fistulas uretro-escrotales, epitelioma pavimentoso espino celular del

0\evisia
^
Argentina
°
—
Servicio de Vías urinarias del
Salaberry.
Jefe:
Dr.
A.
371
Hosp.
ASTRALDI
P o t los Doctores
A. A S T R A L D I
y
J. S. F E R N A N D E Z
FISTULAS URETRO-ESCROTALES, EPITELIOMA
PAVIMENTOSO ESPINO CELULAR DEL PERINE
" P NTRE los enfermos heredados (temporariamente) en el servicio
de vías urinarias citado, figura el que motiva estas líneas y que
si lo damos a conocer es p o r la poca frecuencia, a f o r t u n a d a m e n t e
para los enfermos, de estas enormes periuretritis, que h o y ya n o se
ven desde que el nitrato de plata ha dejado de ser el agente de tratamiento de las uretritis gonococicas; aunque en el caso presente, n o es
ni la blenorragia ni el n i t r a t o de plata los imputables como causas
etiopatogénicas; la complicación excepcional' de que son asiento, al
parecer, sólo los orificios cutáneos de tales trayectos fistulosos y p o r
último, como deducción de lo anterior, de ser exacta nuestra búsqueda bibliográfica, sólo hemos encontrado una observación, la de
Cantineaux, en el J o u r n a l Belge d urologie que se titula "Fístula
uretroperineal, epitelioma y espino celular", que n o hemos p o d i d o
consultar por imposibilidad de encontrarla en nuestro medio.
HISTORIA
CLINICA
S. L. Italiano de 76 años, casado, q u i n t e r o . Ingresa 3 de m a r z o de 1 9 3 7.
Antecedentes
hereditarios.
Antecedentes
personales.
—
—
Sin
Niega
importancia.
en
forma
absoluta
haber
padecido
en-
fermedad venérea alguna. Hasta la edad de 4 años n o recuerda haber estado enf e r m o . A esta edad nota, sin causa que lo explicara, la presencia de u n a
tume-
facción que se extendía en toda la l o n g i t u d del pene, que adquiere p o r esta circunstancia el t a m a ñ o de una banana. Asegura que p o r el e x t r e m o de su m i e m b r o
no salia p u s ; i n d o l o r o espontáneamente, pero lo era a la palpación. E n este entonces las micciones eran dolorosas;
cura en cinco días sin t r a t a m i e n t o
Desde que recuerda, asegura el e n f e r m o que tenía u n a f í m o s i s congénita.
alguno.
Hasta
la edad de 15 años el episodio ya descrito se repite periódicamente cada 2 0 días
a u n mes.
j^rgerttina
ña
Desde que recuerda
las micciones,
prolongada
3 72
nos dice el e n f e r m o que s u f r í a de disuria,
y con
un
chorro
modificado
en su
esfuerzos a
calibre y
fuerza
de proyección. A la edad de 19 a ñ o s puede n o t a r en la p o r c i ó n visible del m e a t o
uretral la salida de u n t u m o r p e d i c u l a d o
(papiloma?)
de color a m a r i l l e n t o ,
in-
d o l o r o y que a u m e n t a p a u l a t i n a m e n t e de t a m a ñ o hasta llegar a ' a d q u i r i r la f o r m a
y t a m a ñ o de u n p o r o t o ; el e n f e r m o lo secciona e s t r a n g u l á n d o l o con u n hilo de
F i g u r a N- 1.
O r i f i c i o cutáneo de la fístula peneescrotal.
seda. Al a ñ o esta t u m o r a c i ó n
recidiva a d q u i r i e n d o
en el t é r m i n o
de 2 a ñ o s el
t a m a ñ o de u n a u v a ; en esta época, a los 2 2 años ingresa al servicio militar, d o n d e
el episodio de las t u m o r a c i o n e s se repite, m o t i v o
cuerpo le practica
un
desbridamiento
dorsal
p o r el cual el f a c u l t a t i v o
del
de la f í m o s i s y la extirpación
del
t u m o r uretral, que a f l u í a p o r el meato. Hasta la edad de 3 6 a ñ o s sólo le acomp a ñ a la disuria a que nos h e m o s referido. E n esta época, p o r primera vez aparece una
purada)
loroso;
tumoración
en el á n g u l o
pene
escrotal
de la uretra
(periuretritis
su-
que llega en 15 días a a d q u i r i r el t a m a ñ o de un h u e v o de avestruz,
do-
e n t r a n d o enseguida en retención c o m p l e t a de orina
Le abren
la
periure-
{fíevisío ^ r g
^
o
entina
g,.f.
n t r
3 7 3
tritis d a n d o salida a a b u n d a n t e c a n t i d a d de p u s ; en c u a n t o a la r e t e n d ó n , a pesar
del pasaje de u n a b u j í a
(así se interpreta lo que dice el e n f e r m o )
vaciar la vejiga s i n o q u e e s p o n t á n e a m e n t e
por
no
consigue
el m e a t o y p o r el d r e n a j e p e r i -
neal. Hace n o t a r el e n f e r m o q u e desde entonces la disuria d i s m i n u y e . L a
herida
pcrineal cierra a los cinco meses d e j a n d o u n a fístula perineal p o r la que sale o r i n a
en cada
micción.
Figura N 9 2
O r i f i c i o c u t á n e o de la f í s t u l a perineal.
E s de hacer n o t a r que desde esa fecha comienza el cateterismo de la
con sondas N * 7 y 8. Estos cateterismos se los practicaba
el m i s m o
uretra
enfermo.
Permanece 3 6 años, es decir, hasta los 7 2 con su disuria, sin t r a t a m i e n t o
uretral
y con «u fístula cerrada. A esta edad entra u n día en retención a g u d a de
orina
p o r lo cual se le pasa una f i l i f o r m e que se aprovecha el día siguiente para
prac-
ticársele una u r e t r o t o m í a interna y dilatación posterior que llega hasta el N *
55
de Beniqué. D u r a n t e 2 años se le dilata la uretra a B e n i q u é u n a vez p o r semana,
llegando así a los 7 4 a ñ o s de edad. A esta edad se f o r m a n u e v a m e n t e u n a
tumo-
ración periuretral de t i p o s u p u r a d a que obliga a u n n u e v o d r e n a j e q u i r ú r g i c o
A
^^J^ewsfa
^ r g
entina
5
de
m
?74
los pocos días se e x p l o r a su uretra, p a s a n d o , según dicen, un e x p l o r a d o r N 9
18
sin d i f i c u l t a d . C u r a en pocos días, q u e d a n d o c o m o secuelas dos f í s t u l a , u n a en
la
región
pene-escrotal
nuevamente
para
y
tratarse
otra
sus
en
la
perineal.
fístulas,
Pocos
practicándosele
meses
después
entonces
una
se
interna
resección
de
los tejidos f i b r o s o s periuretrales y de p a r t e de la uretra, d e j a n d o la herida
abier-
ta para que cierre p o r segunda
brotes
intención.
carnosos q u e son cauterizados con
forma
incompleta,
pues q u e d a n
ingresa al Servicio en d o n d e lo
Estado
actual.
—
Orinas
2
A nivel
de la herida aparecen
n i t r a t o de p l a t a . La cicatrización
fístulas
uretrocutáneas.
En
se hace en
estas
condiciones
vemos.
de emisión:
t u r b i a s piúricas;
orinas
de
sedimen-
tación:
t u r b i a s piúricas, a b u n d a n t e sedimento, l í q u i d o que sobrenada
Esta o r i n a sale p o r los orificios fistulosos y n o p o r el m e a t o .
Micciones:
Ríñones
y
Uretra.
—
Sinequias
meato
balano
uretral
peneana,
De día, cada 4 horas. De
noche, sin micción
uréteres:
nada
Semiológicamente
Inspección:
prepuciales
retraído
de
alguna.
particular.
Pene a u m e n t a d o de t a m a ñ o en t o d o s sus diámetros.
que
sólo
que da salida
dejan
ai descubierto
a escasa secreción
1/3
de su
purulenta;
n o es permeable a la micción.
las bolsas a nivel del á n g u l o pene-escrotal,
Sobre la cara
sobre la línea
glande;
en la
sobre la región que c o r r e s p o n d e a la cara i n f e r i o r , existe un
orificio f i s t u l o s o que
piúrico.
uretra
pequeño
anterior
media, existe u n
de
ori-
ficio de bordes irregulares, vegetantes, c i r c u n d a d o p o r u n a z o n a de 4 p o r 2 cent í m e t r o s de d i á m e t r o con caracteres de lesión
neoplásica.
Está recubierta
secreción saniosa. P o r este orificio, según el e n f e r m o , en el acto de la
sale orina, A nivel del periné a n t e r i o r , sobre el segmento
de
una
micción
i z q u i e r d o de la línea
( ^ f e v i s f a
J^rgetitina
'de
ía
-
¿75
media, se encuentra o t r o orificio con las características de la anterior,
pero
p e q u e ñ o , r e d o n d e a d o de 2 c e n t í m e t r o s de' d i á m e t r o p o r el que sale t a m b i é n
d u r a n t e las
más
orina
micciones.
Palpación.
—
P o r ésta se encuentra u n a
i n d u r a c i ó n de toda la uretra
pal-
pable. A nivel de los orificios fistulosos es í n t i m a las adherencias con los p l a n o s
cutáneos
con un
y sobre
tumor
la región
duro,
perineo-escrotal,
resistente,
leñoso,
la
uretra
que se desplaza
hace cuerpo
en sentido
intimamente
lateral
p o c o e imposible en el vertical. Esta t u m o r a c i ó n engloba a los cuerpos
muy
caverno-
sos. a los e s p o n j o s o s y a los tejidos vecinos.
Exploración
instrumental.
—
Sólo p e r m i t e el de u n a f i l i f o r m e que se de-
N " 2. - De m a y o r a u m e n t o .
tiene a nivel del o r i f i c i o f i s t u l o s o pene-escrotal. I n y e c t a n d o l í q u i d o p o r el m e a t o
sale p o r las tres f í s t u l a s ya descritas.
Uretrografia.
Vejiga.
—
—
N o se practica p o r la perdida del l í q u i d o de contraste.
Inspección
y palpación
imposible p o r falta de calibre
Bolsas,
—
Continente:
nada
de p a r t i c u l a r .
La
exploración
A la inspección, en la parte anterior, en el á n g u l o
pene-escrotal vemos la lesión vegetante ya descrita. E n la parte p o s t e r i o r ,
ángulo
perineo-escrotal
la otra
lesión
igualmente
descrita.
En
u n i e n d o a m b a s lesiones se observa la cicatriz de una herida
vecina
a las dos
nada de
lesiones,
es roja,
húmeda,
macerada.
En
en el
el rafe medio
operatoria.
el
resto
del
La
y
piel
escroto
particular.
Contenido:
L a d o derecho:
Testículo
Lado izquierdo: Testículo normal.
sión.
es
uretral.
y epidídimo
Epidídimo
nada de
indurado
particular.
en toda su
exten-
^J^evista
.Argentina
• ^ d e
H ¿ r o í o g í a _
dez.
Cordones:
Deferentes y
Operación.
—
de las
Biopsia.
informa
—
tratarse
paquetes
vasculares
normales
de a m b o s
lados.
9 de m a r z o de 1 9 3 7. D r . A. A s t r a l d i y . D r . J . S. F e r n á n -
Anestesia general
y biopsia
3 7 6
con
cíclopropane,
Dr.
Delorme.
Cistostomía
suprapúbica
vegetaciones.
El
examen
de u n
histológico
epitelioma
practicado
pavimentóse
por
el
Prof.
espinocelular
del
Dr.
Elizalde
periné.
P r e p a r a d o N 9 4 2 4 3 9.
Marcha
de la enfermedad.
—
10 de m a r z o de 1 9 3 7 : Sin t e m p e r a t u r a .
b u e n estado general y sin dolores:
11 de m a r z o ,
13 de m a r z o , se le indica p u r g a n t e
se q u i t a el d r e n a j e
En
prevesical;
(aceite de r i c i n o ) ; a la p a l p a c i ó n de la t u -
N 9 3. - Células atípicas.
m o r a c i ó n p o d e m o s o b s e r v a r que ha d i s m i n u i d o de t a m a ñ o :
15 de m a r z o ,
jes vesicales y uretrales con p e r m a n g a n a t o de p o t a s i o al 0 . 2 5 '/«.';
se le sacan los p u n t o s de s u t u r a :
sistencia:
palpación
la t u m o r a c i ó n
d i s m i n u y e de v o l u m e n
2 0 de m a r z o , sigue en b u e n estado local y general:
de la
tumoración.
es posible
la
diferenciación
nosos a su nivel, que antes se e n c o n t r a b a n enmascarados;
alta
para
que
concurra
al
Instituto
de
Medicina
y
con-
2 7 de m a r z o , a la
de los
cuerpos
caver-
3 0 de m a r z o , se da de
Experimental
a p l i q u e radioterapia p r o f u n d a , d a d o que el proceso uretral
lava-
16 de m a r z o ,
para
que
se le
p u r o o asociado a la
lesión cutánea imposibilita p o r él y p o r la edad del e n f e r m o a i n t e n t a r una emasculación
total.
COMENTARIOS
M u y de tarde en tarde, aún vemos, bien por cierto en h o m bres de edad avanzada, estas enormes masas periuretrales que aún
suelen denominarse con el antiguo léxico urológico, tumores urinosos. En estos enfermos casi siempre y recordando las expresiones de
Legueu, pertenecían a los tiempos en los cuales, los que así los trataban, habían heredado el clásico procedimiento alemán, las instilaciones de nitrato de plata, que Neisser el descubridor del gonococo, había instituido para el tratamiento de las uretntis producidas
por su agente.
Felizmente a partir de la era en que Jannet, impone el tratamiento a base de grandes lavajes, hace que tales procesos no se vean
fino muy raramente. El enfermo que presentamos, entre las causas
etiológícas no está ni la blenorragia ni el nitrato de plata en juego,
circunstancias estas que no son óbice para que este proceso se haya
llevado a cabo.
De la lectura atenta de los antecedentes personales, nuestra interpretación tiene comc p u n t o de partida una fimosis congénita que
se complica ya a la edad de cuatro años de una balanopostitis actuando ella sin cesar hasta la edad de 22 años en que obliga a un
dcrbiidamicnto dorsal. Es ella a nuestro entender la causante de la
uretritis y del tumor uretral ( p a p i l o m a ? ) , elemento , la primera,
para explicar la producción de un proceso que reviste tres características: es esclerosante, es estenosante y es hipertrofiante en su última
etapa. La períuretritís en este caso, como la formación de sus fístulas tiene la patogenia de todos conocida, lo que no necesita explicación alguna. En cuanto a la participación de los cuerpos cavernosos nada mejor que recordar a Escat, quien nos dice: "las lesiones
evolucionan desde el principio al rededor de las períuretritís por fenómenos decelulolinfangitis, llegando a incluir a los cuerpos cavernosos por un proceso de pericavernitis".
En nuestro enfermo, fué suficiente la supresión del aporte incesante de los colibacilos que con la orina llegan al foco, por medio
de una simple talla vesical para ver retroceder este proceso de pericavernitis, tanto más acelerado en su regresión a partir del momento en que la radioterapia p r o f u n d a hizo conocer sus efectos.
T a n exacto es la acción benefactora de la supresión microbiana
al foco para los procesos periuretrales que tratamos, que Legueu,
aconseja por intermedio de Missillitch Míloche (de Yugoeslavia)
la simple cístostomía para hacer cesar en un lapso de pocos meses
todo el block de períuretritís y sin ningún tratamiento local; confirmamos lo anterior por experiencia personal.
a
ta _
3>78
Nosotros creemos necesario hacer recordar, aunque es ya elemental dentro de cirugía urológica, que toda cirugía uretral debe
ser precedida de una talla hipogástrica temporaria.
Ahora bien, en cuanto a la complicación que sufren los orificios cutáneos de los trayectos fistulosos, de acuerdo al examen histológico, es un elemento que debe ser tenido m u y en cuenta en su
concepto clínico, es decir, poder asegurar si tal complicación sólo
tiene por asiento los ya mencionados orificios cutáneos o el o los
trayectos fistulosos, o bien todo el block de la periuretritis. Nosotros estamos por lo primero p o r : la evolución clínica y por el examen histológico que revela que la anarquía celular tiene por asiento
la piel.
C u a n d o examinábamos en nuestro enfermo, antes de la cistotomía, el block que abarcaba e incluía a los cuerpos cavernosos, recordábamos a Escat cuando sostiene que el diagnóstico diferencial
entre la pericavernítis por periuretritis y el cáncer de los cuerpos cavernosos, es de difícil solución, tanto más cuanto Halle, ha demostrado oómo el cáncer se puede desarrollar a nivel de las estrecheces
y de los trayectos fistulosos; al igual que Guiard, quien en 1883
ya sostiene la posible degeneración epíteliomatosa en los trayectos
fistulosos nacidos de una periuretritis blenorrágica. Este autor, al
igual que el anterior, asevera la casi imposibilidad de tales diagnósticos diferenciales, a menos que se reconozca el tumor uretral (cáncer) antes de la formación de las fístulas. Es digno de hacer notar
a este respecto, que la formación fistulosa es para Genouvílle, en el
cáncer de la uretra, precoz con respecto al de una simple periuretritis, es decir, que en éstas aparecen tardíamente.
En conclusión; por lo dicho confirmamos lo anterior, que por
la evolución clínica del proceso periuretral; la duración de éste; el
tiempo transcurrido entre la existencia del proceso y la formación
de las fístulas; el estado del enfermo; y el resultado del examen histológico, hacen que lo presentemos como degeneración neoplásica
de la piel que circunda los orificios externos de los trayectos fistulosos, con integridad no neoplásica, de los trayectos y del block periuretral.