osteonecrosis maxilar de aparición espontánea asociada a

OSTEONECROSIS MAXILAR DE
APARICIÓN ESPONTÁNEA ASOCIADA
A BIFOSFONATOS ORALES.
Ana Patricia García Rivera.
Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Rafael Flores Ruiz
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Carlos Ginés Saenz Ramírez.
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
María Ángeles Serrera Figallo
Profesora de Odontología Integrada de Pacientes Especiales. Universidad de Sevilla
Daniel Torres Lagares.
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
José Luis Gutiérrez Pérez.
Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Secib On Line: ISSN 1697-7181
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INTRODUCCIÓN
Los bifosfonatos ( BBF) son análogos sintéticos de los pirofosfatos y tienen una alta afinidad por el
calcio. Son potentes inhibidores de los osteoclastos reduciendo el recambio óseo y disminuyendo
el remodelado activo en lugares donde existe una reabsorción ósea excesiva. Los BBF presentan
en su composición química dos átomos de fósforo unidos a un átomo de carbono (P-C-P). Esta
estructura les confiere una resistencia a la hidrólisis enzimática y les permite fijarse con gran avidez a la superficie de los cristales de hidroxiapatita con una rápida y eficiente unión del fármaco a
la superficie mineral ósea.
El primer BBF que se introdujo fue el etidronato con baja potencia y tendencia a producir osteomalacia. Posteriormente se desarrollaron los de segunda (alendronato, pamidronato, ibandronato, tiludronato) y los de tercera generación (risedronato, ácido zoledrónico, minodronato).
Los BFF se emplean en el tratamiento de pacientes con cáncer avanzado, metástasis óseas
(especialmente en el cáncer de mama y próstata) e hipercalcemia maligna inducida por tumores.
También son usados en el tratamiento de la osteoporosis, así como en la enfermedad de Paget y
la osteogénseis imperfecta.
Los BFF intravenosos están indicados básicamente en pacientes con cáncer de mama metastático, hipercalcemia maligna, mieloma múltiple, enfermedad de Paget y en otras metástais óseas.
Por el contrario los BFF orales son usados principalmente en el tratamiento de la osteoporosis.
Clínicamente las lesiones a nivel intraoral se presentan como áreas únicas o múltiples de exposición de hueso necrótico al medio bucal. Otros signos y síntomas incluyen: dolor, movilidad dentaria, tumefacción, supuración purulenta o, parestesia en el territorio del nervio dentario inferior.
A nivel extraoral se puede observar la presencia de fístulas y aumento de volumen de los tejidos
blandos de la región cervicofacial.
Se han descrito algunos efectos adversos de dichos fármacos, especialmente en relación con erosiones y ulceraciones crónicas de la mucosa oral, úlcera gástrica, esofagitis y estenosis esofágica.
La complicación más severa del uso de BFF es la osteonecrosis de los maxilares (ONM).
Las ONM suelen presentarse en pacientes que han tomado BFF orales durante más de tres años,
con un tiempo medio de consumo de 5,6 años. El 50% de esta ONM se presentan espontáneamente (sin antecedentes de cirugía dentoalveolar) y en los segmentos posteriores de la mandíbula. En cambio, en pacientes que han recibido BFF intravenosos la ONM suele presentarse antes
de un año y precedida de alguna cirugía dentoalveolar.
El primer estudio retrospectivo publicado sobre las exposiciones óseas con sintomatología dolorosa en en el maxilar fue en el año 2003. Autores como Marx, Migliorati y Wan et al. relacionaron
el uso de BFF con la aparición de necrosis ósea. Desde entonces se han reportado numerosos
casos que describen este nuevo cuadro clínico que afecta a los maxilares.
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es ilustrar un posible abordaje terapéutico de lesiones de aparición espontánea por consumo de bifosfonatos orales haciendo un análisis de la literatura.
DISCUSIÓN
La ONM se ha convertido en los últimos años en una patología frecuente e importante en pacientes con diferentes patologías sistémicas óseas sometidos a terapia con BFF siendo mucho más
frecuente en el sexo femenino y en la sexta década de vida. El 70% de las lesiones aparecen en
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la mandíbula mientras que el 30% se originan en el maxilar superior.
Podemos diferenciar 3 estadíos diferentes de desarrollo de ONM:
•
Estadío 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección.
•
Estadío 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección.
•
Estadío 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más patología asociada.
El 50% de las lesiones de ONM ocurren de forma espontánea existiendo una relación directa entre
el tamaño de la lesión y la duración del tratamiento con BFF así como entre el dolor y la evidencia
de sobreinfección. El curso clínico y los resultados varían dependiendo de los factores desencadenantes y comorbilidad del paciente.
Se han descrito numerosos casos de ONM asociados a BFF tanto en pacientes que tomaban la
medicación durante años como durante unas pocas semanas. Sin embargo, En un estudio en pacientes con mieloma múltiple se determinó que el riesgo de padecer ONM era tiempo-dependiente
y llegaba a ser significativo a partir de los 12 meses y más después de los 36 meses.
La ONM de aparición espontánea asociada a una enfermedad focal como un torus o exostosis lingual van a sanar en un periodo no superior a 8 meses en respuesta a tratamientos como secuestromía o desbridamientos, los pacientes con un trauma relacionado y ONM de aparición espontánea presentan un periodo de curación inferior a 1 año mientras que los pacientes con ONM tras
extracciones dentarias van a sanar en un periodo de unos 18 meses. Aunque el manejo de estas
lesiones sigue siendo estudiado se encontró que los pacientes con ONM de aparición espontánea
respondieron bastante bien a la terapia conservadora.
En la etiopatogenia de la ONM se pueden definir 4 puntos como los más asociados a la patología:
1) Radiación
2) presencia de tejido hipóxico, hipocelular e hipovascula
3) trauma quirúrgico
4) exposiciones óseas.
Existen una seria de factores de riesgo de padecer ONM causada por BFF: (9)
a) Relativos al tipo de BFF: los intravenosos tienen mayor riesgo, sin embargo en los BFF por vía
oral lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia.
b) Factores de riesgo local: cirugía dentoalveolar, anatomíaa local y enfermedades orales concomitantes.
c) Factores sistémicos y demográficos:
•
Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%
•
Raza: caucásica mayor riesgo
•
Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto
•
Osteopenia y osteoporosis.
d) Otros factores de riesgo: corticoides, tabaco, alcohol, quimioterapia
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PREVENCIÓN DE LA ONM
Las medidas de prevención deberían implantarse antes de empezar el tratamiento con BFF.
1. Medidas antes de iniciar el tratamiento con BFF: el paciente debe ser referido al odontólogo
para realizar un examen bucal urgente. El tratamiento bucal en estos pacientes está dirigido
a la eliminación de todos los focos infecciosos y a la prevención de la necesidad de realizar
procedimientos dentales invasivos en un futuro cercano. La terapia preventiva debe ser agresiva e incluir: extracciones, cirugía periodontal, endodoncias, control de caries, restauraciones
dentales y colocación de prótesis. Estos pacientes no son candidatos a implantes ya que suponen un elemento de riesgo. Se recomienda la eliminación de torus mandibulares y palatinos
de gran tamaño recubiertos por una fina mucosa, por el peligro de ulceraciones. Si el paciente
sólo requiere cuidado dental no invasivo no es necesario retrasar el tratamiento con BFF. Pero
si requiere la realización de procedimientos invasivos se debe diferir un mes el tratamiento con
BFF para permitir que el hueso se recupere y cicatrice perfectamente. Se recomienda plantear
un programa continuado de vigilancia cada 4 meses con control de placa y medidas higiénicas
estrictas.
2. Medidas durante el tratamiento con BFF: El odontólogo debe examinar la cavidad oral buscando la presencia de exposiciones óseas en las áreas más comúnmente afectadas, como la
zona posterior y lingual de la mandíbula. Se realizará un estudio radiagráfico completo buscando evidencias de osteolisis, osteosclerosis, ensanchamiento del espacio periodontal y afectación periodontal. Realizar una limpieza dental cuidadosa y considerar el uso preventivo de flúor
y clorhexidina, así como la instauración de medidas de higiene bucal estrictas. Si el diente no
es restaurable la endodoncia y la amputación de la corona son preferibles a la extracción. En
relación a la enfermedad periodontal solo se extraerán los dientes que presenten una movilidad de grado 3 o mayor o aquellos asociados a un absceso periodontal. En pacientes que
tengan que someterse a una cirugía puede ser recomendable la retirada del BFF. No obstante
no se sabe si la retirada del BFF va a prevenir la aparición de ONM, ya que su vida media es
muy larga. Cuando es necesario el uso de prótesis, deben ser preferiblemente fijas y el ajuste
debe ser el más óptimo para evitar la aparición de úlceras.
En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los BFF orales la supresión del
tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas
del paciente lo permiten, la supresión de los BFF durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO DE LA ONM
En la actualidad, no existe un tratamiento efectivo y definitivo para los casos de ONM. Algunos
responden con antibioterapia, siendo más efectivo las penicilinas, así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de alérgicos a la penicilina. La elección
del antibiótico será determinada por el estudio de cultivo y pruebas de sensibilidad. Conjuntamente con el antibiótico se realizarán enjuagues con clorhexidina al 0,12% y desbridamientos menores de secuestros óseos. El tratamiento quirúrgico sólo debe considerarse en casos sintomáticos
en los que fracasa el tratamiento conservador, y debe limitarse a secuestrectomías a demanda,
retirando el menor hueso posible y preservando el periostio para mantener el hueso alejado del
contacto directo con la flora oral.
Existen otros casos en los que el tratamiento consiste en el seguimiento del paciente en ausencia
de intervención quirúrgica, realización de enjuagues de clorhexidina al 0,12% junto con la toma del
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antibiótico respondiente para intentar disminuir posibles infecciones de el tejido óseo expuesto.
La remoción de hueso necrótico puede en algunos casos agravar el cuadro clínico. Marx et al. no
recomiendan la cirugía oral para el tratamiento de la ONM ya que pueden conducir a una mayor
cantidad de hueso expuesto, con agravamiento de los síntomas y a un mayor riesgo de fractura
patológica de los maxilares. Según este autor estos pacientes pueden vivir con algo de hueso expuesto y el tratamiento debería ir dirigido a eliminar o controlar el dolor y prevenir la progresión de
la afectación. El hueso expuesto necrótico en sí no es doloroso, sin embargo si se infecta secundariamente comenzará el dolor.
CONCLUSIONES
La ONM ha sido asociada en los últimos años al uso prolongado de bifosfonatos. El tratamiento
óptimo de la ONM sigue siendo controvertido. No se ha demostrado que retirar los bifosfonatos
aporte algún beneficio una vez establecida la ONM, e incluso se ha descrito la aparición de nuevas áreas de necrosis tras la suspensión de la terapia. No se ha establecido una relación causa
efecto de estas drogas sobre la ONM. Es importante la comunicación con los diferentes especialistas (ginecólogo, traumatólogo) para establecer una pauta sustitutiva como por ejemplo en la
osteoporosis.
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