Luxación talo-calcáneo-navicular sin fracturas

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Acta Ortopédica Mexicana 2013; 27(3): May.-Jun: 201-204
Caso clínico
Luxación talo-calcáneo-navicular sin fracturas asociadas
García-Regal J,* Centeno-Ruano AJ*
Hospital General de Mérida, España
RESUMEN. La luxación talo-calcáneo-navicular o subtalar es una luxación simultánea de las
articulaciones del talus (astrágalo), a nivel talocalcáneo y talonavicular. Pueden ocurrir en cualquier
dirección y producen deformidad en el pie. La más
común es la luxación medial. Las menos comunes
son las luxaciones lateral, anterior y posterior. Estas luxaciones están asociadas a fracturas osteocondrales. La reducción cerrada y la inmovilización siguen siendo los pilares del tratamiento. Las
radiografías y la tomografía axial computarizada
del tobillo y pie afectados confirman la congruencia de la articulación subtalar postreducción y descartan fracturas. La resonancia magnética nuclear
es una buena alternativa para evaluar necrosis
vascular a nivel del talus en el seguimiento de estos pacientes. Se presenta el caso de una luxación
subtalar medial en un paciente de 52 años, que se
lleva con un manejo diagnóstico y terapéutico y la
revisión de casos en la literatura médica.
ABSTRACT. Talocalcaneonavicular or subtalar dislocation is the simultaneous dislocation of
the talar joints at the talocalcaneal and talonavicular levels. It may occur in any direction and
results in foot deformity. The most common type
is medial dislocation. Lateral, anterior and posterior dislocations are less common. These dislocations are associated with osteochondral fractures.
Closed reduction and immobilization continue to
be the cornerstones of treatment. X-rays and computerized axial tomography scan of the involved
ankle and foot confirm the congruence of the subtalar joint after reduction and rule out fractures.
Magnetic resonance imaging is a good alternative
to assess talar vascular necrosis during the followup of these patients. The case of a medial subtalar dislocation in a 52 year-old patient is reported
herein together with its diagnostic and therapeutic
management and a case review from the medical
literature.
Palabras clave: luxación, articulación, pie,
tobillo.
Key words: dislocation, joint, foot, ankle.
Introducción
peronea-astragalina y calcáneo-cuboidea se mantienen
indemnes.
La luxación puede ocurrir en cualquier dirección y siempre produce deformidades graves. Se clasifican en cuatro
tipos: medial, lateral, posterior y anterior. El predominio es
absoluto para la luxación periastragalina medial (Figura 1).
En 85% de los casos4 el pie se desplaza medialmente con el
calcáneo, el escafoides se encuentra medial y la cabeza del
astrágalo protruye dorsolateralmente (Figura 2).
La etiología más frecuente son los traumatismos de alta
energía.5 Las fracturas asociadas tienen una alta incidencia,
las más frecuentes son la cola del astrágalo, la cabeza del
astrágalo, el maléolo peroneo, el maléolo tibial y la base del
quinto metatarsiano. Debe hacerse un estudio radiográfico
previo para obtener el diagnóstico de certeza y visualizar
posibles lesiones asociadas.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar un caso de
luxación subtalar o periastragalina sin lesiones óseas aso-
La luxación talo-calcáneo-navicular, luxación subtalar
o luxación periastragalina1 es la luxación simultánea de
las articulaciones distales del astrágalo (con el calcáneo y
escafoides). Descrita por primera vez en 1811, separadamente, por Judcy2 y Dufaurets.3 Las articulaciones tibio-
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* Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General de
Mérida.
Dirección para correspondencia:
Juan García Regal
C/Severo Ochoa Núm. 2, portal 1, bajo b 06.800 Mérida (Badajoz). España,
+34625734847
E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en
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García-Regal J y col.
Figura 1.
Mecanismo de producción de la luxación medial.
navicular postreducción se realiza fijación temporal con
aguja K (Figura 5).
Se procede a inmovilización del miembro con férula
posterior y se mantiene descarga durante unas 10 semanas. A los seis meses postquirúrgicos el paciente camina
en carga completa con ligera cojera y refiere molestias
ocasionales.
Discusión
La luxación talo-calcáneo-navicular, también conocida
como luxación subtalar o luxación periastragalina, es una
entidad infrecuente y en la bibliografía se presentan series
muy cortas.6,7 Smith8 encontró siete casos entre 535 luxaciones de todo tipo, lo que supuso 1.3% y para Pennal9 representan 15% de todas las lesiones del astrágalo. Duch10
publicó un caso bilateral.
Los factores etiológicos más frecuentes son: accidentes de tráfico (51%), caídas (43%) y accidentes laborales
(6%). Grantham publicó cinco luxaciones periastragalinas
ocurridas durante la práctica del baloncesto y define a esta
lesión como «pie de baloncesto».11 La posición del pie al
actuar la fuerza traumática determina uno u otro tipo de
luxación. La luxación medial, que es la más frecuente, se
origina cuando al estar el pie en inversión y flexión plantar, actúa una fuerza vertical. Las fracturas asociadas tienen una alta incidencia. Sanz12 halló fracturas asociadas en
55% de las luxaciones mediales y en 100% de las luxaciones bilaterales.
Este tipo de lesiones suelen ser cerradas (15-20% lesiones abiertas). Debe hacerse un estudio radiográfico
previo para obtener el diagnóstico de certeza y visualizar posibles lesiones asociadas. DeLee realiza sistemáticamente tomografías seriadas en aquellos pacientes en
los que no aprecia fracturas con la radiología convencional. Además la tomografía se utiliza para evaluar la
congruencia articular postreducción. La RMN se suele
utilizar para valorar la necrosis avascular del astrágalo
durante el seguimiento del paciente.
Figura 2. Deformidad del pie en la luxación medial.
ciadas, ya que se trata de una entidad infrecuente y en la
bibliografía se presentan series muy cortas.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente varón de 52 años sin
antecedentes de interés que acude a urgencias de nuestro
hospital por accidente de tráfico con deformidad a nivel del
tobillo y pie derecho.
A la exploración se aprecia una deformidad importante
a nivel del tobillo y pie derecho, con impotencia funcional
y sin presentar lesiones cutáneas ni alteraciones vásculonerviosas distales. Se realiza estudio radiológico con radiografía convencional y TAC (Figuras 3 y 4) donde se aprecia
una luxación talo-calcáneo-navicular medial sin otras lesiones óseas asociadas.
De urgencia y bajo anestesia general se procede a reducción cerrada de la luxación, siendo infructuosa tras
varios intentos, por lo que se debe realizar de forma
abierta. Se lleva a cabo abordaje medial a nivel de la
articulación talonavicular, siendo también imposible la
reducción. Finalmente y mediante otro abordaje a nivel
lateral y manipulación de partes blandas se consigue la
reducción de la luxación. Dada la gran inestabilidad talo-
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Luxación talo-calcáneo-navicular sin fracturas asociadas
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Figuras 3 y 4.
Rx y TAC. Luxación talo-calcáneonavicular sin lesiones óseas asociadas.
Figura 5.
Rx AP y lateral postquirúrgica. Reducción de la luxación. Fijación talonavicular.
muestran que el resultado es peor de lo esperado, con artrosis subastragalina (72%) y astragaloescafoidea, algún grado
de dolor al caminar (70%), una más o menos pronunciada
cojera (50%) y una pérdida de movilidad subastragalina en
todos los casos publicados.15
El tratamiento debe realizarse lo antes posible, evitando
demoras innecesarias que sólo producirán complicaciones,
como edema y necrosis en la piel que recubre la cabeza
astragalina. Conociendo el mecanismo y tipo de lesión,
procederemos a la reducción con maniobras ortopédicas
cerradas bajo anestesia general.13 Solamente algunos casos
precisan reducción abierta (10% de las mediales y 20% de
las laterales). Esto se debe a impactación del borde medial
de la cabeza astragalina en el lateral del escafoides y/o interposición de fragmentos óseos o partes blandas.
Hay factores que ensombrecen el pronóstico como el retraso en realizar la reducción, la necrosis de la piel, la infección, las luxaciones abiertas y las fracturas asociadas.
La incidencia de necrosis avascular es sorprendentemente
rara;14 sin embargo a largo plazo, la radiología y la clínica
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