art-mn-004 manual de gestion historias clinicas

HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E.
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1. OBJETIVO
•
Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas nacionales, distritales, en el
diligenciamiento, administración, conservación, archivo, custodia y confidencialidad de las
historias clínicas en todos los procesos del hospital Rafael Uribe Uribe.
•
Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura, diligenciamiento, acceso
(consulta, préstamo, devolución, custodia de la Historia Clínica.)
•
Brindar los lineamientos requeridos para el manejo adecuado de los archivos de Gestión y
central de las Historias Clínicas.
2. ALCANCE
Aplica desde la apertura de la Historia clínica hasta la disposición en el archivo central.
3. DOCUMENTOS RELACIONADOS
1. GESTIÓN DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE
HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-008)
2. SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIAS DE
HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-018)
3. CONSULTA DE HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR017)
4. FORMATO SOLICITUD DE COPIAS DE
HISTORIA
CLÍNICA (ART FT 016)
4. NORMATIVIDAD RELACIONADA
1. Resolución 1995 del julio 8 de 1999, por la
cual se establecen normas para el
manejo de la Historia Clínica.
2. Ver Marco Legal de este documento (6.2).
3. Ver Marco Conceptual (6.3.1 y 6.3.2).
5. GENERALIDADES – CONTENIDO DEL DOCUMENTO
5.1. MARCO LEGAL
Ley 23 de 1981.
Articulo Nº33
Artículos Nº34
Articulo Nº35:
Ley 35 de 1989.
Artículo 25
Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.
Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas
vigentes.
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede
ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley.
En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida
a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.
Se reglamente la profesión del odontólogo.
Se establece la obligatoriedad de la historia clínica odontológica.
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Ley 80 de 1989
Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento,
administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas,
conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la
Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados.
Ley
10/1990. Corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar todas las
Articulo 8
normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades
que integran el sistema de salud.
Ley 100 de 1993. Faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la
Art. 173 numeral calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las
2.
Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales,
Distritales y Locales de Salud.
Ley 38 de 1993
Por el cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para
fines de identificación.
Resolución 2905 Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de la historia clínica.
/ 1994.
Decreto 2174 de Mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del
1996
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artículo 5 N. 4
Estable como uno de los objetivos del mismo estimular el desarrollo de un
sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización de las
labores de auditoría, vigilancia y control y contribuirá a una mayor información de
los usuarios.
Resolución
Establece las normas para el manejo de la historia clínica. Podrán acceder a la
1995/ 1999.
información contenida en la Historia clínica en los términos previstos en la ley: 1.
El usuario, 2. El equipo de salud, 3. Las autoridades judiciales y de salud en los
casos previstos por la ley, 4. Las demás personas determinadas por la ley.
Resolución 2546 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la
de julio 2 de
práctica de las disciplinas del área de la salud.
1998
Ley 734 de 2002, Establece obligaciones y deberes de los funcionarios públicos.
Acuerdo 07 de
Referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General
1994
de la Nación.
Acuerdo 011 de
1996
Acuerdo No. 049
de 2000
Acuerdo N° 050
de 2000
Establece criterios de conservación y organización de documentos”.
Acuerdo Nº 056
de 200 , artículo
45,
Se dispone la “Conservación de Documentos” del Reglamento General de
Archivos sobre -“condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.
Por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “ Conservación de
Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de
deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.
Por el cual se desarrolla el “Requisitos para la Consulta” del capítulo V,
“ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL REGLAMENTO
GENERAL DE ARCHIVOS.
Acuerdo Nº 042
Establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en las
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Ley 1122 del 9
enero de 2007
5.2.
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entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el
Inventario Único Documental y se desarrollan los artículo 21, 22, 23 y 26 de la
Ley General de Archivos 594 de 2000.
Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones.
MARCO CONCEPTUAL
5.2.1.DEFINICION
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio cumplimiento y sometido a reserva, en el cual
se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.
Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente.
*Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las
actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas al usuario.
Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución Política,
existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.
*Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes
acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden
incidir en la salud del usuario.
*Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la
atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores
responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
*Terceros autorizados para conocer la historia clínica: Las autoridades judiciales y de control,
cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan
en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).
La Superintendencia Nacional de Salud, Distritales y locales de salud, en cumplimiento de su función
pública de Inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).
El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).Los investigadores en ciencias de la
salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).Los
tribunales de Ética Médica (Ley 23/81). El paciente y los familiares que él expresamente autorice, (Art
38, Ley 23/81)
5.2.2. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención al usuario, tienen la
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obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características señaladas en la Resolución 1995/1999.
5.3. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.
•
Obtener el registro de las condiciones de salud del usuario a través del proceso de atención en
salud.
•
Disponer de un documento único de investigación en salud, para evaluar la calidad de la
atención, la adherencia a guías, la pertinencia, análisis de casos entre otros.
•
Brindar herramientas para las estadísticas, epidemiológica y de facturación en la institución y en
el Distrito Capital
5.4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
•
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento,
promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
•
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en
la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la
historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
•
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios
científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
•
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley.
•
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
5.5. AMBITO DE APLICACIÓN
La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de
servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en
salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención, Los profesionales,
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técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación
de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas.
5.6. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
5.6.1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
Los siguientes contenidos mínimos se deben aplicar para la identificación del usuario:
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres completos, Estado civil, Nº documento de identidad. (El número de la cédula de
ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de
edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años, en el
caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la
cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número
consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar). Fecha de nacimiento,
Edad. Sexo, Ocupación, Dirección, Teléfono del domicilio. Lugar de residencia, Nombre y teléfono
del acompañante, Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario,
Asegurador, Tipo de vinculación.
Cuando se trate de Personas sin documento de identidad: El tipo de documento a utilizar es MS (mayor
sin identificación o menor sin identificación), en el archivo de gestión se realizara la apertura de la
historia clínica con el consecutivo de indocumentado interno del centro asignado por facturación en el
(libro de urgencias).
5.6.2. REGISTROS
Registros específicos son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención. El hospital Rafael Uribe Uribe, adopto los registros específicos que
corresponden a la naturaleza del servicio que presta, mediante acto administrativo, los cuales son
incluidos en el Sistema de Gestión de Calidad.
Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el
registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las
normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas
del área de la salud
El hospital podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la
adecuada atención del paciente, previa aprobación del comité de historias clínicas.
5.6.2.1. REGISTROS GESTION SERVICIOS AMBULATORIOS: CONSULTA EXTERNA.
REGISTROS GESTION SERVICIOS URGENCIAS Y HOSPITALIZACION. TERAPIAS, SALUD
PUBLICA
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FORMATOS
Historia clínica de atención ambulatoria primera vez
Historia de evolución
Historia clínica de odontología atención de urgencias
Historia clínica psicología
Hoja de evolución salud mental
Redes sociales
Historia clínica de optometría
Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención integrada al lactante menor de dos meses
Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención del niño de 2 meses a 5 años
Articulación plan de tratamiento trabajo social y psicología
Instrucciones de salida
Historia clínica de odontología atención de endodoncia
Historia clínica de odontología atención ambulatoria
Historia clínica atención prevención en salud oral
Detección temprana de cáncer de cuello uterino- entrega de laminas para lectura SDS
Plan aseo de la nevera de biológicos PAI y lavado de elementos de transporte de biológicos
Identificación de causas de no atención al usuario
Medición de tiempos de espera
Orden de facturación actividades del programa ampliado de inmunización
Detección temprana de cáncer de cuello uterino -consolidado mensual
Orden de facturación actividades de promoción y prevención nutricionista, psicólogo,
auxiliar de enfermería, terapeutas, optómetras
CODIG
O
MSA FT
001
MSA FT
002
MSA FT
006
MSA FT
007
MSA FT
008
MSA FT
009
MSA FT
010
MSA FT
012
MSA FT
013
MSA FT
014
MSA FT
017
MSA FT
018
MSA FT
019
MSA FT
020
MSA FT
021
MSA FT
022
MSA FT
023
MSA FT
024
MSA FT
025
MSA FT
026
MSA FT
032
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Orden de facturación actividades de promoción y prevención en el recién nacido y postparto
Remisión y contrarremision de usuarios
Orden de facturación actividades de promoción y prevención laboratorio
Historia clínica atención en planificación familiar hombres y mujeres
Encuesta de satisfacción a usuarios consulta promoción y prevención
Suministro de medicamentos
Historia de crecimiento y desarrollo AIEPI menor de 10 años
Seguimiento llamadas telefónicas PAI
Seguimiento a curso de preparación para la maternidad y paternidad
Curso de preparación de la maternidad y paternidad planilla de facturación
Encuesta de satisfacción curso de preparación para la maternidad y paternidad
Programa ampliado de inmunizaciones. Planilla de actividades educativas
Consolidado semanal IPS, PAI
Inscripción y seguimiento a maternas
Formato seguimiento a ciclos de gestantes
Detección temprana de cáncer de cuello uterino-laboratorio central de citohistopatologiatoma de citología cervicouterina
Relación entrega de citologías para lectura y entrega de resultados
Detección temprana de cáncer de cuello uterino registro diario de actividades
Detección temprana cáncer de cuello uterino historia clínica toma y entrega de citología
cervicouterina
Kárdex biológicos grupo extramural
Detección temprana de cáncer de cuello uterino formato de seguimiento pacientes con
citología positiva
Seguimiento a usuarios
Programa visita domiciliaria usuarias de programa detección temprana de cáncer de cuello
MSA FT
033
MSA FT
034
MSA FT
035
MSA FT
036
MSA FT
037
MSA FT
038
MSA FT
039
MSA FT
040
MSA FT
041
MSA FT
042
MSA FT
043
MSA FT
044
MSA FT
045
MSA FT
046
MSA FT
047
MSA FT
048
MSA FT
049
MSA FT
050
MSA FT
051
MSA FT
052
MSA FT
053
MSA FT
054
MSA FT
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uterino
Programa ampliado de inmunizaciones recursos físicos – almacén
Detección temprana de cáncer de cuello uterino registro mensual de entrega de citologías
UBA- movil
Consejería pre test para VIH
Consejería post test para VIH
Programa ampliado de inmunizaciones hoja de kárdex
Registro y control del programa educativo de la persona mayor con enfermedad crónica
Inscripción y seguimiento del programa de la persona mayor con enfermedad crónica
Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven 10 - 26 años FFDS 10 - 29
años EPS-S (historia clínica)
Detección temprana de las alteraciones del adulto (historia clínica)
Identificación de causas de no adherencia a tratamiento de hipertensión arterial
Soporte social a la persona mayor con enfermedad crónica
Sesión educativa grupal extramural
Consulta de nutrición
Informe actividades por profesional
Registro individual de prestación de servicios de salud RIPS - consulta - pyp
Programa detección temprana de hipotiroidismo congénito, prueba rápida VIH y suministro
de vitamina a para gestantes informe mensual
Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual
Planilla para actividades extramurales, educación y demanda inducida
Historia clínica detección temprana alteraciones del embarazo (res.412/2000)
Encuesta de satisfacción a gestantes
P. A. I.- estrategia extramural ficha de seguimiento menor de 1 año y 1 año
Planilla facturación seguimiento a gestantes
055
MSA FT
056
MSA FT
057
MSA FT
058
MSA FT
059
MSA FT
060
MSA FT
061
MSA FT
062
MSA FT
063
MSA FT
064
MSA FT
065
MSA FT
066
MSA FT
067
MSA FT
068
MSA FT
069
MSA FT
070
MSA FT
071
MSA FT
072
MSA FT
073
MSA FT
074
MSA FT
076
MSA FT
077
MSA FT
078
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Renuncia a servicio de salud
Reporte de complicaciones , lesiones o infecciones en procedimientos de promoción y
prevención
Historia clínica atención en implante subdermico anticonceptivo
Formato de constancia de entrega de carné de salud infantil y carpeta de gestantes
Formato de constancia de entrega y recibido listados para verificación a facturación grupo
extramural pyp
Seguimiento telefónico a gestantes
Agendamiento carrusel de los niños
Socialización de guías de manejo consulta resolutiva - banco de preguntas
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MSA FT
079
MSA FT
080
MSA FT
082
MSA FT
083
MSA FT
084
MSA FT
085
MSA FT
086
MSA FT
087
5.6.2.2 Para los formatos de la historia clínica de urgencias y hospitalización, terapias, salud
pública. Para tener en cuenta la tabla de retención documental.
•
ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de
las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
Anexos: Historia clínica ambulatoria
Consentimiento informado.
Declaración de retiro voluntario.
Renuncia a servicio de salud ofrecido
Formato Referencia y Contrarreferencia.
Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.
Formato de seguimiento a gestantes.
Los reportes de exámenes para clínicos e imágenes diagnosticas deben ser entregados al paciente
luego que el resultado sea registrado en la historia clínica de forma obligatoria, explicándole la
importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la
historia clínica con la firma del paciente.
Los profesionales autorizados para ordenar laboratorios en el proceso ambulatorio son los médicos para
consulta resolutiva y de promoción y prevención, enfermeros para consulta de promoción y prevención,
según normatividad y matrices de contratación vigente.
5.6.2.3. ORDENAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS
Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clínicas, debe asignarse un
sistema que responda a las necesidades de recuperación de la información tanto al interior de los
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procesos como de las entidades externas que demandan consulta y/o copias documentales.
Para facilitar el manejo y la localización de la información en la Historia Clínica, es preciso que sus
documentos estén ordenados de manera homogénea para todo el hospital. Por tanto se definió la
siguiente estructura de la información y el orden de cada documento dentro de él:
•
Todos los documentos deben ir legajados con ganchos plásticos, para proteger más la
documentación y evitar pérdidas.
•
La organización al interior de las carpetas debe ser de forma cronológica por fecha de atención,
el documento que generó la apertura del expediente irá al principio y el más reciente al final. De
esta manera se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas
las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que
pueden ser de utilidad.
•
Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden
cronológico. Si el expediente genera más de doscientos documentos, debe abrirse otra unidad
de almacenamiento (carpeta) con la misma identificación. Esto evitará el deterioro físico y la
incomodidad para consultarlo Una vez organizados los documentos al interior de la unidad de
conservación (carpeta), debe ubicarse en el estante correspondiente de acuerdo a su estricto
orden numérico, el cual corresponde al documento de identidad.
5.7. MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
El Hospital Rafael Uribe Uribe define en la atención por primera vez a un usuario que se debe cumplir
con el procedimiento GESTIÓN DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-008)
(Ver procedimiento).
5.7.1. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, sin enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Diligenciamiento debe ser con esfero
negro y se podrá identificar los aspectos relevantes, críticos o de riesgo del usuario únicamente con una
línea subrayada con esfero negro esto debido a que en las normas archivistitas es prohibido usar
colores diferentes como resaltadores.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del
autor de la misma.
Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la
historia.
El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efectúe ingreso hospitalario,
se le realice la respectiva Nota de ingreso.
La información básica es obtenida directamente del paciente, a través de un interrogatorio realizado por
el profesional o técnico.
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Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva descendente
por fecha de atención, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
5.7.2. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO.
Para el caso del ingreso de historias clínicas y revisión de registros clínicos de atención y/o
documentos anexos a la misma se realizará a través de una lista de historias a solicitar según
procedimiento, en el formato destinado para este fin.
5.8. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA
La institución dispone de un archivo de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión y central
de la siguiente forma:
Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos, y de los
que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no han vuelto a
usar los servicios de atención en salud del prestador, se conservará en el mismo 15 años, para un total
de 20 años después de la última atención.
5.9. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales,
medioambientales y materiales, propias para tal fin.
Las historias clínicas se encuentran agrupadas en carpetas legajadas con gancho plástico. Las
unidades de almacenamiento (carpetas) son elaboradas a base de cartón neutro que impida la
acidificación por contacto.
Se utiliza estantería fija o móvil para la organización de las historias, garantizando la manipulación de
las mismas.
5.10.RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de
la última atención. Cinco (5) años en el archivo de gestión y Quince (15) años en el archivo central.
Una vez transcurrido el término de conservación, deberá informarse al archivo de Bogotá del volumen
de historias que cumplieron su tiempo de retención para que se seleccione de acuerdo al valor
secundario de las mismas, las cuales podrán ser trasladadas al archivo histórico, mediante el
diligenciamiento del formato de inventario de traslado.
Las historias clínicas que se determine que no poseen ningún valor secundario deberán relacionarse
con volumen y número de Historias clínicas, incluyendo base de datos con documento del paciente,
nombre del paciente, fecha de la última atención y deberán eliminarse dejando constancia en acta,
dicha acta debe ser firmada por el Comité de archivo de la institución. La cual debe ser conservada
totalmente.
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5.11.SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICA
En el Hospital Rafael Uribe debe asegurar las condiciones de los archivos de historias clínicas
verificando que se garantice la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.
El Hospital cuenta con personal idóneo con valores éticos y sentido de pertenencia que garanticen la
prestación de un servicio eficiente y la seguridad de los documentos de la historia clínica.
Cada una de las áreas de archivo se encuentra dotada de extintores.
5.12.CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA.
5.12.1. CONFIDENCIALIDAD
En el Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención E.S.E. la confidencialidad es vinculada con el secreto
profesional, entendiéndose como la prohibición moral de descubrir o revelar hechos ocultos, cuya
naturaleza exige que no se divulgue información recibida por canales confidenciales como lo es la
consulta médica. Los profesionales que atienden a los usuarios y quienes tienen acceso a la historia
clínica están comprometidos con la prudencia y responsabilidad de proteger la intimidad del paciente,
encontrándose obligados a guardar confidencialidad del contenido de la historia clínica.
5.12.2. CUSTODIA
La custodia de la historia clínica es responsabilidad del Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención como
Prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos
de archivo.
El archivo de historias clínicas es un área restringida, con acceso limitado al personal de salud
autorizado, lo cual debe garantizar la custodia de la historia clínica.
El acceso a la historia clínica, se realiza en los términos previstos en la Ley:
El usuario.
El Equipo de Salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
Las demás personas determinadas en la ley.
Custodia Historias Clínicas en el servicio.(centros de atención y servicios)
El Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención E.S.E. cuenta con un procedimiento para la gestión de
archivo y custodia de Historias Clínicas, ver el procedimiento.
5.13. COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
5.13.1. DEFINICION
Conjunto de personas que al interior del Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención E.S.E. se encarga de
velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado
manejo de la Historia Clínica.
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5.13.2. NORMATIVIDAD
En la resolución 154 del 27 de Abril 2001, se crean y conforman los comités del Hospital Rafael Uribe I
Nivel de atención E.S.E.
ARTICULO PRIMERO: Crear como organismo de tipo consultivo y/o asesor el área asistencial: el
Comité Tecnico Científico, el Comité de Ética Hospitalaria, el Comité de Historias Clínicas, el comité de
Infecciones y Vigilancia Epidemiológica, el comité de Farmacia, el comité docente Asistencial, el
Comité de Lactancia Materna , en el área administrativa: el Comité de Adquisiciones y Suministros y el
Comité de Inventarios.
ARTICULO SEGUNDO: Los comités creados en el Artículo Anterior, tienen como función general
desarrollar actividades de asesoría, coordinación, integración, evaluación y control, que faciliten a la
gerencia la definición de planes y políticas generales que permitan el cumplimiento de la misión y de los
objetivos de la Empresa Social del Estado.
5.13.3. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.
Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales y distritales sobre historia clínica y
velar porque estas se cumplan.
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros
clínicos, incluida la historia clínica.
Elevar a la Dirección y al Comité Primario las recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los
registros en ella consignados.
Comunicar a la gerencia y al Comité Primario cualquier cambio en los formatos de Historia clínica.
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de
Historias Clínicas.
Asegurar el uso de técnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las historias clínicas, con el
fin de que estas se encuentren fácilmente disponibles.
5.13.4. REGLAMENTO INTERNO COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
El comité de Historias Clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe, con domicilio en Bogotá D.C, siendo su
sede principal en la Carrera 13 #26 a 34 sur, según el acuerdo de sus participantes prescribe el
siguiente Reglamento Interno de Trabajo, que contiene las normas generales, legales y estatutarias,
que regulan las relaciones entre el comité y sus miembros y por consiguiente cualquier modificación,
sustitución o derogación de dichas normas previa aprobación de la entidad anteriormente nombrada. Se
considerara en el mismo para los efectos a que hay lugar.
Dando cumplimiento a la Resolución 1347 del Ministerios de Salud y a la Resolución 154 de 2001 del
Hospital Rafael Uribe Uribe, por medio de la cual se crean los Comités del Hospital Rafael Uribe Uribe
se:
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ACUERDA
Articulo 1. Finalidad
Asesorar y Orientar a los profesionales de la salud del Hospital en el cumplimiento de las normas
establecidas tanto para el diligenciamiento como para el manejo de copiado de la Historia Clínica,
debido a que es documento que facilita el control y la evaluación de la calidad y eficacia de la Atención
brindada al paciente.
Articulo 2. Principios
Los Principios que re girar este ente son: Respeto, Lealtad, Calidez, Vocación al Servicio.
Articulo 3. Funciones
El comité de Historias Clínicas cumplirá con las siguientes funciones según la Resoluciones 154 de
2001 del Hospital Rafael Uribe Uribe, más las que le sean asignadas de acuerdo a la normatividad
vigente.
• Adoptar las normas nacionales sobre el contenido de la Historia Clínica, su forma de
diligenciamiento y velas porque estas se cumplan.
• Asegurar el uso de técnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las Historias Clínicas,
con el fin de que estas se encuentren fácilmente disponibles.
• Comunicar a la gerencia y al Comité Técnico Científico cualquier cambio en los formatos de las
Historias Clínicas.
• Implantar y poner en funcionamiento un sistema de información para el manejo de registros
estadísticos que facilite el enlace con los niveles administrativos y permita la consolidación de
los datos individuales.
Articulo 4 . Integrantes.
Subgerentes de Servicio de Salud
Profesional responsable de Procesos Misionales
Auditor médico
Responsable de Recursos Tecnológicos y estadística
Técnico de Estadística - Secretario (a) Comité
Articulo 5. Deberes y Derechos de los Integrantes.
Deberes:
• Asistir puntualmente a las reuniones ordinarias y extraordinarias.
• Colaborar en la medida de sus capacidades en los planes y programas generales del comité.
• Cumplir con las funciones y compromisos acordados en las reuniones, dentro de los plazos
previstos.
• Presentar al secretario las excusas por inasistencia a las secciones, antes de las respectivas
reuniones.
• No tomar la vocería o desarrollar actividades a nombre del comité sin previa consulta y
aprobación.
• Contribuir al desarrollo de os planes y objetivos propuestos en beneficio de la salud y bienestar
de la comunidad.
• Votar con responsabilidad
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• Conocer, cumplir y hacer cumplir el reglamento interno.
• Los demás que establezcan la ley.
Derechos:
• Elegir y ser elegido para desempeñar cargos en el comité o en representación de este.
• Participar y Opinar en las deliberaciones.
• Informarse sobre las actividades desarrolladas por el comité
• Retirarse del comité voluntariamente en el tiempo que estime conveniente.
Articulo 6. Reuniones.
Las reuniones del comité serán ordinarias y extraordinarias. Las primeras se efectuaran mensualmente
de acuerdo al cronograma establecido y las segundas en cualquier momento en cuanto sean
indispensables o convenientes. En las reuniones extraordinarias, solo se podrá decidir sobre asuntos
señalados en la respectiva convocatoria.
Parágrafo 1. Las reuniones ordinarias se celebraran en el día, mes y hora acordados en el cronograma
de reuniones, debidamente convocadas por la coordinación.
Parágrafo 2. El comité puede ser citado a reunión extraordinaria por el Secretario Técnico o por solicitud
de un mínimo del 20 % de los miembros del comité.
Articulo 7. Actas
De lo actuado en las reuniones se dejara constancia en actas subscritas por los integrantes del comité
en ella se dejaran consignados los principales aspectos tratados y las decisiones o compromisos
adoptados. Las actas se enumeraran consecutivamente con la indicación de día, mes, y año en que se
expidan y serán responsabilidad del secretario Técnico del Comité.
Paragrafo1: Estos documentos serán archivados en la carpeta del comité y disponibles para la consulta
de quien los solicite.
Articulo 8. Quorum
En las reuniones del comité se considerara construido el quórum para deliberación con la asistencia de
por lo menos tres asistentes, y para decidir, con la mitad mas uno de sus miembros.
Articulo 9. Funciones del Presidente del Comité
El presidente del comité tendrá las siguientes funciones:
•
•
•
•
•
•
Presidir o delegar a un funcionario a las reuniones con el fin de que sean agiles, bien informadas
y efectivas en su decisión.
Acordar con el secretario del comité el lugar, fecha, hora, y orden del día de las reuniones
Velar y Propender porque el comité de Historias Clínicas desarrollen sus funciones atendiendo a
la misión, visión del plan de desarrollo previsto por el Hospital y particularmente por los planes
de desarrollo de la Subgerencia de Servicios de Salud y la Subgerencia Administrativa.
Facilitar el uso de la palabra ordenadamente dentro de las reuniones del comité, procurando que
se de la máxima participación en los análisis y en las decisiones.
Suscribir las actas del comité
Evaluar Semestralmente dejando constancia en actas sobre el porcentaje de cumplimiento del
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plan de acción del comité.
Articulo 10. Funciones del Secretario Técnico del Comité
• Asistir a cada una de las reuniones ordinarias y extraordinarias del comité, con la puntualidad
requerida.
• Rendir los informes que le sean solicitados por el comité, con oportunidad, idoneidad y
eficiencia.
• Presentar al comité con por lo menos ochos días de antelación para su disuciòn, los planes,
programas y proyectos para discusión dentro del comité.
• Refrendar con su firma las actas del comité, en calidad de secretario del mismo.
• Gestionar con oportunidad la elaboración de las actas, responder por su contenido ajustado a los
temas tratados, deliberados y decididos en la sesión a la que corresponda y presentarla en la
sesión siguiente para su aprobación y posterior firma por los asistentes.
• Manejar, custodiar y conservar los archivos correspondientes al comité y suministrar la
información requerida por autoridad competente.
• Mantener ordenada la carpeta del comité de acuerdo al siguiente: Separador de Normatividad,
plan de acción de la vigencia y cronograma anual de reuniones, actas por vigencia, actas
semestrales de evaluación por vigencia.
Articulo 11. Motivos de Sanción y Sanciones
Motivos de Sanción
• Inasistencia sin causa justificada
• Impuntualidad Constante
• Actos de mala conducta considerados por el comité en pleno que atentes contra los intereses del
comité de Historias clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E.
Sanciones
Según la gravedad del hecho:
• Llamados de atención
• Exclusión del comité sin posibilidad de reelección del mismo y calificación de falta grave por lo
cual se dará curso a indagación preliminar de proceso disciplinario.
Parágrafo 1 : En caso de inasistencia sin causa justificada de alguno de los representantes del comité a
tres (3) reuniones consecutivas o cinco(5) en el año, el Presidente y el Secretario Técnico solicitaran por
escrito al comité en pleno, el nombramiento de un nuevo representante al Comité, según lo dispuesto
en los artículos 4 y 5 del presente Reglamento y oficiara a la Subgerencia Administrativa para que se
inicie el proceso disciplinario a que haya lugar.
Articulo 12. Recursos.
En caso de que el comité obtenga recursos por donación o actividades propias, estos se destinaran a
apoyar las prioridades establecidas por el comité es su respectivo plan de actividades.
Articulo 13. Modificaciones al Reglamento Interno
Las modificaciones y adiciones al presente Reglamento Interno deberán ser adoptadas mediante
acuerdo en reunión del Comité en pleno.
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Articulo 14
Los casos no contemplados en el presente Reglamento Interno, serán resaltos según su importancia
por el comité en pleno.
Según el quórum descrito en el Artículo 8, discutidos y considerados los artículos del presente
reglamento interno, El Comité los aprueba y declara que serán las carta Magna del Comité de Historias
Clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. y por lo cual entra en vigencia a partir de la fecha.
5.14. BIBLIOGRAFÍA
1. Archivo General De La Nación, Archivo de historias clínicas, Memorias seminario abril 26,27 y 28
de 2000.
2. Archivo General De La Nación, Manual de organización fondos acumulados Archivo General De
La Nación, Manual para Archivos Clínicos
3. República de Colombia, Ministerio De Salud Pública. Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, por
la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.
7. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
FECHA
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30/06/2011
CAMBIOS REALIZADOS
Creación del documento
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8. APROBACIÓN DEL DOCUMENTO:
ELABORO:
REVISO:
Nombre:
Nombre:
MERCEDES ZAMORA
COMITE DE HISTORIAS CLINICAS
CORONADO
Nombre:
Nombre:
MARTHA YOLIMA PASACHOA
Nombre:
NOHORA ROSALIA CAÑON
VICTORIA EUGENIA MARTINEZ
VERGARA
Nombre:
Nombre:
EDILBERTO MAHECHA
WILLIAM GALEANO
Nombre:
Nombre:
SOLEY MORENO
RAUL ALEJANDRO MUÑOZ
GALINDO
Nombre:
DIEGO PASCAGAZA
Cargo:
Cargo:
PROFESIONAL
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
UNIVERSITARIO
Cargo:
Cargo:
SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y
UNIVERSITARIO
FINANCIERO
Cargo:
Cargo:
ODONTÓLOGO
SUBGERENTE DE SERVICIOS DE
Cargo:
SALUD
FISIOTERAPEUTA
Cargo:
Cargo:
RESPONSABLE PROCESOS
PROFESIONAL
AMBULATORIOS
UNIVERSITARIO
Cargo:
PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Fecha:
Fecha:
28 de junio de 2011
30 de junio de 2011
Firma:
Firma:
Acta del 30 de junio de 2011
Firma:
Firma:
Firma:
Firma:
Firma:
Firma:
Firma:
Firma:
ART MN 004
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30 de Junio de
2011
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APROBÓ:
Nombre:
WALDETRUDES AGUIRRE
RAMIREZ
Cargo:
GERENTE
Fecha:
30 de junio de 2011
Firma: