a la estructura y tamaño de las operaciones que desarrolla. Será deber
de las entidades vigiladas revisar
periódicamente las etapas y elementos de los Sistemas de Administración de Riesgos con el fin de
realizar los ajustes que consideren
pertinentes y necesarios para su
efectivo, eficiente y oportuno funcionamiento, de forma tal que atiendan
en todo momento las condiciones
particulares de la entidad y las del
mercado en general.
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En e ro - J u n i o 2 0 1 5
M O N I T O R
E S T R A T É G I C O
Conclusiones
Está claro que el mundo ha
evolucionado al pasar de una supervisión por cumplimiento o reactiva a
una supervisión basada en riesgos
o proactiva, que tiene por objeto la
prevención y el seguimiento para la
detección de alertas tempranas que
protejan y fortalezcan el sistema.
La Supersalud no ha sido ajena
a esta nueva tendencia y está trabajando en el fortalecimiento, estabilidad y consolidación del SGSSS, mediante la creación de un modelo de
supervisión basada en riesgos que,
construyéndose y aprendiendo continuamente, en primera instancia busca identificar los principales factores
de riesgo del sistema con la ayuda y
socialización de los aseguradores y
prestadores.
Con la identificación del mapa
de riesgos del sector, y para cada
uno de los grupos de agentes, se
buscará distinguir los principales
riesgos y establecer los controles
necesarios y pertinentes para evitar
que estos lleguen a impactar en la
estabilidad del sistema. “Práctica-
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mente todos los grandes adelantos
en la salud pública han implicado
la reducción o la eliminación del
riesgo”. (World Health Organization,
2002)
Asimismo, “con la reducción de
la carga de la enfermedad en el grupo de los más pobres se podría aumentar los niveles de ingresos, lo que
a su vez, además, ayudará a reducir
las desigualdades en salud. Muchas
intervenciones costo-efectivas son
muy bien conocidas en el ámbito
mundial, por lo que las estrategias
de prevención se pueden transferir y
aplicar a países similares. Gran parte
de los científicos necesarios y de la
información económica, la evidencia
y la investigación ya está disponible
para orientar las decisiones de política que podría mejorar significativamente la salud mundial” (World
Health Organization, 2009).
El principal beneficiado de un
sistema más consolidado y armónico será el usuario, que al contar con
entidades mucho más sólidas tanto
administrativa como financieramente, tendrá una mejor calidad en la
atención y una mayor cobertura.
Bibliografía
Barrios Figueroa, R. E. (Noviembre de 2011). Presentación retos en materia de supervisión e
integridad del mercado.
Castaño Gutiérrez, J. (Mayo de 2013). Presentación el futuro de los riesgos financieros.
Junguito Bonnet, R. (2011). Presentación visión
global del sector asegurador.
Lewis, David. (2013). Risk-Based Supervision:
How can we do better? An Australian supervisory perspective.
Muñoz Garzón, L. E. (Noviembre de 2011). Perfil epidemiológico red de salud de ladera ese
año 2010.
Randle, T. (December 2009). Risk Based Supervision. Primer Series on Insurance Issue 14.
Rivadeneira, A. G. (2014). Marco conceptual y
legal sobre la gestión de riesgo en Colombia:
Aportes para su implementación. Monitor Estrategico No. 5, pp. 4-11. Superintendia Nacional de Salud.
World Health Organization. (2002). The World
Health Report: Reducing Risks, Promoting
Healthy Life.
World Health Organization. (2009). Global Health
Risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks.
World Health Organization. (2013). The World
Health Report: Research for Universal Health
Coverage.
Zea Gómez, C. (Noviembre de 2009). Presentación Balance y perspectivas de los sistemas
de administración de riesgos en Colombia.
http://www.lloyds.com/the-market/operating-atlloyds/solvency-ii/about/what-is-solvency-ii
http://www.who.int/topics/risk_factors/en/
http://www.uiaf.gov.co/sistema_nacional_ala_cft/
lavado_activos