HOJA DE INSCRIPCION TALLER DE VERANO COMIB

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HOJA DE INSCRIPCION TALLER DE VERANO COMIB
* Rell enar todas las campas co n letra mayúsculo
DATOS DEL ALUMNO/A
Nombre:_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ Apellidos:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Fecha de Nacimiento:._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad :_ _ _ _ _ __ _ _ O NI:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Centro Escolar del alum no/a: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Número de colegiado del p a d r e / m a d r e : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - PRECIOS
11
1 Semana de taller: 50€:
1 semana de taller con juegos didácticos: 62,50€:
DATOS DEL PADRE/ MADRE /TUTOR
Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Apellidos: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - O NI.:_ - - - - - - - - - - - - - Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Población: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C .P.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Te léfo no fijo : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Teléfono móvii:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E- mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Consiento de formo expreso o que mis datos y los del a lumno/ o sean trotados por lo entidad poro dar cumplimiento o la finalidad
indicado en lo cláusula de LO PD del pie de página .
Autorizo o que m i h i jo/ o forme porte de los registros fotográficos y/ o audiovisuales realizados puntua lmente, y notificados con a l menos
siete días de a ntelación, durante los actividades de ALOHA Mentol Arithmetic en lo fecho que previamente se acuerde, y su posible
exhibición en diferentes medios au diovisuales .
No
Sí
D
O
DATOS BANCARIOS
Número de cuenta bancar ia:
DDDD--DDDD--DD-DDDDDDDDDD
Titu lar de la cuenta:
DNI:_ _ _ _ _ _ __
TALLERES Y HORARIOS ELEGIDOS (marcad con una X)
D DEL 22 AL 26 DE JUNIO
D DEL 29 AL 3 DE JULIO
D DEL 6 AL 10 DE JULIO
D DEL 13 AL 17 DE JULIO
D DEL 20 AL 24 DE JULIO
D DEL 27 AL 31 DE JULIO
Importe total (a re lle nar por la organizació n): _ _ _ _€
D SÓLO TALLERES
D
TAL~ERES
CON JUEGOS
DIDACTICOS DE 9 A 10H
FIRMA:
Padre/ madre/ tutor
Firmado e n
----------- a - - - de- - - - - - - - - - de 2 01
En cumplim iento de lo previsto en la LO PO 15/1 999 de 13 de diciembre y en el RO 1720/2007 de 2 1 de diciembre le informamos que los datos que nos ha facilitado quedorón
inccOrporodos en el fich ero '"a lumnos"' inscrito e n lo Age ne:io Españolo de Protección de datos titularidad de AlOHA SPAIN, S.L cuya finalidad es lo gestión de matriculas, del curs-o y
promoción comercia l del p rogramo educativo impartido por ALOHA Menta l Arithmetic-.
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