Centros especializados en epilepsia

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EL PAPEL DE LOS NUEVOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
EN LAS EPILEPSIAS INFANTILES
O PAPEL DOS NOVOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS NAS
EPILEPSIAS INFANTIS
Resumen. Introducción. En los últimos años hemos asistido al lanzamiento de un número importante de nuevos fármacos para el tratamiento de la epilepsia. Inicialmente se han aplicado como terapia
coadyuvante junto a fármacos convencionales, pero empiezan a definirse sus indicaciones en monoterapia. Objetivo. Ofrecer una visión actualizada de la situación actual de la nueva generación de
fármacos antiepilépticos (FAE). Desarrollo. Nos ocuparemos de
aquellos cuya aplicación clínica actual está más definida, especialmente la lamotrigina, vigabatrina, felbamato, gabapentina y topiramato. En primer lugar revisaremos sus mecanismos de acción, en
muchos casos mejor conocidos que lo eran en el caso de los fármacos
convencionales. Posteriormente, nos referiremos a sus efectos adversos los cuales no se conocen completamente. Finalmente, analizaremos sus indicaciones en algunos tipos de crisis y síndromes epilépticos. Conclusiones. Su eficacia debe ser constatada en un mayor número
de ensayos comparativos con fármacos convencionales. Sus indicaciones tanto en monoterapia como en politerapia están por definir en
toda su extensión y su perfil de toxicidad no es bien conocido. Por
tanto, parece justificado mantener una actitud conservadora, más aún
si se considera que su coste es realmente alto en comparación con el
de los FAE convencionales [REV NEUROL 1998; 27: 301-5].
Palabras clave. Aplicación clínica. Efectos adversos. Fármacos
antiepilépticos.
Resumo. Introdução. Nos últimos anos temos assistido ao lançamento de um número importante de novos fármacos para o tratamento
da epilepsia. Inicialmente utilizaram-se como terapia coadjuvante
junto aos fármacos convencionais, mas começam a definir-se as suas
indicações em monoterapia. Objectivo. Oferecer uma visão actualizada da situação actual da nova geração de fármacos antiepilépticos (FAE). Desenvolvimento. Abordaremos aqueles cuja aplicação clínica actual está mais definida, especialmente a lamotrigina,
vigabatrina, felbamato, gabapentina e topiramato. Em primeiro lugar
revemos os seus mecanismos de acção, em muitos casos melhor
conhecidos que o foram no caso dos fármacos convencionais. Posteriormente, referimo-nos aos seus efeitos adversos, os quais não se
conhecem completamente. Finalmente, analizamos as suas indicações em alguns tipos de crises e síndromes epilépticos. Conclusões.
A sua eficácia deve ser constatada num maior número de ensaios
comparativos com fármacos convencionais. As suas indicações tanto em monoterapia como em politerapia estão por definir em toda a
sua extensão e o seu perfil de toxicidade não é bem conhecido. Como
tal, parece correcto manter uma atitude conservadora, mais ainda
se se considera que o seu custo é realmente alto em comparação com
o dos FAE convencionais [REV NEUROL 1998; 27: 301-5].
Palavras chave. Aplicação clínica. Efeitos adversos. Fármacos antiepilépticos.
Centros especializados en epilepsia: clasificación y requisitos básicos
L.A. Álvarez a,b, C. Dunoyer c,d, P. Jayakar a,b, M. Duchowny a,b, T. Resnick a,b, O. Papazian a
EPILEPSY CENTERS: CLASSIFICATION AND BASIC REQUIREMENTS
Summary. Over the last two decades the surgical treatment of epilepsies has become a commonly used and effective method for
the treatment of intractable epilepsy. However, because of its wide use in various types of centers throughout the world the
methodology involved varies significantly throughout the centers. With this article we propose the bases from which a multidisciplinary team of numerous centers can eventually develop aneffective and acceptable international protocol for the surgical
treatment of the epilepsies and the classifications of the centers [REV NEUROL 1998; 27: 305-8].
Key words. Epilepsy centers. Epilepsy surgery. Intractable epilepsy.
Recibido: 10.03.98. Aceptado: 10.03.98.
a
Profesor. Departamento de Neurociencias. Miami Children’s Hospital. b
Profesor Asistente. University of Miami. c Epilepsy Fellow. Departamento
de Neurociencias. Miami Children’s Hospital. d Profesora. Facultad de
Medicina. Universidad Militar Nueva Granada, Colombia.
REV NEUROL 1998; 27 (156): 305-308
Correspondencia: Dr. Luis A. Álvarez. Departamento de Neurociencias.
Miami Children’s Hospital. 3200 SW. 60th Court. Suite 302. Miami, Fl
33155.EE.UU.
 1998, REVISTA DE NEUROLOGÍA
305
L.A. ÁLVAREZ, ET AL
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de la epilepsia es probablemente el mayor
avance de las últimas décadas en la terapia de la epilepsia intratable. Este tratamiento se viene usando esporádicamente desde el
siglo pasado. Sin embargo, en los últimos años, los adelantos
técnicos han permitido usarlo eficazmente y con una morbilidad
muy baja en un gran número de pacientes [1,2].
A medida que el tratamiento quirúrgico de la epilepsia se ha
establecido como un método eficaz y definitivo de tratar la epilepsia, numerosos centros médicos de adultos y niños han comenzado a utilizarlo en muchas partes del mundo [2,3]. Debido a las
diferentes posibilidades tecnológicas de cada centro, los resultados y los candidatos a cirugía varían de forma significativa. Dada
la disparidad que existe entre los diferentes centros, en estos últimos años muchas de las sociedades interesadas en el estudio de la
epilepsia han tratado de crear un protocolo unificado y clasificar
los diferentes centros quirúrgicos de acuerdo con sus posibilidades tecnológicas [2,3]. La idea básica de esta propuesta ha sido
la de tratar que todos los centros de epilepsia sigan el mismo
protocolo, permitiendo por consiguiente que cada centro lleve a
cabo el máximo y mejor trabajo dentro de sus posibilidades. La
meta de esta propuesta ha sido permitir que, siguiendo estos
protocolos, los diferentes centros de epilepsia puedan comunicarse en el mismo idioma. Ello en principio permitiría que cuando el paciente es atendido en otro centro, éste tuviera una continuidad en los estudios ya realizados, y los estudios que se
deben seguir en el próximo centro pasarían a ser complementarios y no de repetición. El resultado de esto debería ser un beneficio significativo para el paciente.
Los intentos de esta clasificación hasta ahora han resultado
difíciles y los temas expuestos, delicados y no siempre bien recibidos. Como es de imaginar, la repercusión de clasificar los centros es que éstos, al igual que los médicos involucrados, pueden
quedar afectados económicamente. Sin embargo, en la última reunión de la National Association of Epilepsy Centers (Asociación
Nacional de Centros de Epilepsia) en Estados Unidos se estableció por primera vez de forma seria y oficial la necesidad de crear
un protocolo único y clasificar los centros. Este mismo grupo
posteriormente publicó recomendaciones para la creación de estas clasificaciones [3].
La meta de este artículo es sembrar en los lectores la idea de
que establecer un solo protocolo a nivel internacional con clasificación de los diferentes centros es una necesidad que beneficiaría
sobre todo a los pacientes iberoamericanos. Los conceptos expuestos en este artículo no tienen como fin establecer reglas
absolutas, sino una base que se pueda utilizar a nivel internacional para que, con la ayuda de los epileptólogos y todos los interesados en este campo, se pueda modificar y desarrollar un protocolo eficaz pero lo suficientemente flexible para que se adapte
de forma científica y social a las posibilidades y necesidades de
nuestros países.
CENTROS ESPECIALIZADOS EN EPILEPSIA
El sistema inicialmente propuesto por nosotros es un sistema de
cuatro niveles donde los dos primeros son para los centros puramente clínicos y los dos últimos quirúrgicos. Obviamente la idea
es que los centros de niveles más altos puedan hacer lo mismo
que los de niveles inferiores. Sin embargo, nuestra idea, al igual
que aquélla expuesta anteriormente en otras publicaciones, es
que los centros de nivel más alto no reemplacen a los de más
306
Tabla I. Fase I.
Historia clínica y farmacológica
– Determinación de falta de respuesta al tratamiento farmacológico
– Determinación de interferencia en el desarrollo académico y psicosocial
Videotelemetría
– Confirmar el diagnóstico de las crisis epilépticas
– Regionalizar y lateralizar el foco
– Localizar el foco
– Excluir la presencia de múltiples focos
Estudios de neuroimágenes estáticas
– Determinar la etiología (tomografía computarizada, resonancia
magnética)
– Confirmar lesión en área epileptogénica
– Excluir lesiones múltiples
Estudio de neuroimágenes funcionales
– Corroborar las de áreas de disfunción. (PET, SPECT)
– Excluir lesiones múltiples
– Regionalizar y lateralizar el foco
Estudios psicológicos
– Determinar el nivel de función del paciente
– Determinar el desarrollo del lenguaje y lateralización del mismo
– Determinar el grado de comprensión y preparación mental del paciente y la familia del procedimiento completo
Test de Wada (opcional)
– Lateralizar el área de lenguaje
‘bajo nivel’ sino que trabajen en conjunto y sirvan como centros
de referencia.
A continuación exponemos los objetivos y requisitos mínimos de los diferentes tipos de centros.
Nivel I: estudio y tratamiento clínico de la epilepsia
La meta principal del Centro Especializado en Epilepsia (CEE)
nivel I (CEE-I) es el diagnóstico y tratamiento clínico de la epilepsia. Éste es el primer centro donde cualquier paciente con epilepsia se debe tratar. Como finalidad, todo paciente en este centro
debe tener un control óptimo de su epilepsia: 100% en el control
de las crisis epilépticas (CE) sin que los medicamentos causen
efectos secundarios que puedan interferir con las funciones normales del paciente. O sea, el paciente en este centro debe llevar
una vida completamente normal, que no debe verse interrumpida por las CE o efectos secundarios de los medicamentos. Si esto
no se consigue, el paciente debe ser referido a otro centro de
mayor nivel.
Metas del CEE-I
– Diagnóstico de epilepsia
– Exclusión de fenómenos no epilépticos que parezcan epilepsia
– Diagnóstico del tipo de epilepsia
– Diagnóstico de causa de epilepsia si es epilepsia provocada
– Tratamiento farmacológico de la epilepsia con absoluto control.
Requerimientos mínimos del CEE-I
– Médico especializado en epilepsia
– EEG
– Monitorización de los niveles séricos de antiepilépticos
– Estudios de neuroimagen (TAC o RM).
Nivel II: estudio y tratamiento clínico de la epilepsia
intratable
La meta del Centro Especializado en Epilepsia nivel II es el estu-
REV NEUROL 1998; 27 (156): 305-308
VI CONGRESO ANUAL DE LA AINP
dio de pacientes que no hayan respondido al tratamiento básico de
la epilepsia. Aquí se debe estudiar más a fondo al paciente y
determinar por qué no responde al tratamiento. Se debe establecer
un diagnóstico definitivo de la presencia y tipo de epilepsia, así
como un tratamiento definitivo clínico. En este centro se debe
determinar si el paciente es posible candidato quirúrgico. En caso
de ser paciente no quirúrgico, debe ser tratado con terapia convencional y no convencional (p. ej., medicamentos de experimentación, medicamentos no accesibles en ese país, dieta cetogénica,
etc.). En este centro se puede prácticamente completar la fase I
(Tabla I) del estudio del paciente candidato a cirugía. Esto de por
sí reduce de forma significativa el tiempo y coste del estudio
necesario en centros quirúrgicos. En caso de que el paciente sea
un posible candidato quirúrgico, el mismo debe ser referido a un
centro de nivel más alto.
Metas del CEE-II
– Diagnóstico definitivo de epilepsia
– Exclusión definitiva de fenómenos no epilépticos que parezcan epilepsia
– Determinación definitiva del tipo de epilepsia
– Si la epilepsia es de origen focal (con o sin generalización
secundaria):
– Determinación de foco único frente a focos múltiples
– Regionalización/lateralización del foco epiléptico único
– Diagnóstico definitivo de la causa de la epilepsia
– Determinar si el paciente es candidato quirúrgico
– Tratamiento farmacológico de la epilepsia con fármacos convencionales o no convencionales.
– Utilización de servicios paramédicos para mejoría psicosocial
(calidad de vida) de pacientes no controlados y que no son
candidatos quirúrgicos.
Requerimientos mínimos del CEE-II
– Especialista en epilepsia
– Enfermera especializada en epilepsia y educación
– Psicólogos con experiencia en epilepsia y problemas psicosociales de ésta
– Neurofarmacólogo/farmacólogo con experiencia en epilepsia
– Servicios sociales (trabajadores sociales)
– Vídeo-EEG
– Capacidad de monitorización inmediata de niveles séricos de
antiepilépticos
– Estudios de neuroimagen (RM)
– Disponibilidad de cuidados intensivos (pacientes con status epilépticus debido generalmente a supresión de antiepilépticos)
– Asociación cercana con un centro quirúrgico.
Recomendación adicional:
– Neuropsicólogo.
Nivel III: tratamiento quirúrgico de la epilepsia intratable
en una sola fase
En este centro se estudian los pacientes que no han respondido al
tratamiento farmacológico de la epilepsia y que son referidos para
posible tratamiento quirúrgico. Aquí se debe poder completar la
fase I o no invasiva del estudio quirúrgico ya realizada en otro
centro o llevar a cabo la fase I completa. El centro debe ofrecer
todos los servicios de un CEE-II, más el tratamiento quirúrgico
‘simple’. En este centro se puede practicar cualquier cirugía de
epilepsia que no requiera localización de áreas funcionales corti-
REV NEUROL 1998; 27 (156): 305-308
Tabla II. Fase II.
Cirugía I
– Implantar los electrodos subdurales
– Videotelemetría con electrodos subdurales
– Localizar el foco
– Delinear los bordes del foco
– Localizar las áreas funcionales (motoras, sensoriales y lenguaje)
Cirugía II
– Extraer los electrodos subdurales
– Extirpar el foco
cales. O sea, se puede realizar lobectomía temporal si el foco no
es lateral posterior, callosotomía, hemisferectomía y lobectomía
extratemporal siempre que haya una lesión estructural definida
con un foco epileptogénico bien delineado y en el borde lejano a
región cerebral funcional. Si el paciente tiene un foco extratemporal no bien definido o temporal lateral posterior, se debe poner en
práctica la fase II (Tabla II) y, por tanto, debe ser enviado a un
centro de nivel IV.
Metas del CEE-III
– Todas las metas del CEE-II más:
– Regionalización y lateralización exacta del foco epileptogénico
– Correlación de áreas epileptogénicas con lesiones radiológicas
– Correlación de áreas epileptogénicas con déficit neuropsicológicos
– Correlación de áreas epileptogénicas con lesiones funcionales
(SPECT)
– Determinación de tratamiento farmacológico posquirúrgico
– Utilización de servicios paramédicos para mejoría psicosocial
(calidad de vida) de pacientes posquirúrgicos.
Requerimientos mínimos del CEE-III
– Equipo de neurólogos especialistas en epilepsia
– Neurocirujano especializado en cirugía de epilepsia
– Neuropsicólogo
– Enfermera especializada en cirugía de epilepsia
– Psicólogos con experiencia en epilepsia y problemas psicosociales de ésta
– Neurofarmacólogo
– Servicios sociales (trabajadores sociales)
– Vídeo-EEG
– Capacidad de monitorización inmediata de niveles séricos de
antiepilépticos
– Estudios de neuroimagen (RM)
– Disponibilidad de cuidados intensivos y salas quirúrgicas
– Test de Wada (amobarbital intracarotídeo).
Recomendación adicional:
– SPECT
– Corticografía; para EEG intraoperatorio
– Estimulador cortical; para localización funcional intraoperatorio
– Vídeo-EEG digital.
Nivel IV: tratamiento quirúrgico de la epilepsia intratable
en una o dos fases
Este centro debe tener la capacidad de llevar a cabo lo mismo que
los otros centros más el estudio de localización invasiva o fase II
(Tabla II) y cualquier tipo de cirugía de epilepsia. Al igual que en
el CEE-III, en este centro se estudian los pacientes que no han
307
L.A. ÁLVAREZ, ET AL
respondido al tratamiento farmacológico de la epilepsia y que son
referidos para posible tratamiento quirúrgico.
Metas del CEE-IV
– Todas las metas del CEE-III más:
– Localización exacta del foco epileptogénico a nivel cortical
– Localización exacta de zonas funcionales a nivel cortical
(motoras, lenguaje, visuales, etc.)
– Correlación de áreas epileptogénicas con déficit neuropsicológicos
– Correlación de áreas epileptogénicas con lesiones funcionales
(p. ej., SPECT)
– Determinación de tratamiento farmacológico posquirúrgico
– Recuperación o mejoría de déficit neurológicos transitorios o
permanentes
– Utilización de servicios paramédicos para mejoría psicosocial
(calidad de vida) de pacientes posquirúrgicos.
Requerimientos mínimos del CEE-IV
– Equipo de neurólogos especialistas en epilepsia
– Neurocirujano especializado en cirugía de epilepsia
– Neuropsicólogo
– Enfermera especializada en cirugía de epilepsia
– Psicólogos con experiencia en epilepsia y problemas psicosociales derivados de ésta
– Neurofarmacólogo
– Servicios sociales (trabajadores sociales)
– Vídeo-EEG con capacidad de monitorización intracraneal
– Capacidad de monitorización inmediata de niveles séricos de
antiepilépticos
– Estudios de neuroimagen (RM)
– Electrodos subdurales
– Electrodos profundos
– Estimulador cortical
– Disponibilidad de cuidados intensivos y salas quirúrgicas
– Test de Wada (amobarbital intracarotídeo).
Recomendación adicional:
– SPECT
– Vídeo-EEG digital con capacidad de monitorización intracraneal.
CONCLUSIONES
La mayoría de las epilepsias siguen siendo tratadas por médicos
no especializados y en clínicas. Desafortunadamente, una gran
cantidad de estos pacientes con epilepsia tratable aún siguen sufriendo crisis. No importa quién trate al paciente siempre y cuando
el resultado sea la supresión completa de las crisis (100%) sin
efectos secundarios significativos de los medicamentos. Ello se
debería logra estadísticamente en el 80% de los pacientes con
epilepsia que se agrupan bajo esta categoría [1].
La creación de centros especializados y su clasificación permitiría que los pacientes recibiesen un cuidado óptimo y un mejor
control de sus crisis. Más importante aún, permitiría a los médicos
no especializados en epilepsia tener un centro de referencia para
aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional.
La idea es que estos centros puedan ayudar tanto al paciente como
al médico, siempre que se utilicen estos últimos como centros de
referencia, involucrando al médico de cabecera en el estudio y
tratamiento de sus pacientes.
La clasificación de centros y cooperación entre ellos en
principio permite que diferentes zonas geográficas desarrollen
centros con niveles de acuerdo con sus posibilidades sociales
y económicas. Asimismo, permite un cuidado óptimo en cada
paciente con un empleo mínimo de los recursos ya que a los
pacientes solamente se les realizarían estudios especiales cuando fuesen necesarios. Económicamente este sistema piramidal
es el óptimo ya que evita que los recursos humanos y económicos se diluyan al crear múltiples ‘semicentros’ que compiten
entre sí.
Esperamos que estas recomendaciones y clasificaciones se
utilicen como base para suscitar interés dentro de la comunidad
médica, y que con su ayuda eventualmente se puedan desarrollar
verdaderas guías uniformes e internacionales para los centros especializados en epilepsia.
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CENTROS ESPECIALIZADOS EN EPILEPSIA: CLASIFICACIÓN
Y REQUISITOS BÁSICOS
Resumen. En las últimas décadas el tratamiento quirúrgico de la
epilepsia se ha aceptado y reconocido como una de las formas más
eficaces de controlar la epilepsia intratable. Sin embargo, los diferentes centros epilépticos que ya utilizan este tratamiento lo hacen
sin patrón fijo, lo cual a veces genera confusión en la evaluación
del tratamiento y del pronóstico entre otras cosas. Por esta razón,
en este artículo proponemos una base para un protocolo internacional así como para el desarrollo de una clasificación de los
centros que tratan la epilepsia. La idea es que éste se utilice como
un modelo para que en un futuro se logre desarrollar un verdadero
protocolo y método de clasificar los centros [REV NEUROL 1998;
27: 305-8].
Palabras clave. Centros de epilepsia. Cirugía de la epilepsia. Epilepsia intratable.
308
CENTROS ESPECIALIZADOS EM EPILEPSIA: CLASSIFICAÇÃO
E REQUISITOS BÁSICOS
Resumo. Nas últimas décadas o tratamento cirúrgico da epilepsia
tem vindo a ser aceite e reconhecido como uma forma eficaz de
controlar a epilepsia intratável. No entanto, os diferentes centros de
tratamento da epilepsia que já utilizam a cirurgia, fazem-no sem um
protocolo fixo comúm, o que por vezes gera confusão na avaliação
do tratamento e do prognóstico, entre outros dados. Por esta razão,
neste artigo propomos uma base para um protocolo internacional
assim como para o desenvolvimento de uma classificação dos centros que tratam a epilepsia. A ideia é que seja utilizado como um
modelo para que no futuro se consiga desenvolver um verdadeiro
protocolo e método de classificar os centros [REV NEUROL 1998;
27: 305-8].
Palavras chave. Centros de epilepsia. Cirugia da epilepsia. Epilepsia intratável
REV NEUROL 1998; 27 (156): 305-308