formato - Facultad de Química UNAM

FACULTAD DE QUÍMICA
SECRETARÍA DE APOYO ACADÉMICO
CARRERA ATLÉTICA 5km., 2009
FORMATO DE INSCRIPCIÓN
Número de corredor:
Fecha de inscripción:
1)
Datos generales
1.1
Nombre completo:
1.2
Domicilio:
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Calle
No. externo
Colonia
1.3 Teléfono:
C.P.
No. interno
Delegación
casa
oficina
1.4 Correo electrónico:
@
1.5 Padece alguna enfermedad:
alergias
1.6 En caso de accidente comunicarse con:
al teléfono
2)
Marque con una “X” en el recuadro que corresponda
2.1
Rama:
Femenil
Varonil
2.2
Categoría:
Juvenil, estudiantes de Preparatoria o CCH
Libre, de 18 a 39 años
Master, de 40 a 49 años
Veteranos, de 50 años en adelante
Estudiante de la FQ
Alumno de la UNAM
Académico de la FQ
Académico de la UNAM
Administrativo y trabajador de la FQ
Administrativo y trabajador de la UNAM
2.3
Tipo de población:
Exalumno
Responsiva
En pleno uso de mis facultades, con mi firma, declaro estar sano y apto para participar en el evento, reconozco
los riesgos inherentes a la práctica deportiva, por lo que voluntariamente y con conocimiento pleno de esto,
acepto y asumo la responsabilidad de mi integridad física, y libero de toda responsabilidad a la UNAM, a la
Facultad de Química y al comité Organizador.
Firma
Firma del padre o tutor en caso de ser menor de edad
COMPROBANTE DE INSCRIPCIÓN
Número de corredor:
Nombre completo:
Apellido paterno
Rama:
Categoría:
Apellido materno
Nombre (s)
Fecha de inscripción:
ENTREGA DE NÚMEROS DE CORREDOR DE 20 Y 21 DE MAYO, DE 10:00 A 18:00 HORAS