modelo de solicitud

a
DELEGACIÓ DEL GOVERN
A CATALUNYA
SUBDELEGACIÓ DEL GOVERN
A BARCELONA
GOBIERNO
DE ESPAÑA
DELEGACION DEL GOBIERNO EN
CATALUÑA
SUBDELEGACIÓN DEL GOBIERNO
EN BARCELONA
Sol.licitud de devolució d’ingressos indeguts - Taxes 01, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62
Solicitud de devolución de ingresos indebidos - Tasas 01, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62
DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES
Nom i cognoms o Raó social / Nombre y apellidos o Razón social
NIF, NIE, CIF
Domicili / Domicilio
Població / Población
CP
Telèfon / Teléfono
Representant (cal acreditar la representació) / Representante (es necesario acreditar la representación)
DADES DE L’INGRÉS / DATOS DEL INGRESO
Codi taxa / Código tasa
Denominació taxa / Denominación tasa
Import ingressat / Importe ingresado Data ingrés / Fecha ingreso
Núm justificant / Nº justificante
Justificant aportat (document original d’ingrés, etc) / Justificante aportado (documento original de ingreso, etc)
Denominació banc / Denominación banco
Codis banc i sucursal / Códigos banco y sucursal
DADES PER A LA DEVOLUCIÓ / DATOS PARA LA DEVOLUCIÓN
Quantitat que es sol·licita i motivació de la sol·licitud / Importe solicitado y motivación de la solicitud
Transferència bancària / Transferencia bancaria
IBAN:
Si no s’emplena, la devolució es farà per xec nominatiu / Si no se rellena, la devolución se hará por cheque nominativo
Barcelona,
Signatura / Firma
SUBDELEGACIÓ DEL GOVERN A BARCELONA
SUBDELEGACIÓN DEL GOBIERNO EN BARCELONA