Ficha Antecedentes Médicos

Ficha Antecedentes Médicos
Nombre:
Rut:
Edad:
Peso y altura:
¿Tienes alguna de estas enfermedades? ninguna
__Asma Bronquial
__Diabetes Mellitus
__Epilepsia
__Cardiopatías (enfermedades del corazón)
__Anemia
Otras
Está tomando algún medicamento: ninguno
Alergias a medicamentos: ninguno
Grupo Sanguíneo: O-IV (+)
¿Has tenido alguna vez una tranfusión sanguínea? nunca
¿has tenido alguna reacción a la tranfusión? ninguno
Antecedentes de enfermedades de altura:
¿has tenido alguna de estas enfermedades?
__ Enfermedad Aguda de Montaña (Puna) muy leve, solamente un poco de presión, pero
nunca me ha dejado imposibilitado ni he tenido necesidad de tomar algún tipo de
medicamentos.
__Edema Pulmonar de Altura nunca
__Edema Cerebral de Altura nunca
Si es afirmativo, completar:
altitud a la cual sucedió: 4.500 mts
razón de ascenso (altitud ascendida / tiempo empleado en dicha ascensión): 4500 mts/ 6 hrs
necesidad de atención médica (tratamientos y lugar donde fuiste atendido): nunca
Antecedentes Quirúrgicos
¿Has tenido alguna cirugía? ¿Cuál? ¿Cuándo?
Me pusieron una collera en el oído izquierdo. Es como una argolla que se coloca en la
trompa de Eustaquio (trompa que conecta el oído medio con el tímpano). Fue hace 9
años.
¿Has sido operado de miopía? (queratotomía radial)
nunca
Previsión ¿Dispones de algún seguro médico y/o Isapre?
Sí, plan “Colmena Plan Cerrado UC”
En caso de accidente avisar a (2 nombres y teléfonos):
Luis Carlos Parentini (papa) 02 2060640, 09 5443299
Claudio Parentini (tio) 02 6203811, 08 4097714
Esta información es de uso exclusivo de los Jefes de expedición Virginia Montalva y Luis Román, y de la
comisión de salud.