FORMULARIO TRANSFERENCIA BANCARIA

FORMULARIO TRANSFERENCIA BANCARIA
Pago de Beneficio – Departamento de Siniestros
Por medio del presente, autorizo a Cardif Seguros S.A. a realizar el pago del beneficio que me
corresponde
por
el
siniestro
del/la
Asegurado/a
______________________________________________, D.N.I. N° _________________, a la
cuenta bancaria cuyos datos detallo a continuación:
Banco:
_________________________________________________________________________
Nombre/ Apellido del titular de la cuenta:
_________________________________________________________________________
N° de Cuil o Cuit del titular de la cuenta (11 digitos)
N° de C.B.U. (22 dígitos):
Firma del Asegurado y/o Beneficiarios: _________________________________
Aclaración:_______________________________________________
Tipo y N° documento: ______________________________________
E-mail: __________________________________________________
N° de teléfono /móvil:_______________________________________
Lugar y Fecha:____________________________________________
Campos a ser completados únicamente por funcionario de Cardif Seguros S.A.
Siniestro N°:____________________ Póliza N°:____________________
Tomador/Socio:_______________________
Monto Liquidado: $________________________________
La recepción del presente formulario no significa la aprobación de su reclamo por parte de
Cardif Seguros S.A