Caso clínico_9_02_2013

Caso clínico
Barcelona, febrero 2013.
ANTECEDENTES:
Varón.
88 años.
AMC: Benzodiazepinas.
HT: Ex fumador desde hace 20 años.
APF: Padre fallecido 65 años IAM, Madre fallecida 82 años EA, 1 hermano menor vivo.
APP: HTA, DLP, Depresión, Demencia tipo Alzheimer Dx 2005, actualmente GDS
7e(disfagia a líquidos y sólidos/dieta triturada+ espesante), Aplastamientos vertebrales
múltiples, No IQ.
Funcional: Barthel 0/100.
Social: Ex trabajador de una fábrica de coches, viudo desde hace 5 años, 4 hijos
varones. 1 fallecido en accidente de tráfico 2001, otros 3 sanos con buena relación.
Vive en residencia geriátrica hace 2 años.
TRATAMIENTO HABITUAL:
− Enalapril/HCTZ 20/12,5 mg 1-0-0
− Adiro 100mg 0-1-0
− Simvastatina 20mg 0-0-1
− Citalopram 20mg 1-0-0
− Memantina 20mg 1-0-0
− Calcio + Vit D 1000/880 mg 1-0-0
− Omeprazol 20mg 1-0-0
− Tramadol 50mg 1-1-1
− Paracetamol 1g 1-1-1
− Ibuprofeno 600mg 0-1-0-1-0
− Risperidona 0,5mg 0-1-1
− Movicol 1-0-0
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Eutrófico.
Inquieto, agresivo (en sedestación).
Ceño fruncido, Omega frontal, boca cerrada, labio superior montado, puños
cerrados,gemidos…
Piel y mucosas normocoloreadas y ligeramente deshidratadas. No úlceras.
Faneras: cambios tróficos atribuibles a la edad.
Normotenso.
Auscultación respiratoria: MV audible, Crepitantes finos en BPD.
Abdomen depresible, no doloroso a la palpación,no T ni megalias,no ingurgitación
HY,RHA +.
MPPL + bilateral(tira de orina negativa).
No edemas.
Pulsos periféricos presentes.
ROT disminuidos.
Flexos de articulaciones mayores.
Pupilas Isocóricas y normoreactivas, focaliza 4 extremidades,no signos de focalización
neurológica.
PRUEBAS COMPLEMETARIAS BÁSICAS:
HEMOGRAMA: Hb 12,3mg/dL , Hto 32%, Leucos 6,2x10^9/L, Plaquetas 240x 10^9/L
BIOQUÍMICA: Glucosa 83mg/dL, Creatinina 0,91mg/dL, Colesterol 190 mg/dL, ALT
23U/L, Na 140mmol/L, K 3,8mmol/L.
Caso clínico
Barcelona, febrero 2013.
ORINA: Normal/Cultivo negativo.
Rx columna lumbosacra: Osteopenia generalizada, Aplastamiento vertebrales L1 y L4,
Hundimiento de los cuerpos vertebrales L3 y L4, Pinzamiento discal L3-L4.
LISTADO DE PROBLEMAS:
PROBLEMA PRINCIPAL:
PLAN TERAPÉUTICO: