Neoplasia de la trompa de falopio

Capítulo 37
PATOLOGÍA TUMORAL
POCO FRECUENTE DEL APARATO
GENITAL FEMENINO
Martín A, Izquierdo F, Xercavins J
Neoplasia de la trompa de falopio
NEOPLASIAS BENIGNAS
Las neoplasias benignas primitivas tubáricas son raras. Ante
una paciente en la que encontremos una formación tubárico,
siempre se debe considerar la posibilidad que los tumores
de estructuras adyacentes afecten a las trompas por extensión. En general cursan de forma asintomática y el diagnóstico se realiza durante una intervención quirúrgica indicada
por otra causa. Su tratamiento es quirúrgico, y en función
de su localización, tamaño y edad de la paciente, se realizará
la extirpación de la tumoración o una salpinguectomía.
con esterilidad. Las reacciones adenomatosas tubáricas
se asocian a menudo con afecciones inflamatorias, especialmente con salpingitis granulomatosa.
Neoplasias endoteliales o mesoteliales
Son los linfangiomas, hemangiomas, tumor adenomatoide y quistes por inclusión. El tumor adenomatoide de
la trompa es la más frecuente de las neoplasias benignas.
Neoplasias epiteliales
Macroscópicamente son nódulos firmes, circunscritos,
de pequeño tamaño, que suelen ocupar todo el grosor de
la pared tubárica por debajo de la serosa. Microscópicamente tiene una disposición glanduloide que puede confundirlos con un adenocarcinoma de bajo grado, pero no
existe anaplasia celular y la organización es buena. Se ha
sugerido que se pueden originar en las células endoteliales, mesoteliales o epiteliales, aunque en general se
acepta su origen mesotelial.
Dentro de este grupo se ncluyen papilomas, pólipos, adenomas y endometriosis. Ocasionalmente se han descrito
papilomas benignos primitivos de la trompa, asociados
Los quistes peritoneales por inclusión (figuras 1 y 2), se
observan en la superficie peritoneal de las trompas y en
el mesosálpinx, en forma de quistes céreos, blandos, bri-
Figura 1: Quiste peritoneales
Figura 2: Quistes peritoneales
Woodruff sugiere la siguiente clasificación de las neoplasias benignas de las trompas de Falopio:
[ 467 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
llantes, pequeños (1-2 mm) y numerosos. Son benignos;
requieren el diagnóstico diferencial con los tubérculos.
Han sido denominados restos celulares de Walthard, y
pueden encontrarse en la histogénesis de algunos carcinomas tubáricos.
Neoplasias mesodérmicas
ginecológico menos frecuente .Se calcula que en EEUU
afecta a 0,41 de cada 100.000 mujeres.
La edad de mayor incidencia se encuentra entre los 55 y
los 65 años y el 65% en mujeres menopáusicas.
El diagnóstico suele realizarse tras la extirpación quirúrgica.
Incluye al leiomioma (eibromioma), lipoma, condroma
y osteoma. El leiomioma tubárico es raro. La mayoría se
localizan en la porción intersticial de la trompa. Histológicamente son similares a los uterinos y pueden presentar procesos degenerativos. En muy raras ocasiones
se observan lipomas, condromas y osteomas, que cursan
de forma asintomática.
Epidemiología:
Teratoides
La esterilidad también es un hallazgo frecuente entre las
pacientes que presentan esta enfermedad. Se ha sugerido
la asociación con la salpingitis crónica que aparece hasta
en un 30-40% de los casos.
La mayoría de los teratomas benignos de la trompa son
quísticos, microscópicamente similares a los del ovario.
Suelen aparecer en la cuarta década de la vida y en mujeres
nulíparas. No existen síntomas o signos diagnósticos específicos. Los teratomas quísticos de las trompas pueden
producir, cuando sufren una rotura, un cuadro clínico similar a la enfermedad inflamatoria pélvica, con peritonitis
secundaria a su contenido irritante. No se ha informado
de cánceres con origen en un teratoma quístico de las
trompas, como ocurre con lesiones similares del ovario.
Otras neoplasias
Se han identificado tumores de células de Sertoli-Leydig
(androblastoma feminizante), xantomas y ganglioneuromas, generalmente de forma casual en trompas extirpadas por otras causas.
NEOPLASIAS MALIGNAS
Carcinoma primario
El cáncer de trompa de Falopio es la neoplasia maligna
Figura 3: Carcinoma de trompas
[ 468 ]
El factor de riesgo más importante es la edad, apareciendo más frecuentemente entre mujeres postmenopáusicas entre los 60 y los 69 años. Entre el 25 y el 50%
de los casos aparecen en nulíparas, auque no se ha demostrado que la paridad sea un factor de riesgo como
ocurre en el cáncer de ovario.
Anatomía patológica:
El adenocarcinoma de trompa suele afectar a su porción
distal. Macroscópicamente la trompa aparece dilatada de
forma irregular; el tumor parece semejante a un hidrosalpinx o un piosalpinx con adherencias a la superficie
peritoneal, las fimbrias aparecen cerradas. Raramente se
asocia a ascitis (figuras 3 y 4).
En aproximadamente el 25% de los casos es bilateral,
lo cual hace difícil el diagnóstico diferencial con un carcinoma metastático (figura 5). En etapas más avanzadas pueden afectarse útero, ovario y otras estructuras
adyacentes, resultando más difícil establecer el origen
primario de la tumoración.
Microscópicamente el tipo más común es el adenocarcinoma; este se divide en tres formas (figuras 6, 7, 8 y 9):
Grado I papilar o bien diferenciado.
Figura 4: Carcinoma de trompas
PATOLOGÍA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 5: Carcinoma de trompas (Cortesia Dra. Gallego)
Grado II tumores papilo-alveolares, moderadamente
diferenciados.
Grado III tumores alveolares, mal diferenciados.
La afectación bilateral de las trompas, así como la afectación de órganos adyacentes (útero ovarios o diseminación peritoneal) hace muy complicada la identificación
del origen de la tumoración. Por esta razón Hú y cols
establecieron en 1950 unas condiciones para poder identificar el origen tubárico:
- La mayor parte del tumor debe encontrarse en la
trompa
- Se debe demostrar una zona de transición entre el
epitelio maligno y el benigno adyacente
- La posible infiltración ovárica o endometrial debe ser
menos voluminosa que el tumor de la trompa.
Figura 6: Carcinoma de trompas Micro (Cortesia Dra. Gallego)
extirpada quirúrgicamente por otro motivo.
Una vez que las células tumorales atraviesan la serosa,
pueden aparecer metástasis sea cual sea el tipo histológico del tumor.
La diseminación de este tumor se realiza por contigüidad, principalmente al ovario, ya que es el tercio externo de la trompa la región más frecuentemente
afectada. A través de la luz tubárica pude producirse
también la propagación a endometrio, trompa contralateral y cavidad peritoneal. Una vez que las células neoplásicas llegan a peritoneo bien por vía transluminal,
bien atravesando a serosa tubárica, se pueden producir
implantes en toda la superficie peritoneal y en otras vísceras viéndose favorecida la diseminación por los movimientos intestinales.
En un principio el carcinoma se encuentra confinado a
la luz de la trompa, pero el carcinoma in situ suele ser
un hallazgo casual que se encuentra al estudiar la trompa
La diseminación linfática también puede producirse. El
riesgo de afectación linfática dependerá del grado histológico. La diseminación hematógena es tardía y produce metástasis principalmente en hígado y pulmón; tan sólo en el
20% de las pacientes con enfermedad avanzada se han encontrado metástasis fuera de la cavidad peritoneal.
Figura 7: Carcinoma de trompas Micro (Cortesia Dra. Gallego)
Figura 8: Carcinoma de trompas Micro (Cortesia Dra. Gallego)
Vías de diseminación:
[ 469 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
tencia mixta, límites mal definidos. Característicamente puede apreciarse excrecencias papilares, muy
sugestivas de cáncer de trompa. En ocasiones puede
asociarse a hidrosalpinx
El eco doppler nos dará información sobre la vascularización de la lesión, siendo características de malignidad la aparición de neovascularización peritumoral con
alto flujo diastólico y bajo índice de resistencia.
TC y RMN:
Figura 9: Ca de trompa Micro (Cortesia Dra. Gallego)
Clínica:
Clásicamente se ha descrito una triada sintomática del
carcinoma tubárico que consiste en hidromenorrea,
dolor abdominal y masa anexial palpable. En la mayor
parte de los casos la paciente se encuentra asintomática
o presenta molestias inespecíficas.
La leucorrea es el sigo más frecuente, apareciendo en torno
a un 50% de las pacientes. Suele ser una leucorrea amarillenta o de tipo serohemático. También pude producirse
un sangrado vaginal irregular o postmenopáusico.
El dolor suele aparecer en hemiabdomen inferior. Aparece precozmente hasta en un 40% de las mujeres debido
a la irritación peritoneal y a la distensión de la trompa.
También se ha descrito como signo clásico el hidrops
tubae profluens, que consiste en la aparición de dolor
tipo cólico por la distensión de la trompa e la que se acumula líquido debido a su obstrucción distal. El peristaltismo produce la eliminación de este líquido con salida
de una leucorrea serohemátca y desaparición del dolor y
de la masa anexial.
La detección de una masa anexial en la exploración se
produce en dos tercios de las pacientes.
En estadios avanzados pueden producirse síntomas de
distensión abdominal, incluso de obstrucción intestinal
debidos a la diseminación peritoneal del tumor. La aparición de ascitis es rara (tabla 1).
Diagnóstico:
El diagnóstico de esta patología raramente se realiza
antes de la cirugía. La existencia de una clínica inespecífica junto con una masa anexial ligeramente dolorosa
en la exploración nos deben hacer sospechar, serán necesario métodos complementarios.
Ecografía:
Mediante la ecografía podremos observar la existencia
de una masa pélvica, en la región anexial de consis[ 470 ]
No se ha encontrado mayor sensibilidad de esta prueba
para el diagnóstico del cáncer de trompa, pero sí resulta
útil para estudiar la extensión de la enfermedad, pudiendo identificar implantes peritoneales así como la
afectación de ganglios pélvicos y paraaórticos.
CA-125:
El CA-125 es un marcador tumoral que puede ser útil
en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de trompa.
Las neoplasias de la trompa de Falopio expresan este
antígeno en aproximadamente el 80% de los casos. Su
utilidad en el diagnóstico de la enfermedad es escasa,
pero algunos estudios concluyen que los niveles de Ca125 en el momento del diagnóstico son un factor pronóstico independiente de supervivencia. Además, este
antígeno es útil en el seguimiento de la enfermedad,
encontrándose elevado en los casos de recurrencia. Se
ha establecido un margen de tres meses entre la elevación del antígeno CA-125 y la aparición de imágenes diagnósticas de recurrencia.
Citología:
La citología puede ser útil como diagnótico de sospecha, pero tiene una escasa especificidad así como
un bajo valor predictivo. Ante una paciente con un
frotis positivo para células de malignidad, que presenta una tumoración anexial y habiéndose descartado patología cervical debemos sospechar a
existencia de una neoplasia tubárica.
Laparoscopia:
Puede estar indicada en algunas situaciones de sospecha en las que la enfermedad se encuentra en un
Tabla 1. Clínica del cáncer de trompa
SIGNOS/SÍNTOMAS
SANGRADO VAGINAL, SPOTTING
DOLOR ABDOMINAL
TUMORACIÓN PÉLVICA O ABDOMINAL
ASCITIS
SANGRADO POSTMENOPÁUSICO
OTRAS
FRECUENCIA
50-60%
30-49%
60% (12-84%)
15%
PATOLOGÍA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO
estadio temprano. En estos casos, salvo que exista una
perforación de la serosa, sólo encontraremos una
trompa dilatada e irregular, que puede presentar las
fimbrias cerradas y adherencias peritoneales. Durante
la laparoscopia debe tomarse líquido ascítico o realizarse lavados peritoneales si lo primero no es posible,
para hacer un estudio citológico.
CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS
La siguiente tabla muestra la clasificación establecida
por la FIGO para la estadificación del cáncer de trompa
(Tabla 2).
Tratmiento
El tratamiento de las neoplasias tubáricas se basa en las
mismas pautas de tratamiento del cáncer de ovario debido a la similitud entre ambas patologías.
Este tratamiento es inicialmente quirúrgico, con el fin
de hacer un estadiaje correcto de la enfermedad y realizar
la máxima reducción posible de lesiones malignas.
El primer paso de la cirugía consiste en el estadiaje, para
ello se realizará primero una inspección de trompa afecta
y contralateral, útero, ovarios y toda la cavidad peritoneal.
Se recogerá liquido ascítico, si esto no es posible, debe
realizarse un lavado peritoneal.
En todos los casos se realizará histerectomía con doble
anexectomía ya que frecuentemente aparece de forma
bilateral y la extensión a útero es precoz. También se realizará omentectomía infracólica.
Considerando la tendencia de este tumor a la diseminación vía linfatica, algunos autores recomiendan la linfadenectomía sistemática pélvica y para-aórtica.
En pacientes jóvenes con deseos de preservar la fertilidad
se puede contemplar una cirugía conservadora en los
casos de carcinoma in situ y en aquellas en estadio I
grado I.
En caso de o conseguir la extirpación completa de las
zonas afectas por el tumor deberemos describir la localización y tamaño de los implantes residuales para poder realizar un adecuado tratamiento y seguimiento posterior.
traperitoneal de radioisótopos no parece disminuir el
riesgo de recurrencia en los estadios precoces de la enfermedad.
Quimioterapia:
Debido a la frecuente diseminación microscópica a distancia y al alto riesgo de recurrencia a pesar de la cirugía,
la quimioterapia adyuvante tiene un papel importante
en el manejo de las pacientes con estadios precoces de la
enfermedad. En las pacientes con estadios IA y IB, no
es necesario el tratamiento adyuvante, igual que ocurre
en el cáncer de ovario. Una vez que encontramos invasión tumoral de a serosa (estadio IC), será necesario una
terapia adyuvante basada en la combinación de platino.
Se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante con
un solo fármaco no es eficaz.
Varios estudios han demostrado que la quimioterapia en
los estadios IA y IB de a enfermedad no mejora las tasas
de supervivencia.
En cambio dos grandes estudios, el Collavorative Ovarian Neoplasm (ICON)-1 y el Adyuvant ChemoTheTabla 2. Clasificación por estadios FIGO
Estadio 0: Carcinoma in situ (limitado a la mucosa tubárica). Estadio I:
Tumor limitado a las trompas.
IA: Tumor limitado a una trompa con extensión a submucosa y/o
muscular pero sin llegar a la serosa; no ascitis.
IB: Tumor limitado a ambas trompas con extensión a la submucosa y/o muscular, pero sin lle gar a la serosa; no ascitis.
IC: Tumor en estadio IA o IB con extensión a la serosa , o con ascitis con células malignas, o con lavado peritoneal positivo.
Estadio II: Tumor afectando a una o a ambas trompas con extensión
pélvica. IIA: Extensión y/o metástasis en útero y/o ovarios.
IIB: Extensión a otras estructuras pélvicas.
IIC: Tumor en estadio IIA o IIB pero con ascitis con células malignas o con lavado peritoneal positivo.
Estadio III: Tumor que afecta a una o ambas trompas con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios positivos retroperitoneales o
inguinales. Metástasis hepáticas superficiales. Tumor aparente- mente
limitado a la pelvis menor. pero con invasión, demostrada histológicamente, de intestino o epi- plon.
Laparotomía Second-Look:
IIIA: Tumor aparentemente limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con siembra microscópica en peritoneo abdominal comprobada histológicamente.
Al igual que en el cáncer de ovario, la cirugía secondlook no ha demostrado obtener beneficios en el manejo
de las neoplasias de trompa.
IIIB: Tumor que afecta a una o ambas trompas con implantes en
peritoneo abdominal confir- mados histológicamente, inferiores a
2 cm. Ganglios linfáticos negativos.
Radioterapia:
IIIC: Implantes abdominales mayores de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
Tradicionalmente la radioterapia se ha usado en el cáncer de trompa como tratamiento adyuvante, pero en el
momento actual en el que la quimioterapia tiene una alta
eficacia, su utilidad está muy discutida. La instilación in-
Estadio IV: Tumor que afecta a una o ambas trompas con metástasis a
distancia. Si existe derrame pleural debe ser positivo citológicamante
para ser considerado estadio IV. Si hay metástasis en parénquima hepático se considera estadio IV.
[ 471 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
rapy In Ovarian Neoplasm (ACTION) han mostrado
un beneficio en el uso de la quimioterapia adyuvante en
estas pacientes. En ellos se randomizaron 925 pacientes
con cáncer de ovario en estadio precoz, 465 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante y 460 sólo observación. La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años
fue de un 76% en el grupo tratado con quimioterapia
frente al 65% en el grupo control. Esta estrategia de tratamiento puede ser útil en las pacientes con cáncer de
trompa en estadio precoz con alto riesgo.
Quimioterapia en estadio avanzado:
El tratamiento quimioterápico en los estadios avanzado del cancer de trompa se basa e las mismas pautas
utilzadas para el cáncer de ovario. Estas pautas consisten en la combinación de platino (cisplatino o carboplatino) y taxano (paclitaxel o dosetaxel). Las tasas de
respuesta utilizando estas combinaciones varían en la
literatura entre el 53-92%.
En algunas series pequeñas se ha demostrado eficacia
del tratamento con cyclofosfamida, doxorubcia y cisplatino regimen (CAP). Existen otras pautas de tratamiento
aunque es difícil valorar su eficacia debido al pequeño
tamaño de los estudios.
Hormonoterapia:
No existen en la actualidad estudios randomizados que
demuestren a utilidad de la hormonoterapia en el tratamiento de cáncer de trompa.
Factores pronósticos y supervivencia:
La mayoría de las recurrencias son extrapélvicas y en
más de la mitad de ellas también extraperitoneales. En
la mayor parte de los casos, las recurrencias aparecen
en los 2-3 primeros años tras el diagnóstico, auque se
han descrito casos de recurrencia muchos años después. Debido a la baja respuesta a la quimioterapia en
los casos de recurrencia este es un factor de mal pronóstico de a enfermedad.
El estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante. Benedit
y Millar encuentran en una serie de 278 pacientes una
supervivencia a los 5 años del 62% en el estadio I, 36%
en estadio II, 17% en el III y 0% en el estadio IV. En un
registro mayor que incluye 416 mujeres, la supervivencia
a los 5 años es: en estadio I: 95%, es estadio II: 75%, e
estadio III: 69% y en estadio IV: 45%. La supervivencia
libre de enfermedad estará influida por la calidad de tratamiento quirúrgico y por el régimen de quimioterapia
utilizado.
La enfermedad residual tras el tratamiento quirúrgico inicial es también un importante factor pronóstico, encontrándose disminución de la supervivencia de un 55% en
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los casos con tumor residual menor de 1cm hasta un 21%
en los casos con persistencia de tumor mayor de 1cm.
En los casos limitados a la trompa, la invasión de la
pared y la profundidad de dicha invasión y la localización
del tumor dentro de la trompa (en la fimbria o en otra
localización) parecen ser factores significativos en el pronóstico de la enfermedad.
No existen evidencias de que el grado de diferenciación
tumoral sea un factor pronóstico importante en el cáncer
de trompa.
Otros factores pronósticos son: la edad de a paciente, la
bilateralidad, la citología del lavado peritoneal positiva,
la alteración del p-53 y los niveles elevados del antígeno
CA-125 en el momento del diagnóstico.
NEOPLASIAS METASTÁTICAS
El carcinoma metastático de la trompa es mucho más
frecuente que el carcinoma primario. Alrededor del
80% de las neoplasias tubáricas son metástasis o extensión tumoral directa desde estructuras adyacentes.
La mayoría tiene como origen primario el útero o los
ovarios, aunque se han informado de metástasis mamarias y del aparato digestivo.
SARCOMA
Los sarcomas de las trompas de Falopio son muy poco
frecuentes. La relación sarcoma:adenocarcinoma es de
1:25. Se presentan en mujeres postmenopáusicas y pueden ser puros o mixtos. La tasa de supervivencia en el
primer año de diagnóstico es muy baja. La cirugía es el
tratamiento básico; la radioterapia coadyuvante y la quimioterapia en regímenes combinados no han sido objeto
de estudios adecuados. El tratamiento es similar al aplicado a los carcinomas primarios.
TUMOR MESODÉRMICO MIXTO
Es una neoplasia muy rara; esta localización representa
alrededor del 4% de todos los tumores mesodérmicos
mixtos. Macroscópicamente es similar al carcinoma;
un tercio de los casos publicados son bilaterales. Las
lesiones muestran cambios anaplásicos en estroma y
epitelio; se ha encontrado formación heterotópica de
cartílago, hueso y músculo estriado. El tratamiento es
quirúrgico; la irradiación y la quimioterapia coadyuvante pueden emplearse, aunque su valor es limitado.
La supervivencia media es inferior a un año.
.
Agradecimientos a la Dra. Isabel Gallego. Patóloga del
Hospital Universitario Sta. Cristina por las fotos cedidas.
PATOLOGÍA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Lecturas recomendadas
- Pectasides D, Pectasides E, Economopolus T. Fallopian Tube
Carcinoma: A Review.Oncologst. 11: 902-912. 2006.
- Stewart S, Wike J, Foster S, Michaud F: The incidente of primary fallopian cancer i the United States. Gynecology Oncology
107: 392-397.
- Korsary C, Trimble E: Tratment and survival for women with fallopian tube carcinoma: a population- based study. Gynecology
Oncology. 86: 190-191. 2002.
- Alvarado-Cabrera I, Young RH, Vamakas EC, Scully RE. Carcinoma of the Fallopian Tube: A clinicopathologic study of 105
cases with observation or staging and prognostic factors. Gyne-
cology Oncology. 72:367. 1999.
- Aziz S, Kuprstein G, Rosen B, et al.A genetic epidemiological
study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecology Oncology.
80: 341-345. 2000.
- Hefler LA, Rosen AC, Graf AH et al. Serum concentrations of
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carcinoma. Evidence-based Oncology. 2;71-72. 2001.
- DiSaia PJ, Creasman WT: Cácer de la trompa de Falopio. Oncología Ginecológica Clínica, Madrid, Harcourt, 2002.
- Usandizaga JA, De la Fuente P. Patología tumoral de la trompa
de Falopio. Tratado de ginecología y obstetricia. Volumen 2, Ginecología. Madrid, 2004.
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