HISTORIA CLÍNICA (ver guía)

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Cirugia
HISTORIA CLÍNICA (ver guía)
La ficha clínica tiene por propósito “fichar” al paciente.
La historia clínica tiene por propósito un diagnóstico y planificación del tratamiento. La historia
clínica es parte del preoperatorio.
Objetivos generales
Que el operador se familiarice en el conocimiento de los enfermos que requieren atención medico
quirúrgica. Esto se logra con un estudio detallado de la patología que afecta al paciente que se consigna en
la enfermedad actual.
Antecedentes personales
Objetivos específicos: identificar a nuestro enfermo, clasificándolo de acuerdo al grupo erario, raza
(nacionalidad), ocupación, etc.
1. Anamnesis
Definición: es el relato que hace el paciente, a través de un interrogatorio dirigido, de los síntomas
por los que consulta y del estado de salud general.
Objetivos específicos:
 Precisar el motivo de la consulta.
 Lograr información a través de sus antecedentes familiares, de afecciones infecto contagiosas y
patologías hereditarias que puedan afectar al paciente para tomar las medidas apropiadas, ya sean
terapéuticas o precautorias.
 Informarse sobre enfermedades generales, pasadas o presentes que tengan implicancia en el
diagnóstico y tratamiento del enfermo.
1.1. Motivo de la consulta
No se puede decir que la exodoncia (que es un tratamiento) o la caries (que es un diagnóstico) sean
motivo de consulta. Puede ser molestias, problemas de estética.
Se puede definir como un signo un síntoma por el que consulta el paciente. Debe ser lo más simple
y lo más general. Por ejemplo, dolor facial derecho o aumento de volumen en la región submental. Puede
ser simplemente dentadura en mal estado. El paciente puede relatar halitosis.
Si el paciente viene con indicación de ortodoncia, para extraer premolares sanos, se trata de una
derivación. También puede ser derivado de prótesis.
1.2. Antecedentes mórbidos familiares
Lo que interesa más es el SIDA y la hepatitis. Además interesa el aspecto hereditario de
enfermedades como la hemofilia. Estos antecedentes están relacionados con el motivo de la consulta.
1.3. Antecedentes mórbidos personales
Es importante consignar enfermedades como diabetes, hipertensión, cardiovasculares.
1.4. Enfermedad actual
Hay que asociar los momentos anteriores (historia de la enfermedad) con el momento actual. Por
ejemplo, si una caries grande se fractura al comer. El motivo de consulta es fractura, y en la enfermedad
actual se detalla que anteriormente la pieza tenía endodoncia, luego caries grande y que actualmente
molesta al comer, por ejemplo.
Esteban Arriagada
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2. Examen clínico
2.1. Examen físico general
Objetivos:
- Identificar alteraciones físicas de tipo general (deambulación)
- Constatar alteraciones del estado de conciencia.
- Evaluar signos vitales.
- Identificar alteraciones extraorales de la región de la cara y cuello.
(El grado de hidratación o deshidratación se puede medir a nivel de la piel; el paciente debe mostrar
lesiones que tenga en otras partes del cuerpo).
2.2. Examen físico segmentario
 Estados de asimetría: se compara un segmento izquierdo con uno derecho. Generalmente los
problemas bilaterales son sistémicos. A veces es necesario, para apreciar cambios de asimetría, mirar
desde arriba.
 Palpación: procesos inflamatorios, lesiones, ganglios, etc. Se hace siempre comparando, con el pulpejo
de los dedos. También se pueden usar las palmas de las manos completas. Se percibe calor,
consistencia, movilidad, fluctuación (presencia de líquidos que fluctua de un lado a otro), retinencia
(como un quiste, va y vuelve), grado de intensidad (edema, etc). Un edema blando sugiere un edema
traumático.
 Percusión: seno maxilar (sinusitis)
 Auscultación (ATM)
Enfermedad actual: describir desde cuando comenzaron los síntomas hasta el momento actual.
Cuando un paciente viene con una indicación de extracción de ortodoncia, esa indicación es
diagnóstico, caso en que el motivo de consulta es: paciente derivado de ortodoncia. Enfermedad actual:
cronología relatada por el paciente. Lo mismo para un paciente de prótesis.
Esteban Arriagada
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PRINCIPIOS DE CIRUGIA
Normas y reglas que son fundamentales en toda intervencion quirurgica. Hay que respetarlas.
Triada de cirugia:
 Pabellón, con toda su infraestructura
 Técnica quirúrgica.
 Equipo quirúrgico: cirujanos (responsable de la cirugía), ayudantes (hay mas de uno y el primero debe
estar capacitado para continuar la cirugía en caso de que algo le pase al cirujano, esto se sigue en la
escala), arsenalera (lleva la mesa quirúrgica). Existe además la pabellonera (no participa directamente
en la cirugía, pero puede estar saliendo y entrando en el pabellón con ropa adecuada).
La ropa quirúrgica esta lavada y planchada especialmente para el pabellón, es estéril. El paciente
también esta con ropa limpia. Durante la intervención hay un protocolo establecido.
Historia clínica: debe estar completa, para llegar a un Diagnostico Clínico y que va a llevar a un
Tratamiento Quirúrgico. La historia clínica debe hacerse paso a paso y debe contener todo lo que se pide,
para poder ser intervenido. Hay áreas de la historia clínica que para cirugía tienen relevancia, como los
antecedentes mórbidos personales, que pueden hacer variar el esquema quirúrgico o postergar la
intervención.
Toda cirugía es una injuria para el organismo, pero controlada.
La intervención debe ser hecha bajo técnica aséptica:
 pabellon esteril
 instrumental esteril
 ropa esteril
 asepsia de piel y mucosas (importante)
Necesidades básicas para cirugía:
 Acceso adecuado a la zona a intervenir.
 Iluminación, depende del pabellón, se deben focalizar para el lugar a intervenir.
 Campo operatorio seco (es manejada por el primer ayudante).
 Arsenalera.
Técnica quirúrgica:
 Incision (dieresis de tejidos blandos, abrir los tejidos con bisturí)
 Levantamiento colgajo, se desprende de planos subyacentes para acceder a los planos a operar, se hace
con un instrumento llamado legra o periostotomo. En la mayoría de los casos son mucoperiostio, en
otros, colgajos mucosos.
 Osteotomía (diéresis de los tejidos duros, con motor y fresas quirúrgicas carbide que se irrigan
constantemente por el ayudante)
 Intervención propiamente tal.
 Lavado de la cavidad con suero.
 Reposición del colgajo luego que se ha producido la hemostasia.
 Afrontamiento bordes de la herida
 Sutura.
Esteban Arriagada
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Incision:
 Bisturíes: las hojas son desechables, vienen en una bolsa metálica con el numero y con un dibujo.
Existen 3 tipos de hojas:
 11: (como un 1)
 12: adecuada para incisión en terceros molares (como un 2),
 15 ( sin forma)
El mango es reesterilizable. Tipos:
 Bisturí americano: mango y hoja separados. También se conoce como articulado. Es el más usado.
 Bisturí de disección: en una sola pieza (escalpelo), uso en laboratorio y anatomia, por
esterilización.
 Bisturí eléctrico: produce calor, corta y va cicatrizando. Lo puede usar alguien especializado.
Incisión
 Corte neto
 Tomar firmemente bisturí como un lápiz y se afirma perpendicularmente al tejido a incindir
 Inciciones largas y de trazo continuo
 Evitar lesión de estructuras vecinas

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Diseño de colgajos
Base amplia que asegure la irrigación del tejido durante la intervención.
Permita visibilidad adecuada.
Permita acceso a la zona con instrumentos.
Debe descansar sobre tejido sano, no se puede hacer inciciones en zona patologicas.
Debe poder ampliarse
 Separadores: Farabeauf, Mead, Langebeck, Erina (tiene como dientecitos para tejidos blandos),
gancho de jis (es como un sonda). Existen otros pero estos son los mas comunes.
El colgajo tiene base (X), ápice y altura (Y), la base debe ser mas amplia que el ápice. X= 2Y. El
mas útil es el colgajo en bolsita se usa en cosas muy puntuales y pequeñas.
Ver Dibujos de colgajos.
Tipos de colgajos
- Newmann
- Semi newmann, una sola limitante, mas usado por que las limitantes traen algunas complicaciones
para el paciente a veces.
- Partch: para cirugía periapical de dientes, es como una “U” semicircular, este no puede ampliarse y el
paciente debe tener un vestíbulo alto para hacerlo.
- En bolsillo, solo se festonea
- Wassmund, el corte pasa a medio centímetro de la encía marginal.
Esteban Arriagada
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Prevenciones sobre el colgajo
Necrosis del colgajo
 Base mayor que ápice de colgajo.
 Longitud de colgajo X=2Y
 No comprimir la base del colgajo.
Dehisencia del colgajo.
 Los márgenes del colgajo deben reposar sobre tejido óseo sano. No pueden descansar en una cavidad,
porque se invagina.
 Trato cuidadoso. Gran responsabilidad del ayudante.
 El colgajo no debe quedar tensionado cuando se sutura.
Desgarro del colgajo
 Usar colgajos que proporcionen un acceso adecuado (visibilidad). Un colgajo pequeño produce más
daño por mayor tracción. Entrar adecuadamente a la lesión.
 Realizar limitantes o incisiones de descarga (cuando sea necesario).
Manejo cuidadose de los tejidos
- No comprimir. Se puede producir equimosis.
- No traccionar exageradamente. Solo se debe sostener el tejido. Se prefiere la pinza diente de ratón a la
anatómica, porque produce trauma en un solo punto. La pinza anatómica presiona en una mayor
superficie.
- No someter a temperaturas extremas.
- Irrigar abundantemente (en osteotomía, porque el hueso se necrosa a temperaturas altas). En general
los tejidos deben mantenerse humedecidos con suero fisiológico.
- Usar sólo sustancias fisiológicas: suero, agua oxigenada.
Hemostasia
Es el control del sangramiento que se produce al hacer incisiones. Esto debe revisarse antes de la
síntesis de los tejidos (sutura). Existen varias formas para hacer hemostasia:
 Compresión, con gasa o compresas. En un vaso pequeño bastan 30 sg, en uno más grande, 6 a 7
minutos, no se debe arrastrar.
 Termocoagulación: electrocoagulación.
 Ligadura de vasos que se hace con suturas. Se individualiza con pinza mosquito y se sutura alrededor
de la pinza.
 Colocación de coadyudantes de la coagulación. Son esponjas de materiales reabsorbibles que realizan
un taponamiento de la zona. Como gelfoam, oxicel, surgigel, cera para hueso (cera de abeja,
moldeable, permite tapizar una parte ósea).
 Aplicación de sustancias vaso contrictoras en el lugar, como epinefrina.
La aplicación de alguno de estos métodos depende de si es un vaso o una masa de vasos, también
del tipo de tejido.
Antes de la sutura se debe lavar el lecho quirúrgico con suero fisiológico. Esto permite lavar y
además es un medio de arrastre de hueso o restos. Se revisan las compresas (si se colocaron 8, al final hay
que sacar 8), el ayudante sabe cuantas se usaron.
Esteban Arriagada
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Suturas
Se repone el colgajo a su posición, se afrontan los bordes de la herida y se procede a la sutura. Este
es el comienzo de la etapa de cicatrización.
Existen varios materiales de sutura y varias formas de sutura, lo que depende del tejido a suturar o
a la preferencia
 Reabsorbibles: el propio organismo elimina.
 No reabsorvibles: el cirujano debe retirar luego de algunos días (5 – 7)
Aguja atraumática
Es aquella que tiene incorporado su hilo desde fábrica, ambos con el mismo diámetro. No tiene que
ver con la forma ni con el corte transversal. El hecho de enhebrar la aguja implica un ojo y una zona
donde el hilo es doble.
Sutura reabsorvible.
- GUT (o catgut): hecho de submucosas de intestino de cordero o de las serosas de intestino de vacuno.
Se reabsorbe entre 5 a 7 días a través de las enzimas proteolíticas de las células inflamatorias del lugar.
Hay un CADTGUT crómico, se somete a baños de sales de cromo, lo que permite que se mantenga
entre 9 y 14 días en los tejidos.
- Ácido poliglicolico
- Pologlactin 910: ácido glicólico y láctico en proporción 9:1. Es de color lila.
Estos 2 son menos rígidos que el cadgut, lo que facilita su manejo y es más fácil de anudar, pero son
más caros. Son eliminados por macrófagos en forma lenta.
Este tipo de sutura genera una intensa reacción inflamatoria local, por lo que no se usan en superficies,
como la piel, porque podría generar una cicatriz defectuosa. Esto retarda la curación final de la herida.
Hilo de sutura no reabsorvibles
- Seda: más usado en cirugía bucal.
- Poliester
- Nylon
- Polipropileno
Tienen menor reacción inflamatoria.


Monofilamento: al anudarla se puede ir desarmando, hay que hacer varios nudos
Multifilamento: varias hebras trenzadas. Es más fácil de manejar, pero como tiene más superficie,
puede transformar un punto contaminado, en infección.
Tamaño de las suturas
 Más gruesa
 Más fina
 1-0 mayor diámetro que
 Más usadas:
7
11-0
7-0
3-0 y 4-0
Esteban Arriagada
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Agujas de sutura
Incorporadas al hilo. Pueden ser:
- Cortantes: sección triangular.
- Redondas punta afilada: sección circular, solo corta en la punta de la aguja. Producen menor daño al
entrar al tejido pero son más traumáticas al entrar en tejido.
Las agujas tienen diversos diámetros, curvaturas (rectas, con punta curva, curva de ¼, etc) y longitudes.
Técnicas básicas de sutura
 Tomar aguja a 2/3 de distancia de la punta con portaaguja.
 Colocar la punta de la aguja perpendicular a la superficie
 No forzar la aguja.
Indicaciones postoperatorias
- Apoyo medicamentoso: antibióticos, analgésico, antinflamatorio.
- Medidas de apoyo generales (hielo en próximas 6 horas para controlar el edema)
- Citar al paciente a control en 24 horas.
Cuidado heridas suturadas
- Lavados con antisépticos bucales
- Retiro de suturas
- En mucosa a los 6 días.
- En piel es antes.
Precauciones y contraindicaciones de orden local
1. Sepsis Oral
Es un estado patológico consistente en la falta de equilibrio biológico entre la flora saprófita y
patógena de la cavidad bucal, las que están siempre dispuestas a multiplicarse produciendo infecciones
localizadas o generalizadas favorecidas por el medio oral apto para el desarrollo de toda clase de
microorganismos.
Medio oral
- Temperatura óptima
- Ambiente de humedad.
- Sustrato proporcionado por depósitos de alimentos.
La extracción dentaria en una boca con sepsis oral provoca una bacteremia mucho más prolongada
(el cepillado ya produce bacteremia) y que puede producir una septicemia particularmente grave en
pacientes con:
- Lesiones cardíacas (endocarditis bacteriana subaguda E.B.S.A.).
- Lesiones renales (pielonefritis).
- Localización de microorganismos en cualquier órgano (bronquios).
Esteban Arriagada
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Previo a cualquier cirugía hay que tomar medidas: detartraje, profilaxis, uso de clorhexidina,
eliminación de focos, en caso de EBSA habría que hacer una esterilización bucal y dar antibióticos de
amplio espectro.
2. Procesos inflamatorios agudos
Flegmon agudo, Pericoronitis aguda. Los procesos agudos se caracterizan por una alta virulencia
seguido por bajas defensas.
Signos de cuadros agudos: gran aumento de volumen de curso rápido.
Este tipo de paciente se hospitaliza. Si el proceso agudo es de origen de piso de boca, puede
producir problema de glotis. Se diagnostican penicilinas, al menos 1 gr de amoxicilina cada 8 horas; la
penicilina se coloca en dos millones cada 6 hrs, etc.
Pericoronitis aguda
La pericoronitis aguda del tercer molar se maneja mejor de manera conservadora que otras
infecciones locales por lo siguiente.
 Flora bacteriológica mixta muy propia de la zona. Dentro de anaerobios se observan las mismas
bacterias de las bolsas gingivales, preferentemente Gram positiva, anaerobios estrictos y facultativos.
Streptococcus viridans, treponema, fusobacterio.
 El área del tercer molar tiene un acceso más directo a los planos aponeuróticos profundos del cuello,
por lo que se puede llevar la infección al cuello.
 La extracción del tercer molar tiene una técnica complicada, sobre todo con malposiciones.
Estomatitis
Gingivitis ulceronecrotisante aguda. Es la infección aguda más frecuente que afecta a la encía con
ulceración y necrosis. Aparece en forma repentina, con mucho dolor y halitosis. La lesión gingival
característica es diagnóstica de la enfermedad y consiste en la desaparición de la punta de una o varias
papilas gingivales que se ulceran y necrosan.
Consideraciones diagnosticas: estas lesiones pueden extenderse a uno o varios dientes e involucrar
encia marginal e insertada. El margen gingival tiene aspecto característico de pérdida de tejido de forma
irregular, el que es reemplazado por un material amarillento (seudomembrana) que se desprende con
mucha facilidad.
Gingivoalgia
Dolor en forma espontánea, intenso e irradiado. Se presenta halitosis, marcada salivación sialorrea,
sangramiento de las encías, sensación de cuerpo extraño entre los dientes.
Consideraciones diagnósticas: el estudio bacteriológico del extendido detecta treponemas, bacilos
fusiformes y espiroquetas. Hay asociación fusoespiroquetal.
Se debe tratar antes de realizar cualquier acción quirúrgica. Actualmente se trata con penicilina
(500 mg amoxicilina cada 8 hrs por 5 días) y metronidazol (250 mg en niño). Incluso se puede partir con
penicilinas orales.
Esteban Arriagada
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GEHA
Gingivitis herpética aguda primaria. Producida por herpes simple. Ocurre generalmente en niños
de 2 a 5 años de edad y también en adolescentes y jóvenes que han sufrido la infección herpética primaria
clínica.
Síntomas generales: malestar general, fiebre, adenopatia submandibular.
El diagnóstico clínico se realiza por signos:
 Signos bucales: gingivitis aguda notoria y edema que abarca la encía marginal e insertada.
Posteriormente hay lesiones a nivel de la mucosa labial.
 Hemorragias
 Edema y eritema difuso
 Lengua suburral.
Lesión herpética secundaria.
Son las más frecuentes. Pródromo muy característico, sensación de comezón. Posteriormente
aparecen las vesículas, las que se rompen, produciendo dolor local, muy acentuado sobre todo durante la
alimentación. Se puede corroborar el diagnóstico con muestras, donde aparecen células gigantes con
grandes núcleos. Hoy se pueden hacer demostraciones de anticuerpos.
Se debe postergar la intervención y tratar primero al paciente con aciclovir, 200 mg cada 4 horas;
en 2 días evolucionan bastante bien.
Esteban Arriagada