Gobernador Electo de Distrito Distrito nº

Adjunto nº 1
Seminario para GED y Convención 2016
Formulario de Inscripción y Viaje a Fukuoka, Japón
Gobernador Electo de Distrito
Distrito nº
Apellidos
_
Nombre en gafete
Nombre
Dirección postal
_
Ciudad
Estado/Provincia
País
Código postal
Teléfono
Fax
_
Teléfono móvil
C. electrónico
_
Club nº
¿Le acompañará un acompañante adulto a Fukuoka?
 Sí

No
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE ADULTO QUE VIAJARÁ CON USTED:
Apellidos
_
Nombre en gafete
Nombre
Nº del club del acompañante adulto
__
_ Distrito nº
_
RESERVA DE HOTEL:
Salvo que usted indique algún cambio abajo, la asociación hará la reserva de hotel para las fechas siguientes.
LLEGADA: LUNES, 20 DE JUNIO SALIDA: MIÉRCOLES, 29 DE JUNIO
Nº de personas por habitación:
•
 No fumador  Fumador
(MÁXIMO 2) Nº de camas:
La asociación pagará por una habitación doble con 1 cama o 2 camas
Indique si tiene pensado llegar ANTES del 20 de junio y/o salir DESPUÉS del 29 de junio. Una vez que recibamos esta información,
nos pondremos en contacto con usted por escrito y le indicaremos si podemos acomodar su solicitud. Las noches extra de hotel
se consideran un gasto personal y están sujetos a disponibilidad en el hotel.
LLEGADA:
SALIDA:
_
Servicios especiales en la habitación de hotel
(Las habitaciones con servicios especiales están sujetas a disponibilidad. Si corresponde, complete el Formulario de
Necesidades Especiales y envíelo de vuelta a [email protected])
BANQUETE DE CELEBRACIÓN PARA GED: Indique sus restricciones de dieta (por persona)
GED:
 Sin restricción  Vegetariana hindú  Vegetariana
Acompañante adulto:  Sin restricción  Vegetariana hindú  Vegetariana  No asistirá
LCI Internal Use Only: Traveler Type: _______________ Account Code: _________________
Rellene ambas (2) páginas del formulario y envíelo de vuelta antes del 30 de diciembre de 2015
nd
#1 DGE Reg&Tvl Form.SP
POR CORREO: LCI Convention Division – 300 West 22 Street – Oak Brook IL 60523
FAX 630-571-1689 OR Correo electrónico [email protected]
Page 1 of 2
Adjunto nº 1
Seminario para GED y Convención 2016
Formulario de Inscripción y Viaje a Fukuoka, Japón
INFORMACIÓN DE VIAJE:
Gobernador Electo de Distrito
Acompañante adulto
Nombre en el pasaporte
Nombre en el pasaporte
_
Número de pasaporte
Número de pasaporte
_
País de expedición
País de expedición
Fecha de caducidad
Fecha de caducidad
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento
Género:  Varón o  Mujer
Género:  Varón o  Mujer
Aeropuerto que prefiere
Aeropuerto que prefiere
Fecha de salida*
Fecha de salida*
*La fecha de llegada aprobada es el lunes, 20 de junio de
2016
*La fecha de La fecha de regreso aprobada es el miércoles,
29 de junio de 2016
Hora de salida que prefiere
Hora de salida que prefiere
(mañana, mediodía, tarde)
Ruta que prefiere
(mañana, mediodía, tarde)
Ruta que prefiere
_
_
Fecha de regreso
Fecha de regreso
Hora de regreso preferida
Hora de regreso preferida
(mañana, mediodía, tarde)
Asiento que prefiere
(pasillo, centro, ventana)
Comida especial
(mañana, mediodía, tarde)
Asiento que prefiere
(pasillo, centro, ventana)
Comida especial
(si corresponde)
(si corresponde)
Programa de viajero frecuente
nombre(s) y número(s)
Programa de viajero frecuente
nombre(s) y número(s)
Silla de rueda o ayuda en el aeropuerto
Silla de rueda o ayuda en el aeropuerto
(recargo adicional, se considera gasto personal)
(recargo adicional, se considera gasto personal)
Tanque de oxígeno en avión
Tanque de oxígeno en avión
(recargo adicional, se considera gasto personal)
(recargo adicional, se considera gasto personal)
Viaja con un perro guía
(recargo adicional, se considera gasto personal)
Viaja con un perro guía
(recargo adicional, se considera gasto personal)
LCI Internal Use Only: Traveler Type: _______________ Account Code: _________________
Rellene ambas (2) páginas del formulario y envíelo de vuelta antes del 30 de diciembre de 2015
nd
#1 DGE Reg&Tvl Form.SP
POR CORREO: LCI Convention Division – 300 West 22 Street – Oak Brook IL 60523
FAX 630-571-1689 OR Correo electrónico [email protected]
Page 2 of 2