19-24. LINFADENECTOMÍA INGUINAL. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Rev. Arg. Res. Cir 2012; 17(2):19-24.
LINFADENECTOMÍA INGUINAL. TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL INSTITUTO DE ONCOLOGÍA
ÁNGEL H. ROFFO. INGUINAL LYMPHADENECTOMY. INSTITUTE OF ONCOLOGY ANGEL H.
ROFFO: SURGICAL TECHNIQUE
Cervelo Gonzalo*, Quildrian Sergio§, Daffinoti Anabella£, Chapela Jorge§, Calónico Néstor¥.
Departamento de Cirugía de Tumores de Partes Blandas. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. Buenos Aires, Argentina.
* Médico Concurrente
§ Médico de Planta (MAAC)
£ Médico de Planta
¥ Jefe de Servicio de Partes Blandas (MAAC)
RESEÑA ANATOMICA
La región inguino-crural corresponde a la
parte medial de la cara anterior de la raíz del muslo.
Tiene una forma triangular con su ápice en el extremo inferior. El lado superior corresponde al ligamento inguinal, el lado externo al musculo sartorio y el
medial al musculo aductor mediano del muslo. El
vértice, inferior, esta formado por la intersección de
los haces del músculo sartorio con los del aductor
mediano del muslo. Este triángulo así formado corresponde al triángulo de Scarpa (Figura 1).
Planos superficiales: Piel y tejido celular
subcutáneo. En este plano se encuentra la estación
linfoganglionar inguinal superficial, conformada por
un grupo variable de 10 a 20 ganglios distribuidos a
lo largo del tronco de la safena interna. En el plano
subcutáneo existen además formaciones vasculares
y nerviosas de escasa importancia práctica en el curso de la intervención. El único elemento nervioso de
cierta importancia esta representado por el nervio
cutáneo lateral del muslo, proveniente del plexo lumbar, que aparece en esta región a nivel del ligamento
inguinal, por dentro de la espina iliaca anterosuperior, descendiendo verticalmente. Se lo encuentra
durante la preparación del colgajo lateral.
Plano profundo: Este plano se encuentra
separado del anterior por la presencia de una estructura fascial que se continua hacia abajo y por fuera
con la fascia lata y que asciende hasta el ligamento inguinal, fijándose a él. Esta estructura fascial
Fig 1 : Triángulo de Scarpa
1) Nervio Femorocutáneo, 2) Arterias
Circunflejas Ilíacas Externas, 3) Arteria y
Vena Femoral, 4) Nervio Crural, 5) Arteria
Circunfleja Femoral Externa, 6) Músculo
sartorio seccionado, 9) ligamento Inguinal, 10) Arteria y Vena Pudenda Externa,
11) Arteria femoral Profunda, 12) Arteria
Circunfleja Femoral Interna, 13) Aductor
Mediano, 14) Vena Safena Interna.
1) Femoral cutaneous nerve, 2) External
iliac circumflex arteries, 3) Femoral artery
and vein, 4) Femoral nerve, 5) External
femoral circumflex artery, 6) Sectioned
sartorius, 9) Inguinal ligament, 10) External pudendal artery and vein, 11) Deep
femoral artery, 12) Internal femoral circumflex artery, 13) Adductor longus, 14)
Saphenous vein.
Inguinal lymphadenectomy includes the removal of lymph nodes and lymph tissue associated
with the femoral vessels' path.
The main indication for this intervention are
metastatic melanomas of the lower extremity, genital region, perineal and abdominal wall skin, whether
they are palpable nodes with a positive Fine Needle
Aspiration (FNA) biopsy or occult metastases detected by sentinel positive node. Another indication
of this procedure includes the inguinal lymph node
metastases from carcinoma of the penis, vulva and
anus.
Local control of the underlying disease and
the absence of distant metastases are prerequisites
for performing this surgery.
ANATOMICAL OVERVIEW
The inguinal-femoral region corresponds to
the medial part of the anterior aspect of the upper
thigh.It has a triangular shape with its apex at the
lower end.The upper side corresponds to the inguinal ligament, the external side to the sartorius and
the medial side to the adductor longus muscle of the
thigh.The vertex, bottom, is formed by the intersection of the muscles fascicles of the sartorius muscle
with the adductor longus of the thigh.This triangle
thus formed corresponds to the Scarpa triangle (Figure 1).
Superficial levels: Skin and subcutaneous
tissue.At this level it is find the superficial inguinal
lymph node station, consisting of a variable group of
10 to 20 nodes distributed along the inner saphenous
trunk. In the subcutaneous plane there are other vascular and nervous formations which have little prac-
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Técnica Quirúrgica /
Surgical Technique
El vaciamiento ganglionar inguinal contempla la extirpación de los ganglios linfáticos y del tejido
linfático asociado con el recorrido de los vasos femorales.
La principal indicación de esta intervención
son los melanomas metastásicos de la extremidad
inferior, región genital, perineal y piel de la pared abdominal; ya sean estos ganglios palpables con PAAF
positiva, o metástasis ocultas detectadas por ganglio
centinela positivo. Otra indicación de este tipo de
procedimiento incluye las metástasis ganglionares
inguinales de los carcinomas de pene, vulva y ano.
El control local de la enfermedad primaria o
de base y la ausencia de metástasis a distancia son
requisitos indispensables para la realización de esta
cirugía.
Técnica Quirúrgica . Surgical Technique
envuelve la cara lateral del muslo, se desdobla al
llegar al sartorio constituyendo la fascia propia y se
continua hasta encontrar el borde del musculo aductor mediano del muslo. Entre las dos hojas de esta
fascia se forma un espacio que es conocido como
conducto crural, ocupado por los vasos femorales,
algunos nervios y los ganglios linfáticos profundos.
El anillo crural esta delimitado por fuera por
la bandeleta iliopectínea, por dentro por el borde arqueado del ligamento lacunar, por arriba por el ligamento inguinal y por debajo por la cresta pectínea reforzada por el ligamento de Cooper. La parte lateral
del anillo crural esta ocupada por la arteria femoral
y por dentro de esta por la vena femoral. Entre la
vena femoral y el borde libre del ligamento lacunar
queda un espacio que suele estar ocupado por un
ganglio linfático (de Cloquet), el cual es el más alto
de los ganglios linfáticos inguinales profundos. Este
grupo de dispone en el conducto crural por dentro
de la vena femoral, recogiendo la linfa de los tejidos
profundos de la extremidad inferior y reciben los vasos linfáticos aferentes provenientes de los ganglios
linfáticos inguinales superficiales.
Desde el grupo profundo la red linfática de
propaga a lo largo del conducto crural hacia arriba
hasta el anillo crural y luego hasta la cadena de los
ganglios linfáticos ilíacos externos. Por fuera de la
arteria y debajo de la fascia ilíaca que envuelve al
musculo psoas ilíaco, transcurre el nervio crural, que
un poco debajo del ligamento se divide en sus ramas
terminales, por lo general cuatro, fácilmente identificables durante el curso de la linfadenectomía, entre el borde medial del sartorio y la arteria que pasa
por debajo de la aponeurosis del musculo psoas. La
vena femoral recibe en el conducto crural, unos 4-5
cm debajo del ligamento inguinal, a la vena safena
interna. Durante el recorrido por el triángulo de Scarpa la arteria femoral emite numerosas ramas colaterales, entre ellas la circunfleja interna y externa del
fémur, la circunfleja ilíaca superficial, la epigástrica,
la arteria pudenda externa superior e inferior y la femoral profunda.
Las intimas relaciones entre los ganglios
linfáticos profundos y los vasos linfáticos, por un lado
y los vasos femorales, especialmente la vena, por le
otro, requieren particular cuidado en la “limpieza” de
los troncos vasculares principales extirpando en la
medida de lo posible la adventicia y el tejido periadventicial en el curso de la intervención.
TECNICA QUIRURGICA
Preparación del paciente
Se rasura al paciente desde la región infraumbilical hasta el pubis y después a lo largo del
muslo hasta la rodilla. Se lava la piel con soluciones
antisépticas.
La intervención de realiza bajo anestesia
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tical importance in the course of the intervention.The
only nervous element of some importance is represented by the lateral cutaneous nerve of the thigh,
from the lumbar plexus, which appears in this region
at the inguinal ligament on the inside of the anterior
superior iliac spine, descending vertically. It is found
during preparation of the side flap.
Deep level: This plane is separated from
the former by the presence of a fascial structure that
continues down and externally to the fascia lata,
which turns upwards to the inguinal ligament, firmly
attaching to it.This fascial structure wraps the lateral
thigh, unfolds to reach the sartorius constituting its
own fascia and it continues to find the edge of the
thigh adductor longus muscle.Between the two leaves of this fascia a space is formed known as crural
canal, occupied by the femoral vessels, nerves and
some deep lymph nodes.
The crural ring is bounded on the outside by
the taenia iliopectineal, on the inside by the lacunar
ligament, above by the inguinal ligament and below
by the ridge dentate reinforced by Cooper's ligament.
The crural ring side is occupied by the femoral artery
and in its inner side by the femoral vein. Between
the femoral vein and the free edge of the lacunar ligament there is a space that is usually occupied by
a lymph node (Cloquet's), which is the highest of
the deep inguinal lymph nodes.This group positions
itself inside the femoral canal medial to the femoral
vein, collecting the lymph from the deep tissues of
the lower limb and receive afferent lymphatic vessels
from superficial inguinal lymph nodes.
From the group of deep lymphatic network
propagates along the femoral canal up to the crural
ring and then to external iliac lymph nodes.Lateral to
the artery and below the iliac fascia surrounding the
iliopsoas muscle, the femoral nerve passes, which in
turn divides a little below the inguinal ligament into
its terminal branches, usually four, easily identifiable
during the course of lymphadenectomy , between
the medial border of the sartorius and the artery
that goes under the psoas muscle aponeurosis.The
femoral vein receives at the crural canal, about 4-5
cm below the inguinal ligament, the internal saphenous vein.During its course through the Scarpa's
triangle the femoral artery provide numerous collateral branches, including internal and external femoral
circumflex, surfacial iliac circumflex, the epigastric
artery, superior and inferior external pudendal artery
and the deep femoral artery.
The close relationship between the deep
lymph nodes and lymph vessels, on the one hand
and the femoral vessels especially the vein on the
another, require particular care in the "cleaning" of
the main vascular trunks removing as far as possible
the periadventitial tissue and adventitia during the intervention.
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Incisión
El plano cutáneo se secciona con dos incisiones ligeramente curvas que convergen en los
extremos. El losange cutáneo delimitado de esta
manera esta centrado en una línea moderadamente
oblicua desde arriba hacia abajo y desde afuera ha-
SURGICAL TECHNIQUE
Patient Preparation
The patient is shaved
from the infraumbilical region
to the pubis and then along the
thigh to the knee. The skin is
washed with antiseptic solutions.
The intervention is performed under general anesthesia
or, if the patient's condition required under epidural anesthesia.
The patient is placed supine on the operating table with
Fig 2. Posición del Paciente
Patient Position
the limb to be operated with the
knee moderately flexed and rotated outward over the hip joint (Figure 2).This position
is extremely important because it exposes the femoral triangle and makes its content more accessible to
the surgeon.
In male patients, the scrotum and genitals
are covered with a gauze and moved to the opposite
side or can be sutured with a sitch to the contralateral
thigh.
The surgeon position himself on the same
side as the limb in which he will perform the
surgery.
Incision
Fig 3 : Incisiones. Incisions
cia adentro que empieza 5 cm encima y por dentro
de la espina ilíaca anterosuperior y desciende hasta
el vértice del triángulo de Scarpa, a unos 10-12 cm
del ligamento inguinal.
La utilidad de preparar este islote de piel
que, por estar unido con la pieza quirúrgica se eliminara después con esta, consiste en escindir un
segmento cutáneo con alto riesgo de necrosis postoperatoria. En efecto, con la preparación de los colgajos una amplia área de la piel queda privada de sus
pedículos vasculares directos y el riesgo de necrosis
es más grande cuanto más se aproxima al margen
de sección.
Algunos autores proponen una incisión en
S itálica o en “palo de hockey”, que empieza con una
porción vertical cerca de 5 cm sobre la pared abdominal hasta la espina ilíaca anterosuperior, desciende hacia adentro paralelamente al ligamento inguinal
hasta el tubérculo pubiano y luego se torna vertical
sobre el triángulo de Scarpa, para finalizar en el vértice de este.
Dicha incisión presenta la ventaja práctica
en los casos en que se había hecho una biopsia inguinal previa empleando una incisión horizontal, al
Skin is sectioned with two slightly curved
incisions that converge at the ends. The skin
losange thus delimited is centered on a moderately sloping line from the top down and
from the outside to the midline beginning 5
cm above and medial to the anterosuperior iliac spine
and down to the apex of Scarpa's triangle, about 10
-12 cm from the inguinal ligament.
The usefulness of preparing this skin islet
, since it is connected with the surgical specimen to
be removed, is to remove a segment with high risk of
skin necrosis after surgery. Indeed, with the preparation of the flaps a wide area of the skin is deprived of
its direct vascular pedicle and the risk of necrosis is
larger the closer to the sectioned edge.
Some authors propose a cut in italic S or
"hockey stick", which begins with a vertical portion
about 5 cm above the abdominal wall to the anterior
superior iliac spine, down inward parallel to the inguinal ligament to the pubic tubercle and then becomes
vertical on Scarpa's triangle, to finish at the top of it.
This incision has the advantage in whom a
previous inguinal biopsy was done using a horizontal incision, because it easily include the scar tissue
within the horizontal portion of the incision and a better cosmetic and practical result.
Other authors propose a more oblique incision crossing the inguinal ligament from the outside
in and from the top down, saying that they assure
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Técnica Quirúrgica /
Surgical Technique
general o, si las condiciones del paciente lo requieren, bajo anestesia peridural.
Se coloca al paciente en decúbito dorsal sobre la mesa operatoria con la extremidad que se ha
de operar moderadamente flexionada con la rodilla y
rotada hacia afuera sobre la articulación de la cadera
(Figura 2). Esta posición es de extraordinaria importancia porque expone el triangulo crural y hace que
su contenido sea mas accesible para el cirujano.
En el varón, el escroto y los genitales se cubren con una compresa y se desplazan hacia el lado
opuesto o se puede suturar con un punto el escroto
al muslo contralateral.
El cirujano se pone del mismo lado que la
extremidad en la cual opera.
Técnica Quirúrgica . Surgical Technique
poder incluir fácilmente el área de la cicatriz precedente en la porción horizontal de la incisión y se obtiene un resultado estético y funcional más satisfactorio.
Otros autores proponen una incisión más
oblicua que cruza al ligamento inguinal de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo, argumentando
que de esta manera se garantiza un mayor respeto
de las estructuras vasculares cutáneas y permitiría
reducir el riesgo de necrosis de los colgajos.
La Figura 3 muestra los diversos tipos de
incisiones que se pueden realizar para este procedimiento.
Siempre que exista una cicatriz de biopsia
previa, ésta debe ser incluida en la incisión.
Disección inguino-crural
Se procede a preparar los colgajos cutáneos. Para este fin mientras el ayudante estira hacia
arriba y al lado opuesto el borde cutáneo, se extirpa
todo el tejido adiposo subcutáneo hasta el plano fascial subyacente. En la preparación de los dos colgajos el límite lateral está representado por el borde
del musculo sartorio (Figura 4); el límite medial por
el borde del musculo aductor mediano del muslo (Figura 5); arriba y abajo los extremos de la incisión cu-
Fig 4: Disección del colgajo lateral hasta el Sartorio
Lateral flap dissection until Sartorio
Inguinal-femoral Dissection
Skin flaps are prepared. To this end the
assistant stretches upward and to the opposite side
the skin flap, and all the subcutaneous fat to the underlying fascial plane is removed.In the preparation
of t he two lateral flaps, the limit is represented by the
sartorius muscle edge (Figure 4); the medial limit of
the edge of the thigh adductor longus muscle (Figure
5); above and below the ends of the skin incision represent the boundaries of the dissection. Upward dissection should continue to expose the inguinal arch
and major oblique (Figure 6).
The incision should be made on the inside
above the thigh adductor longus muscle and laterally
to the sartorius from the inguinal ligament to Scarpa's
triangle vertex .
At this point by the lower end of the operative field, the trunk of the saphenous vein can be
isolated in the adipose tissue thickness above the
Fig 5: Colgajo medial hasta el Aductor Mediano Fig 6: Exposición de Oblicuo Mayor y Arcada Inguinal
Flap medial to the adductor medium
tánea representan los límites de la disección. Hacia
arriba la disección se debe continuar hasta exponer
la arcada inguinal y el oblicuo mayor (Figura 6).
Se incide por dentro encima del musculo aductor mediano del muslo y por fuera sobre el
musculo sartorio, desde el ligamento inguinal hasta
el vértice triangulo de Scarpa.
En este punto del extremo inferior del campo operatorio se puede aislar en el espesor del tejido adiposo suprafascial el tronco de la vena safena
interna, a la cual se secciona entre ligaduras de lino
(Figura 7).
Ahora el cirujano estira lateralmente el plano fascial y todo el tejido que lo cubre y contiene los
ganglios linfáticos inguinales, así como el tronco de
la vena safena interna, y emprende una delicada disección del tejido subfascial hasta llegar junto a la
pared de la vena femoral, cuya adventicia se incide y
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a greater respect for cutaneous vascular structures
and that it reduces the risk of necrosis of the flaps.
Figure 3 shows the various types of incisions that can be made for this procedure.
Whenever you have a previous biopsy scar,
it must be included in the incision
Exposure a major oblique and inguinal tract
muscles levels. It
should be sectioned
between ligatures
(Figure 7).
Now the surgeon
laterally stretches
the fascial plane
Fig 7: Safena Interna en vértice del triángulo de
Scarpa. Saphenous in Scarpa’s triangle vertex and all the tissue
that surrounds it and
that contains the inguinal lymph nodes, as well as the
trunk of the saphenous vein, and undertakes a delicate subfascial tissue dissection until near the wall of
the femoral vein whose adventitia is sectioned and
dissected.
This maneuver allows us to correctly visualized the saphenous vein outfall into the femoral vein,
so that is isolated and sectioned.
All arterial and venous branches should be
desprende.
Esta maniobra permite evidenciar la desembocadura de la safena en la femoral, de modo que
se aísla y se secciona entre ligaduras de lino.
Se deben ligar las diversas ramas colaterales arteriales y venosas que van apareciendo.
La disección continua hacia afuera con el
aislamiento y esqueletización de la arteria femoral,
Fig 8: Adventicia de vasos femorales
Femoral vessels adventitia
Fig 9: Linfadenectomía Terminada
Completed Lymphadenectomy
la cual se reconoce desplazando delicadamente la
pieza quirúrgica hacia afuera para poner en tensión
los tejidos periadventiciales (Figura 8).
Liberada así la arteria femoral, se visualizan
por fuera de ella el nervio femoral y también el musculo sartorio.
La última fase de este tiempo consiste en
desprender de la aponeurosis del musculo oblicuo el
tejido adiposo que esta encima del ligamento inguinal.
Se obtiene así la pieza operatoria representada por encima de la fascia lata por el tejido adiposo
de la ingle, los ganglios linfáticos inguinales superficiales y el tronco de la vena safena interna y por
debajo por la fascia del tejido conectivo periadventicial, la túnica adventicia de los vasos femorales y los
ganglios linfáticos inguinales profundos.
Al finalizar la disección se pueden visualizar
en el campo operatorio la arteria y la vena femoral,
y por fuera de la arteria el nervio crural, que justo
debajo del ligamento inguinal se divide en sus ramas
terminales (Figura 9).
sectioned.
Dissection continues laterally with isolation
and skeletonization of the femoral artery, which is recognized by gently moving outward the surgical specimen in orden to put tension into the surrounding
tissues (Figure 8).
Once liberated the femoral artery as described, the femoral nerve and the sartorius muscle are
shown.
The last thing to do at this time is to detach
fatty tissue above the inguinal ligament from
the oblique aponeurosis.
This gives the specimen represented above the fascia lata by the adipose tissue in the
groin, superficial inguinal lymph nodes and
trunk of the saphenous vein and underneath
the fascia by the surrounding connective tissue, the adventitia of femoral vessels and the
deep inguinal lymph nodes.
After finishing the dissection it should be
displayed in the surgery field the femoral artery and
vein and the femoral nerve outside the artery, which
divides into its terminal branches just below the inguinal ligament (Figure 9).
Closure
The inguinal ligament can be fixed with one
or two stiches to Cooper's ligament, aiming to prevent and to to limit the occurrence of femoral hernias.
To complete reconstruction in 1948 Baronofsky proposed a technique which consisted in rotating the sartorius muscle above the femoral vessels.
For this purpose, the muscle should be isolated at
its insertion into the anterior superior iliac spine and
sectioned (Figure 10).The muscular body is released
taking care not to damage its the vascular pedicle
reaching the muscle in its middle portion.Onceprepared, the sartorius muscleit is rotated inwards and its
proximal end secured with resorbable stitches to the
Cierre
Se puede fijar el ligamento inguinal con uno
o dos puntos al ligamento de Cooper, a los efectos
de limitar la aparición de hernias crurales en este sitio.
Para completar la reconstrucción, en 1948
Baronofsky propuso una técnica que consiste en rotar el musculo sartorio encima de los vasos femorales. Para ello, se aísla al músculo en su inserción en
la espina ilíaca anterosuperior y se lo secciona (figura 10). El cuerpo muscular se libera tomando precaución de no interrumpir el pedículo vascular que
llega al músculo en su tercio medio. Preparado así,
se rota al músculo sartorio hacia adentro y su extremo proximal se fija con puntos de sutura de material
Fig 10: Sección del Sartorio
Sartorius transection
Fig 11: Sartorio cubriendo vasos Femorales. Femoral vessels covering
Sartorio
inguinal ligament (Figure 11).
These maneuvers are important because
they are a valuable resource for protection of the femoral pedicle from exposure through skin flap necrosis.
In addition, the rotation of the sartorius
muscle greatly reduces residual cavity that forms in
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Técnica Quirúrgica /
Surgical Technique
Rev. Arg. Res. Cir 2012; 17(2):19-24.
Técnica Quirúrgica . Surgical Technique
reabsorbible al ligamento inguinal (figura 11).
Estas maniobras son importantes porque
constituyen un valioso recurso de protección para
el pedículo vascular femoral en los casos en que se
creen soluciones de continuidad en el plano cutáneo
por necrosis de los colgajos.
Además, la rotación del musculo sartorio
reduce mucho la cavidad residual que se forma en
el triángulo de Scarpa después de la extirpación de
los ganglios linfáticos inguinocrurales y del tejido adiposo de la ingle y se elimina así un espacio muerto
donde podría acumularse liquido seroso. Así como
también, el musculo colocado de esta manera ofrece
un plano de apoyo al cual pueden adherirse los colgajos cutáneos, que solo pueden conservar su vitalidad estando en contacto con un tejido bien irrigado
como un músculo.
La remoción de las acumulaciones sanguíneas y serosas se asegura con la colocación de un
drenaje de látex colocado en el lecho operatorio, exteriorizado por contrabertura por debajo del extremo
inferior de la herida.
Se procede a realizar el cierre del tejido
subcutáneo con puntos separados de material reabsorbible y finalmente el cierre de la piel con puntos
separados de nylon (Figura 12).
Scarpa's triangle after the removal of lymph nodes
and inguinocrural fat and eliminates a dead space
where serous fluid may accumulate. And also, the
muscle thus positioned provides a supporting surface
on which to the skin flaps can adhere, that can only
retain their vitality only being in close contact with a
well perfused tissue such as muscle.
Removal of blood and serous accumulations is secured by placing a latex drain in the surgical bed, externalising it through counteropening
below the lower end of the wound.
Next step is the closure of the subcutaneous
tissue with resorbable sutures and finally the closing
of the skin with nylon simple stitch sutures (Figure
12)
Control postoperatorio
Postoperative Control
No retirar el drenaje antes de los 5 a 7 días
y nunca antes de que la secreción sea menor a 50 –
60 ml diarios.
No indicar la deambulación antes del tercer día postoperatorio para favorecer la creación de
suficientes adherencias entre el plano dérmico y el
muscular. Indicar medidas de trombo profilaxis, preferiblemente HBPM.
Utilizar vendaje elástico de la extremidad
operada durante el postoperatorio inmediato, así
como también cuando se inicia la deambulación, con
el fin de reducir la incidencia de linfedema postoperatorio.
La antibioticoterapia sólo es útil en presencia de signos clínicos de infección, y en caso de ser
necesario utilizamos cefalosporinas de primera generación.
Fig 12: Cierre de piel, celular y drenaje
Skin closure and drainage
Drainage removal should be done within 5
to 7 days and never before the discharge is less than
50-60 ml daily.
Deambulation should not be indicated before the third postoperative day to help create sufficient
adhesion between the dermal and muscular planes.
Thrombus prophylaxis measures, preferably LMWH
should be indicated.
In order to reduce the incidence of postoperative lymphedema it is recommended thte use
of an elastic bandage on the operated limb during
the immediate postoperative period, as well as when
walking is started.
Antibiotic therapy is only usefwhen clinical
signs of infection are present, and if necessary firstgeneration cephalosporins should be used.
Bibliografía
1.Groshong LE. A technique for radical groin dissection. Surg Gynecol Obstet. 1973; 136:986-90.
2.Veronesi U. 1991. Cirugía Oncologica. Tumores Cutáneos. 1ra Edición. Editorial Medica Panamericana. 779-784
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