Cómo solicitar documentación clínica de informes, pruebas u otros.

Camí d’Ur 31
17520 Puigcerdà
[email protected]
Cómo solicitar documentación clínica de informes, pruebas u otros.
Para solicitar la documentación:
 Personalmente: En Unidad de Atención al Usuario, planta baja, despachos 1 o 2 días
laborables de 9h a 15h .Se puede solicitar en la recepción de las admisiones fuera del
horario laboral de la UAC.
 Por correo electrónico: [email protected].
 Es necesario rellenar el formulario de la solicitud que está en el reverso de esta
información.
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Las copias de informes i exploraciones complementarias se pueden recoger 7 días
después de la solicitud.
Para informes de seguimiento de nueva elaboración en cuanto el médico i/o servicio
haya hecho el informe se avisará al usuario.
Se avisará siempre telefónicamente del día de la recogida.
Para entregar la documentación
 Personalmente: Unidad de Atención al Usuario de 9h a 15h, los días laborales.
 Envío por correo postal.
 envió por correo electrónico.
 Acreditación necesaria per entregar documentación clínica:
El paciente
1. DNI o Pasaporte original.
Persona autorizada por el paciente
1. Carta de autorización o representación firmada por el paciente que incluya el nombre
completo de la persona autorizada y su relación de parentesco.
2. DNI o Pasaporte original del paciente. Adjuntar fotocopia a la solicitud.
3. DNI o Pasaporte original de la persona autorizada. Adjuntar fotocopia a la solicitud.
Difunto
1. DNI o Pasaporte original del solicitante. Adjuntar fotocopia a la solicitud
2. Documentacio acreditativa de la vinculación familiar i/o relación. Adjuntar fotocopia de
la vinculación..
Tutor legal del paciente
1. Documento acreditativo de la designación judicial del tutor.
2. DNI original del tutor. Adjuntar fotocopia a la solicitud.
3. DNI original del tutelado. Adjuntar fotocopia a la solicitud.
Padre/madre, en caso de menores de 16 años
1. DNI o pasaporte original del solicitante. Adjuntar fotocopia en la solicitud.
2. Libro de familia. Adjuntar fotocopia en solicitud.
*AVISO INFORMATIVO: De conformidad con lo que establece la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal (LOPD), los datos que consigne en este documento serán incorporados en un fichero
responsabilidad de la AGRUPACIÓN EUROPEA DE COOPERACIÓN TERRITORIAL - HOSPITAL DE CERDANYA con la
finalidad de atender su petición y gestionar el objeto del presente formulario. En cualquier momento, puede ejercer sus
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante comunicación escrita, adjuntando fotocopia del DNI o
documento identificativo equivalente, dirigida a la Unidad de Atención al Cliente de la AGRUPACIÓN EUROPEA DE
COOPERACIÓN TERRITORIAL-HOSPITAL DE CERDANYA, a Camí d’Ur 31 Puigcerdà 17520
*Horario de solicitudes y entrega en la Unidad de Atención al Usuario Laborables de 9h a 15h *tel.
972 65 77 77 Extensión 1002-1003 Tel FR: 04 68 61 68 68 . Correo electrónico:
[email protected]
Camí d’Ur 31
17520 Puigcerdà
[email protected]
SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN ASISTENCIAL
Datos del titular de la historia clínica:
Apellidos y nombre:
CIP/NASS
F. Nacimiento
DNI
Teléfono
Num. HC
Documentación solicitada
Firma del titular
Lugar y fecha
Representante legal / Persona autorizada (es preciso rellenar la hoja de autorización)
Apellidos y nombre
Dirección
DNI
Localidad
Código postal
Firma de la persona que autoriza
Firma de la persona autorizada
Lugar y fecha
Lugar y fecha
Teléfono
Justificante de la recepción (es preciso rellenar este espacio el día de la recepción de la documentación)
Firma
Lugar y fecha
En el caso excepcional de llevarse
el original se compromete a devolverlo
Lugar y fecha
Documentación que es necesario aportar
Documento acreditativo de representación legal
DNI del titular
DNI de la persona autorizada
Fotocopia del libro de familia
Otros (especificar)
*Horario de solicitudes y entrega en la Unidad de Atención al Usuario Laborables de 9h a 15h *tel.
972 65 77 77 Extensión 1002-1003 Tel FR: 04 68 61 68 68 . Correo electrónico:
[email protected]