Higiene postural en atención primaria

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Capítulo 251
Higiene postural en atención primaria
P. Andújar, F. Santonja, P. Sáinz de Baranda
Introducción
El médico de familia tiene a su cargo a
muchos pacientes que pueden beneficiarse
de una correcta higiene postural ya que,
cualquier paciente que presente una desalineación raquídea (plano frontal o sagital),
o que tenga algias vertebrales, es subsidiario
de beneficiarse con esta terapia.
Desgraciadamente, esta terapia no se enseña
durante la formación del médico de familia,
a pesar de necesitar utilizarla diariamente
con tanta frecuencia y de las posibilidades
nos ofrece.
El objetivo terapéutico de la higiene postural
es la adquisición de hábitos posturales
adecuados que protejan o eviten la sobrecarga de la columna vertebral.
Es bastante frecuente que esta terapia se
simplifique a dar unos consejos para la adquisición del mobiliario, o a recitar una serie de
consejos estándar sobre las correctas posturas
que deben adoptarse, sin analizar a quién va
dirigida, cuáles son sus lesiones previas y cuál
es su capacidad de aprendizaje.
Las recomendaciones posturales suelen realizarse prestando poca atención a que la comunicación sea la adecuada. Con frecuencia, no
nos asegurarnos de que los objetivos que
queremos transmitir a nuestro paciente, sean
entendidos por él y por sus familiares.
Con mucha frecuencia, el paciente y sus familiares interpretan que, para mejorar su algia
o la disposición de su columna vertebral, es
“obligatorio” adquirir nuevas sillas y mesas
más o menos caras. Desgraciadamente, a pesar
de tener un mobiliario más adecuado, habitualmente nuestros pacientes seguirán sentándose incorrectamente.
Con frecuencia los padres asedian al niño
con frases como “ponte derecho”, “siéntate
bien”, “lleva los hombros hacia atrás”, sin
que sepan corregirlos adecuadamente. Estas
recriminaciones suelen influir de manera
negativa en su esquema corporal.
Los adultos suelen interpretar que la postura
adecuada es una postura rígida; pero toda
postura rígida aumenta el malestar o el dolor
de espalda. También suelen creer que la
higiene postural se consigue reivindicando
un cambio de mobiliario para el trabajo, sin
entender que lo importante es que modifiquen su esquema corporal.
Tras lo expuesto, consideramos que una
adecuada definición de la higiene postural
es “las medidas o normas que podemos
adoptar para el aprendizaje correcto de las
actividades o hábitos posturales que el individuo adquiere durante su vida, así como las
medidas que faciliten la reeducación de actitudes o hábitos posturales adquiridos previamente de manera incorrecta”.
Hábitos posturales
La higiene postural se compone de dos tipos
de factores diferenciados: los hábitos posturales, que están inscritos en nuestro esquema
corporal (son internos y dinámicos); y los
factores externos o ayudas, como son el
mobiliario o los espacios (estáticos).
Podemos deducir que los instrumentos o
medidas estáticas que utilizamos para educar
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los hábitos posturales son ayudas y, por lo
tanto, son una parte de la higiene postural,
pero no la más importante.
1. Adquisición de hábitos
posturales
Los hábitos y actitudes viciosas pueden
aparecer por alteraciones patológicas congénitas o adquiridas o por aprendizajes incorectos. A cualquier edad se puede sufrir una
merma física que altere nuestra capacidad
de adquirir o mantener un esquema corporal
correcto. Esto no debe ser confundido con
las etapas evolutivas de maduración, las
adaptaciones transitorias a las etapas de
crecimiento rápido, ni con las alteraciones
afectivas transitorias.
En el primer año de vida se acumulan las
primeras experiencias vitales para el desarollo del equilibrio y del esquema corporal.
Si previamente no se valora cuáles son las
causas que al paciente le han hecho adquirir
una actitud viciosa y cómo éstas pueden
eliminarse, será prácticamente imposible
conseguir su reeducación.
Es preciso que nuestros pacientes sean conscientes de su defecto postural, para ello el
espejo, las fotografías o los vídeos de sus
posturas y movimientos son de gran ayuda.
A continuación podremos enseñar la correcta
postura, con lo que reeducaremos su esquema
corporal (fig. 1a).
La lactancia, la primera infancia y la edad
escolar, son etapas básicas para la adquisición de los hábitos posturales.
2. Instrumentos de ayuda.
Factores externos o estáticos
En la infancia y adolescencia es donde una
educación física bien orientada puede ejercer
una influencia muy beneficiosa. Pero no suele
ser así, porque el profesorado no suele estar
preparado en este campo. Al contrario, en
estas edades se introducen o fomentan
errores y vicios en el esquema corporal del
niño.
Son el complemento de la prevención, educación y reeducación. Aquí incluimos al mobiliario y a las ayudas externas que facilitan
la buena adquisición o conservación de los
hábitos posturales.
Con la incorporación a la vida laboral o por
la adquisición de nuevos roles en la unidad
familiar, se seguirán adquiriendo hábitos
posturales o modificando los ya adquiridos
(pudiendo sufrir modificaciones beneficiosas
o perniciosas hasta edades avanzadas).
La reeducación de los hábitos posturales incorectos precisa que los sanitarios estemos
formados en esta materia, pero deberá remitir
a su paciente a un profesional experto cuando
éste precise cambios posturales complejos o
comprueben la ineficacia de sus actuaciones.
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En los niños, los consejos repetidos hasta la
saciedad por la familia, profesores y médicos
como “ponte derecho”, “siéntate bien”, así
como la amenaza de colocarle al niño un
corsé o el imponerle determinadas prácticas
deportivas, pueden agravar la mala actitud
postural o negativizar su actitud ante su
problema.
El médico debe conocer, de manera razonada, las normas básicas para que un mobiliario sea adecuado, y así poder aconsejar
cómo adaptar el mobiliario a cada paciente.
Es preciso conocer, como debe ser la mesa,
la silla o el colchón; como debe diseñarse o
adaptar adecuadamente el mobiliario del
puesto de trabajo (mostradores, cajas de
supermercado, etc.), para reducir la
frecuencia e intensidad de las algias vertebrales y mejorar las desalineaciones del
raquis.
El recitar una lista de consejos o entregar
un papel con una serie de normas no es
aplicar la higiene postural.
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Figura 1. a) Enseñanza con espejo de la correcta postura para sentase sin respaldo. b) La clásica silla estándar
para un adulto es demasiado grande para este niño. No puede apoyar los pies, la zona glútea no alcanza el
respaldo, lo que facilita la retroversión de la pelvis y la cifosis del raquis. c) Adaptación de la silla, colocando un
cojín ancho en el respaldo y un escabel bajo los pies.
Adaptación del mobiliario
No es tan importante tener un mobiliario
ideal como saber adaptar el que tengamos
(fig. 1b y c). No siempre puede disponerse
de un mobiliario ideal por razones de índole
económica o de espacio. En ocasiones el
consejo sobre su adquisición puede ser
adecuado pero, al utilizarlo incorrectamente,
se pierden sus potenciales beneficios.
La manera de utilizar correctamente la higiene
postural es enseñando las adaptaciones del
mobiliario, una vez que percibe sus defectos
y conoce los hábitos posturales que debe
conseguir.
Objetivo terapéutico
de la higiene postural
Nada de lo que hagamos nos permite asegurar
al paciente que la espalda no va a doler. Varios
trabajos científicos demuestran que, cuanto
mayor es el conocimiento que se tiene sobre
el funcionamiento de la espalda, y este conocimiento se aplica a mejorar los hábitos
posturales, menor es el riesgo de lesión y de
algia vertebrales.
El objetivo terapéutico principal de la higiene
postural es prevenir el dolor de espalda o,
cuando ya ha aparecido, es un complemento
para tratar el dolor.
La higiene postural es muy útil para prevenir
las lesiones por sobrecarga y la inadecuada
utilización de la columna vertebral.
Cuando las lesiones ya están establecidas,
la eficacia de la higiene postural es menor,
siendo un complemento del tratamiento.
La higiene postural es de gran importancia
para la prevención de las recidivas del dolor
vertebral y es un complemento de los tratamientos más específicos (véase el capítulo
de escuela de espalda).
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Figura 2. a) En bipedestación, es aconsejable mantener un pie apoyado
sobre un soporte. b) Evitar los zapatos con tacón alto, las plataformas o
los zapatos completamente planos.
escalón. Hay que alternar el pie que se
apoya (fig. 2a).
• Cuando pueda moverse, es mejor deambular que estar parado en bipedestación,
ya que se reducen la lordosis lumbar y la
sensación de sobrecarga.
Hay dos principios básicos a tener en cuenta
para la prevención y tratamiento del dolor
de espalda:
• “Toda postura o ejercicio que no respete las
curvaturas fisiológicas de la columna vertebral, producirá una sobrecarga sobre la
unidad funcional de la columna vertebral”.
• “Un raquis sin musculatura suficiente, que
conserve las estructuras ligamentosas,
discales y óseas indemnes, será inestable
con cargas muy bajas.”
La higiene postural correcta se basa en
conseguir hábitos posturales que respeten
las curvas fisiológicas, para lo que nuestra
musculatura debe mantenerse equilibrada.
Normas posturales
A. Medidas a tener en cuenta en
la bipedestación y en la marcha
• Es bueno cambiar de postura frecuentemente cuando se está parado en bipedestación, para evitar sobrecargas.
• Mientras se está de pie, es bueno mantener
un pie más alto, apoyándolo sobre un
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• Evite los zapatos de tacón alto y los de
plataforma. Un zapato completamente plano
no es más aconsejable, sobre todo si existen
problemas en la rodilla. Los tacones de 2 a
4 cm son los más adecuados (fig. 2b), ya
que facilitan la adecuada disposición de la
pelvis y de las curvaturas sagitales del raquis.
B. Medidas a tener en cuenta en
la sedentación
• La sedentación es la posición en donde el
disco lumbar soporta una mayor presión.
Cuando estamos sentados sin apoyar la
espalda, la carga que soporta el disco intervertebral puede aumentar hasta en un 40%.
• El atril para leer puede ayudar a mantener
adecuadamente la cifosis dorsal y la curvatura lumbar (fig. 3a).
• Para mejorar la disposición del raquis
mientras se escribe haría falta utilizar una
mesa con plano inclinado, como la mesa
de dibujo de un delineante (fig. 3b).
• En caso de trabajar con ordenador la
pantalla debe estar a la altura de los ojos
y frente a ellos (fig. 3c).
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Figura 3. a) El atril puede ayudarnos a disponer
adecuadamente la espalda durante la lectura.
b) La mesa con plano inclinado facilita la adecuada
postura del raquis y la pelvis al escribir.
c) Altura correcta de la mesa y de la pantalla del
ordenador, aunque los codos deben estar pegados al
tronco y en ángulo recto, con los antebrazos
apoyados sobre la mesa.
c
• Para teclear o escribir a máquina, los
hombros no deben estar ascendidos. La
mesa que utilizamos para el ordenador
debe estar más baja que la utilizada para
escribir o leer. Los teclados deben estar a
la altura de los codos (fig. 3c), para que
los brazos estén relajados y los antebrazos,
apoyados sobre la mesa.
• Para hacer manualidades, debe utilizarse
un apoyo similar al del teclado.
• Es importante no mantener demasiado
tiempo una postura fija por muy correcta
que sea. Hay que realizar frecuentes cambios
posturales.
• Hay que evitar los giros bruscos del tronco,
sobre todo cuando van acompañados con
una extensión o flexión, al querer coger
un objeto que se encuentra a la derecha
o izquierda de nuestra silla.
C. Medidas a tener en cuenta
para levantarse, sentarse y al
flexionar el tronco
La manera de levantarse de la cama o de
una silla son gestos que a menudo realizamos inadecuadamente. En ocasiones
cambiar este hábito mejora las algias que
se producen al despertarse o al incorporarnos
tras una sedentación prolongada.
Levantarse de la cama
• Para levantarse de la cama desde la posición de decúbito supino, nunca hay que
sentarse frontalmente con las piernas estiradas. Este movimiento es uno de los más
perniciosos que puede realizarse, por la
sobrecarga que ocasiona sobre los discos
intervertebrales lumbares (fig. 4a).
• Para levantarse correctamente de la cama,
gire el tronco para apoyarse en un costado
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Figura 4. a) Forma incorrecta de
levantarse de la cama. No debe
realizarse la flexión del tronco.
b) Forma correcta de levantarse de
la cama. Debe girar para ponerse
de lado y flexionar los miembros
inferiores. A continuación se
incorporará de lado hasta sentarse.
c) Forma correcta de levantarse de
una silla con reposabrazos. Se
inicia con una flexión de las
caderas que permite adelantar al
tronco pero sin flexionarlo.
d) Forma correcta de levantarse de
una silla sin reposabrazos. El
tronco se desplaza hacia delante y
las manos se apoyan sobre el 1/3
anterior de los muslos, para reducir
la presión sobre el disco
intervertebral y ayudar a que el
raquis no se cifose.
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e
f
g
g’
h
h’
h’’
Figura 4 (cont.). e) Forma correcta para sentarse en una silla con reposabrazos. Los brazo se dirigen hacia atrás
buscando el reposabrazos, tras lo que se flexionan los miembros inferiores, hasta quedar sentados. Hay que apoyar
completamente la espalda sobre el respaldo. f) Forma correcta para introducirse en el coche. g) Incorrecta flexión
del tronco por realizarla con una excesiva cifosis dorsal. g’) Correcta flexión del tronco al normalizar la cifosis
dorsal. h) Incorrecta flexión del tronco por realizarla con una excesiva inversión del raquis lumbar (marcada
actitud cifótica lumbar). h’) Correcta flexión del tronco al normalizar la curvatura lumbar. h’’) Correcta
disposición del tronco al realizar una sentadilla.
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y, después, apóyese con los brazos e incorpórese de lado hasta que quede sentado
(fig. 4b).
Levantarse de la silla
• Para pasar de sentado a de pie, utilice las
manos. Si se levanta de una silla con reposabrazos, apóyese en ellos (fig. 4c). Si se
levanta de la cama o de una silla sin reposabrazos (fig. 4d), apóyese en sus muslos o
rodillas. A continuación, adelante el tronco
mediante la flexión de las caderas, manteniendo la espalda recta (cifosis dorsal fisiológica y raquis lumbar rectificado). No cifose
su espalda mientras se incorpora.
Sentarse en la silla
• Siéntese de forma controlada, no se
desplome. Cuando vaya a sentarse, apóyese
con sus manos en los reposabrazos (fig. 4e),
manteniendo su espalda recta y descendiendo sin brusquedades. Siéntese en la
silla lo mas atrás posible, apoyando su
columna en el respaldo (fig. 4e). Cuando
no tenga resposabrazos, flexione las caderas
manteniendo el tronco recto y apoye las
manos sobre los muslos, con lo que se
reduce la presión intradiscal.
• Otro gesto que hay que cuidar es sentarse
o incorporarse del asiento de un coche.
Para introducirse en el coche, siéntese
primero con los pies fuera del automóvil
(fig. 4f) y luego gírese e introdúzcalos,
primero uno y después el otro, apoyándose con las manos en el asiento (fig. 4f).
Flexión del tronco
• Todos los pacientes que tienen hábitos
cifóticos flexionan el tronco incrementando su cifosis dorsal. Hay que enseñar
la correcta flexión del tronco, manteniendo
una cifosis dorsal fisiológica (fig. 4g).
• La flexión del tronco con una actitud cifótica lumbar (inversión de la curvatura
lumbar) acarrea el mayor riesgo lesional
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para la región lumbar. Hay que enseñar a
realizar la correcta flexión a través de las
coxo-femorales, disponiendo la curvatura
lumbar con una suave inversión (fig. 4h),
con lo que se reducirá la presión intradiscal lumbar.
D. Medidas para cargar pesos
El objetivo prioritario es reducir las cargas
que van a recaer principalmente sobre la
columna lumbar, sobre todo al levantar y
transportar objetos pesados.
En el manejo de cargas:
• Hay que mantenerlas cerca del cuerpo (fig.
5a).
• Deben manejarse de forma lenta y con
control lumbar y del abdomen. Hay que
contraer el diafragma y la musculatura
abdominal (como una maniobra de Valsalva),
para incrementar la resistencia de la región
lumbar.
• Evitar girar o inclinar el tronco mientras
se carga un objeto pesado (fig. 5b).
• Si es posible, no elevar pesos desde el
suelo. Si hay que levantar un objeto desde
el suelo, hay que flexionar las rodillas y
mantener la lordosis lumbar rectificada
(Fig. 5c). También puede apoyar una rodilla
en el suelo para iniciar el levantamiento
de la carga (fig. 5d).
• Levantar un peso con las piernas estiradas
flexionando la columna siempre es nocivo
para la columna vertebral (fig. 5e).
• Llevar el peso con los brazos extendidos
puede hacer que su columna soporte una
carga hasta 10 veces superior al peso que
está cargando (fig. 5f).
• Durante el transporte de una carga considerable, hay que mantener ligeramente
flexionadas las rodillas para evitar la hiperextensión lumbar. La carga hay que mantenerla cerca del cuerpo, sin sobrepasar la
altura del pecho (fig. 5g).
• Si tiene que depositar la carga por encima
de la altura de su abdomen, debe subirse
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b
c
d
Figura 5. a) En el transporte
de cargas, la carga debe
estar cerca del cuerpo.
b) Hay que evitar giros o
inclinaciones de la columna
cuando se transporta una
carga.
c) Forma correcta de
levantar una carga del suelo.
Hay que flexionar las rodillas
y mantener la columna
vertebral recta.
e
f
d) Alternativa correcta para
levantar una carga del suelo.
Una rodilla puede apoyarse
en el suelo.
e) Forma incorrecta para
levantar una carga del suelo.
Nunca debe realizarse
mediante la flexión del
tronco con las rodillas
extendidas.
f) Forma incorrecta de
transportar una carga.
g) Para transportar la carga
hay que mantenerla cerca del
cuerpo.
g
h
h) Recurso correcto para
levantar un peso que se
encuentra detrás de un
obstáculo.
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a una banqueta o escalera, manteniendo
los codos flexionados y con el objeto
próximo al cuerpo.
• Si no puede levantar un objeto que pesa
poco, con ninguna de las técnicas descritas
más arriba (por ejemplo, porque un obstáculo lo impide), inclínese levantando la
pierna opuesta al brazo que recoge la
carga (fig. 5h). De esta forma se disminuye la inversión de la columna lumbar.
a
d
Traslado de cargas. La cartera del
escolar
• Debemos enseñar a transportar los libros
de la forma más beneficiosa posible. Cuando
las cargas son excesivas siempre serán
nocivas, al desequilibrar al organismo y
obligar a que adopten actitudes viciosas
para su transporte.
• La forma aconsejable de portar los libros
es utilizando una cartera tipo mochila o
b
c
e
Figura 6. a) Cartera tipo mochila o bandolera. b) Forma incorrecta de llevar la mochila. Está demasiado baja, lo
que ocasiona que adelante el eje del raquis y lo cifose completamente. c) Mochila tipo montañero. Al llevarla a su
altura adecuada, la disposición del raquis es la fisiológica. La banda de sujeción inferior de la mochila ayuda a su
correcta disposición. d) Carrito de supermercado. e) Forma incorrecta de llevar la mochila con ruedas.
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bandolera. Si utiliza la bandolera, es aconsejable que la lleve siempre cruzada y se
acostumbre a alternar el lado de apoyo
(fig. 6a).
• La cartera tipo mochila nos parece la más
adecuada porque lleva los hombros hacia
atrás corrigiendo la cifosis dorsal. Con
frecuencia, la mochila se lleva muy baja
(fig. 6b), ocasionando un desequilibrio
posterior del tronco (se caen hacia atrás
o de espalda) que lo compensan incrementando la cifosis dorsal (cargándose
más de hombros). Esto puede evitarse, con
mochilas que se atan en el abdomen y
llevando una parte de los libros (fig. 6c)
abrazados por delante (típica forma como
las adolescentes portan los libros).
• A veces en los escolares, por el exceso de
carga que deben transportar, la única
forma aconsejable sería en un carrito tipo
supermercado o de bebé (fig. 6d). Nunca
la mochila con ruedas, tan en boga actualmente (fig. 6e).
E. Otras medidas a tener en
cuenta en las tareas domésticas y
otras actividades de la vida diaria
Muchas de las tareas domésticas suponen
un gran esfuerzo para la espalda. Barrer,
planchar, limpiar cristales, arreglar armarios,
fregar los platos... son gestos que hacemos
de manera repetida y que debemos intentar
ejecutar correctamente (fig. 7). Es importante conocer la correcta disposición dinámica del raquis.
Lo mismo sucede con los gestos profesionales, que deben ser estudiados de manera
individual, por el experto en higiene postural,
para que nuestros pacientes puedan mejorar
sus hábitos posturales.
Comentarios
• La mayoría de los profesionales sanitarios
han conocido por primera vez la higiene
postural a través de las “Hojas de consejos”
Figura 7. Tareas domésticas realizadas correctamente. Obsérvese como la elevación de un pie reduce la lordosis
lumbar al disminuir la anteversión de la pelvis. En cualquier movimiento hay que evitar el incremento de la cifosis
dorsal y la inversión de la lordosis lumbar.
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para los pacientes. La mayoría de estas hojas
son facilitadas como propaganda de la
industria farmacéutica. Desgraciadamente,
estos consejos son asumidos por muchos
sanitarios como “verdades incuestionables”,
y son entregados a los pacientes, sin adaptar
las recomendaciones de manera individual
a las lesiones o problemas de cada paciente.
• La higiene postural es cada día más recomendada por el médico y otros profesionales sanitarios. Suele usarse incorrectamente
debido a la confusión de su verdadero objetivo terapéutico y por el desconocimiento
de las medidas que deben ser adoptadas.
• En el adulto, los consejos superficiales o
las medidas de mejora de la higiene postural
que se entregan escritas en un papel, sin
enseñanza previa, suelen crear angustia y
errores frecuentes, no resolviendo el
problema.
Reflexiones finales
• Los ejercicios y las posturas correctas son
todos las que respeten las curvas fisiológicas de la columna vertebral.
• La higiene postural es un “arma” terapéutica de gran eficacia para prevenir,
armonizar o corregir, los hábitos posturales incorrectos.
• En el niño, la imitación y la repetición son
el método ideal de aprendizaje. La familia,
la escuela y los medios de comunicación
de imagen (televisión, vídeos, cine) marcan
patrones de aprendizaje.
• La educación física, dentro de los programas
escolares, y la actividad física en los
gimnasios, pueden ser un agente eficaz
en la adquisición de hábitos posturales
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correctos y, en ocasiones, en la reeducación de algunos hábitos posturales viciosos.
Habría que introducir cambios en sus
programas y reciclajes para el profesorado.
• Es necesario el conocimiento de las correctas
posturas básicas de partida, en las distintas
posiciones dentro de la dinámica del movimiento, para identificar las posturas incorrectas y, posteriormente, corregirlas de
manera adecuada.
• Reeducar requiere un profesional experto.
Los simples consejos posturales suelen ser
inútiles, e incluso pueden conseguir el
efecto contrario del que deseábamos.
• Las ayudas externas sólo son una parte de
la higiene postural. Confundir esta parte
con la higiene postural es uno de los errores
que con mayor frecuencia suelen cometerse.
• El gran inconveniente de la higiene postural
es que la postura incorrecta no se asocia
con las molestias que ocasiona, ya que
tardan un variable espacio de tiempo en
manifestarse (depende de cada individuo),
por lo que las consecuencias a largo plazo
no son asociadas con ella (frecuentes
dolores vertebrales inespecíficos). Es fácil
entender cuáles son las correctas posturas
y corregir las inadecuadas, pero lo que
cuesta es integrarlas en el esquema motor.
Para conseguir esta integración se precisa
entrenamiento.
• En el adulto, la incorporación al mundo
laboral, las actividades del hogar, la ampliación del núcleo familiar con el nacimiento
de nuevos miembros, crean situaciones
nuevas donde puede fomentarse la adquisición de nuevos hábitos no siempre
correctos, así como la pérdida de los ya
adquiridos por “comodidad o desuso”.
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