Documento 457750

Dr. Manuel Rodríguez Lanza
DEFINICIÓN
El acetaminofén o paracetamol (N-acetilpara-aminofenol) es un
analgésico antitérmico sin propiedades antiinflamatorias. Es uno de los
medicamentos más empleados para los niños lo que en parte explica el
lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones en la
edad pediátrica.
FISIOPATOLOGIA
Este analgésico derivado de la fenacetina, se absorbe muy bien por vía
oral y se logran concentraciones máximas a los 30–60 minutos; se une
poco a las proteínas plasmáticas. Es metabolizado a nivel hepático por
el citocromo p-450 a metabolitos inactivos. Se produce un 3–5% de un
metabolito menor muy activo que es la N – acetil- parabenzoquinoneimina (NAPQI), responsable de la lesión hepática y renal.
Menos de 5% se excreta en la orina sin cambios.
Normalmente la NAPQI es rápidamente eliminada por el glutatión en el
hígado. Sin embargo, en sobredosis, la producción del metabolito tóxico
excede la capacidad del glutatión y el metabolito reacciona
directamente con macromoléculas hepáticas, lo que produce daño
hepático. La sobredosis durante el embarazo ha sido asociada con
muerte fetal y aborto espontáneo.
DOSIS TÓXICA
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

Adultos 6 –7 g.
Dosis letal 13-25 g.
Niños: En ingestiones agudas, 150 – 200 mg/kg.
El riesgo de hepatotoxicidad se incrementa si el paciente es alcohólico
crónico o si toma otros medicamentos que incrementen la actividad del
sistema de citocromo- oxidasas, como lanticonvulsivantes e isoniazida.
En la desnutrición se disminuye el glutation corporal, por lo cual ante la
sobredosis de acetaminofén no es posible eliminar el NAPQI,
metabolito sumamente tóxico.
ETIOPATOGENIA
Cuando el acetaminofén se administra a dosis terapéuticas (10
mg/kg/dosis) por lo general es bien tolerado, seguro y no origina
acumulación. Después de su biotransformación en el hígado, 94% de la
dosis administrada se conjuga formando metabolitos inertes, 2.2% se
elimina sin cambios y el restante 3.8% se hidroxila formando un
metabolito activo, la n-acetilimidoquinona, responsable del potencial
efecto tóxico. En condiciones habituales, con el empleo de dosis
terapéuticas, este metabolito en presencia del glutation hepático se
conjuga a su vez en ácido mercaptúrico que es inerte y fácilmente
eliminable por la orina.
El acetaminofén puede producir toxicidad en niños cuando se
administra en dosis superiores a 50 mg/kg en forma repetida o dosis
terapéuticas en niños con enfermedad hepática. En estas condiciones,
la producción de la n-acetilimidoquinona se incrementa lo cual causa
depleción progresiva del glutation; de esta manera el metabolito penetra
al hepatocito donde se une en forma covalente con las macromoléculas
ocasionando necrosis celular. Probablemente por este mismo
mecanismo puede producir también lesión renal y miocárdica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La ingestión de dosis tóxicas de acetaminofén sólo ocasiona
manifestaciones clínicas de grado leve a moderado en las primeras 24
horas de la administración y se caracterizan por la presencia de
náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y malestar general. Estos
síntomas y signos habitualmente desaparecen en las siguientes 24
horas, aunque si se obtienen exámenes de laboratorio se puede
demostrar en este periodo la elevación de la concentración de
bilirrubinas y transaminasas en el suero. De esta manera, hacia el
tercero o cuarto día de la ingestión pueden hacerse evidentes las
manifestaciones de la lesión hepática: náuseas, vómitos, malestar
general, ictericia, dolor en el área hepática, hepatomegalia y en casos
graves pueden presentarse los síntomas y signos de una necrosis
hepática fulminante con encefalopatía hepática; en estos casos se
observa ictericia de intensificación progresiva, hipoglucemia, oliguria y
estupor que evoluciona al estado de coma. La lesión renal y miocárdica
se manifiesta por datos de insuficiencia renal aguda y miocarditis. En
estas condiciones la muerte puede presentarse por falla
cardiorrespiratoria.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Los exámenes en sangre muestran elevación de la concentración de
bilirrubinas y transaminasas (alaninoaminotransferasas) y prolongación
del tiempo de protrombina. Otros hallazgos pueden incluir
hipoglucemia, acidosis metabólica, elevación de urea y creatinina en
sangre e hiperamonemia.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
1. Definir con mayor precisión el tiempo de la administración y la
cantidad ingerida.
2. En los casos de la ingestión intencional de una sobredosis
3.
4.
deberá determinarse si es posible si además se ingirieron otros
medicamentos que pueden potenciar el efecto tóxico del
acetaminofén; éstos incluyen los inductores del sistema
microsomal hepático como el fenobarbital y el etanol (empleado
en jarabes de uso pediátrico) o bien fármacos con propiedades
hepatotóxicas per se como el ácido valproico y la eritromicina.
La atención prehospitalaria incluye la inducción del vómito si el
paciente está conciente, o el lavado gastrico que realizarse
preferentemente dentro de los siguientes 90 minutos después
de la ingestión
Administrar carbón activado; una vez administrado éste se debe
controlar el vómito.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Si es posible, es conveniente determinar los niveles plasmáticos de
acetaminofén. Un nivel plasmático superior a 200 g/ml (1300 mol/l) al
menos 4 horas después indica una alta posibilidad del desarrollo de
daño hepático y obliga a iniciar de inmediato el tratamiento; a las 12
horas de la ingestión se consideran niveles potencialmente tóxicos los
superiores a 50 g/ml.
Disminución de la absorción
Administración de carbón activado, sólo si la ingestión del acetaminofén
ocurrió tres a cuatro horas antes o si se trata de una presentación de
liberación retardada. Lavado gástrico en caso de no haberse
administrado en forma inmediata el carbón activado.
MANEJO ESPECÍFICO
Aplicación de N-acetilcisteína (Fluimucil®, Mucomystâ®, Tylex® ), que
aporta la cisteína como precursor del glutation, con una dosis de carga
de 140 mg/ Kg que debe ser administrada en las primeras 8–10 horas
para lograr el máximo beneficio de protección hepática, aunque se
puede administrar después de las 12 horas, incluso hasta las 24 horas
o si el paciente evoluciona hacia un incremento en el riesgo de
toxicidad hepática determinado por el monitoreo de los niveles de
acetaminofén.
La dosis de mantenimiento de N-acetilcisteina es de 70 mg/kg cada
cuatro horas por 17 dosis, lo que implica una duración de 72 horas.
La N-acetilcisteína se presenta en ampollas o sobres para su
administración por vía inhalatoria. Para su administración por vía oral
debe diluirse en agua o líquidos endulzados para enmascarar su mal
sabor. Si no es tolerado adecuadamente puede administrarse a través
de una sonda gástrica o duodenal.
Un buen parámetro para continuar o no la Nacetilcisteína son los
valores de transaminasas y tiempo de protrombina normales. Si las
pruebas de función hepática no tienen un valor normal se continúa el
antídoto. El vómito puede interferir con la administración oral de la Nacetilcisteína, por lo que se puede hacer necesaria la administración de
antiemético y el uso de sonda nasogástrica para la administración de
dicha droga.
MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA ELIMINACIÓN
La hemodiálisis se debe utilizar en caso de insuficiencia renal, pero no
substituye el antídoto. En cuanto a la hemoperfusión no ha sido bien
definido su uso, pero no sustituye el uso de N-acetilcisteína, y si la
terapia con el antídoto disminuye los niveles séricos, no es necesario
realizarla.
MANEJO SINTOMÁTICO
Manejar el vómito con metoclopramida, para facilitar la administración
oral del antídoto.
Si se ha instaurado ya la encefalopatía se debe administrar manitol y
restringir la utilización de líquidos
Administración de vitamina K si el tiempo de protrombina se ha
prolongado
CRITERIOS DE REFERENCIA
El paciente se mantendrá con control estricto de la función hepática y
renal. Se vigila y corrige el estado ácido básico de ser necesario. De
acuerdo a las condiciones del paciente se puede requerir el manejo en
la Unidad de Cuidado Intensivo.
PRONÓSTICO
Si se ha instaurado la falla hepática aguda acompañada de
encefalopatía y acidosis el pronóstico es desfavorable.
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