Descargar Solicitud - Ajuntament de la POBLA DE VALLBONA

BEQUES FORMATIVES DE CAMIÓ / BECAS FORMATIVAS DE CAMIÓN
A. INTERESSAT / INTERESADO (*)
Nom / Nombre
DNI-NIF
Cognoms / Apellidos
Carrer / Calle
Núm. / Nº
Pis / Piso
Porta / Puerta
Bústia / Buzón
Apartat de correu s/ Apartado de Correos
Urbanització / Urbanización
Població / Población
CP
Província / Provincia
Telèfon / Teléfono
Fax / Fax
Adreça electrònica / E-mail
Si el sol·licitant no és l’interessat, cal omplir els següents camps / Si el solicitante no és el interesado, es necesario rellenar
estos campos:
Nom / Nombre
DNI-NIF
Cognoms / Apellidos
Telèfon/Teléfono
B. DOMICILI A L’EFECTE DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Carrer / Calle
Urbanització / Urbanización
CP
Núm./ Nº
Pis / Piso
Població/Población
Telèfon / Teléfono
Provincia / Provincia
Porta / Puerta
C. DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE:
Que he rebut informació de la convocatòria de l'Ajuntament de tres beques formatives per a obtenir el permís de conduir
C, i també de les corresponents bases reguladores, el contingut de les quals he llegit i accepte en aquest acte.
Que he tenido conocimiento de la convocatoria desde el Ayuntamiento de tres becas formativas para la obtención del
permiso de conducir C, así como las bases reguladoras de las mismas, cuyo contenido he leído y acepto en este acto.
A l’efecte de la següent sol·licitud DECLARE SOTA LA MEUA RESPONSABILITAT/ A los efectos de esta solicitud
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
 SÍ  NO Estar privat per resolució judicial del dret a conduir vehicles de motor i ciclomotors, ni estar sotmés a
intervenció o suspensió del que es posseïsca. / Estar privado por resolución judicial del derecho a conducir vehículos a
motor y ciclomotores, ni sometido a intervención o suspensión del que se posea.
 Sí  NO Sóc titular d'un altre permís, ja siga expedit a Espanya o en un altre país comunitari, de classe C / Soy titular
de otro permiso, ya sea expedido en España o en otro país comunitario, de clase C.
 Sí  NO Estic en possessió del permís B / Estoy en posesión del permiso B.
 Sí  NO Estic en situació de desocupació i inscrit en el SERVEF com a demandant d'ocupació / Estoy en situación
de desempleo e inscrito en el SERVEF como demandante de empleo.
 Que la meua data de naixement és / Que mi fecha de nacimiento es: __________________ Edat / Edad:_________
 Sí  NO Percep prestació o subsidi per desocupació. En cas afirmatiu cal indicar que rep / Percibo prestación o
subsidio por desempleo. En caso afirmativo indicar que percibe:
 Prestació / Prestación  Subsidi o RAI / Subsidio o RAI
La Pobla de Vallbona,
de
de 2014.
Signatura de l’interessat / Firma del interesado
D. SOL·LICITA / SOLICITA
1. Que havent presentat aquesta sol·licitud, i una vegada efectuades les declaracions que hi figuren subscrites i aportada la
2.
3.
documentació que hi acompanye, se m’admeta en el procés selectiu per a obtenir una de les tres beques formatives per al
permís de conduir C que l'Ajuntament ha convocat. / Que teniendo por presentada esta solicitud, por efectuadas las
declaraciones que figuran suscritas en la misma, y por aportada la documentación que acompaño, se me admita al proceso
selectivo para la obtención de una de las tres becas formativas para el permiso de conducir C que el Ayuntamiento ha
convocado.
Que totes les notificacions que resulten del següent procés selectiu se’m comuniquen en l’adreça electrònica següent / Que
todas las notificaciones que resulten de este proceso selectivo se me comuniquen en la siguiente dirección electrónica:
___________________________________________________.
I des d’aquests moments em compromet a justificar recepció de totes les notificacions que reba per aquest mitjà./ Y desde este
momento me comprometo a acusar recibo de todas aquellas notificaciones que por este medio reciba.
E. DOCUMENTACIÓ QUE ACOMPANYA / DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA
1
Original del DNI / NIE
2
Original Permís de conduir tipus B / Original permiso de conducir tipo B
Targeta de demandant d'ocupació i certificat del Servef de situació laboral o autorització a l'Ajuntament per a obtenir-la
pels seus mitjans / Tarjeta de demandante de empleo y certificado del Servef de situación Laboral o autorización al
Ayuntamiento para obtenerla por sus medios.
Certificat del SEPE en què conste la condició o no de ser perceptor de prestació o subsidi per desocupació o autorització
a l'Ajuntament per a obtenir-la pels seus mitjans / Certificado del SEPE donde conste la condición o no de ser perceptor
de prestación o subsidio por desempleo o autorización al Ayuntamiento para obtenerla por sus medios.
Declaració de la Renda de 2013 de tots els membres de la unitat familiar o certificat negatiu en què consten els ingressos
o autorització a l'Ajuntament per a obtenir-la pels seus mitjans / Declaración de la Renta de 2013 de todos los
miembros de la unidad familiar o certificado negativo donde consten los ingresos o autorización al Ayuntamiento para
obtenerla por sus medios.
Autorització a l'Ajuntament per a obtenir la informació requerida pels seus mitjans./ Autorización al Ayuntamiento para
obtener la información requerida por sus medios.
3
4
5
6
La Pobla de Vallbona,
de
de 20__.
Signatura / Firma
ALCALDIA DE L’AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA / ALCALDÍA DEL AYUNTAMIENTO DE LA POBLA DE
VALLBONA
(*) Les dades facilitades per vosté en aquest formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de
l’Ajuntament de la Pobla de Vallbona i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en
l’àmbit de les seues competències. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter
Personal, vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant
el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de la Pobla de Vallbona.
(*) Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del
Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones
propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal, Ud. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia
presentada ante el Registro Gral. De Entrada del Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ESPAI RESERVAT PER A L’ADMINISTRACIÓ / ESPACIO RESERVADO PARA LA ADMINISTRACIÓN
DILIGÈNCIA QUE FA CONSTAR / DILIGENCIA HACIENDO CONSTAR:
Que
la
funcionària
de
registre
d’entrada
/
Que
la
funcionaria
de
registro
de
entrada
________________________________________________________ comprova el dia del registre els punts següents /
comprueba el día del registro los puntos siguientes:
 DNI / NIE en vigor
 SÍ  NO Posseeix el permís de conduir tipus B i està en vigor / Posee el permiso de conducir tipo B y está en vigor.
 Data de naixement que consta en la sol·licitud conforme a DNI / Fecha de nacimiento que consta en la solicitud
conforme el DNI. Edat / Edad: _____
 SÍ  NO Rep prestació o subsidi per desocupació / Percibe prestación o subsidio por desempleo.
En cas afirmatiu / En caso afirmativo:  Prestació / Prestación  Subsidi o RAI / Subsidio o RAI
 Nombre de membres de la unitat familiar segons Padró d’Habitants / Número de miembros de la unidad familiar según
Padrón de Habitantes: _________________
Observacions / Observaciones:
La Pobla de Vallbona, __ de _____________________________de 201__
Signatura de la funcionària responsable del registre /Firma de la funcionaria responsable del registro
Ajuntament de la Pobla de Vallbona
Avinguda de Colón, 93  Telèfon 96 276 00 50  Fax 96 276 00 26  CP 46185  C.I.F. P-46/20400 D
www.lapobladevallbona.es  www.facebook.com/ajuntamentlapobladevallbona  twitter: @ajtlapobla
AUTORITZACIÓ PER A OBTENIR LA DOCUMENTACIÓ CEDIDA PER ALTRES ADMINISTRACIONS O
ORGANISMES PÚBLICS /
AUTORIZACIÓN PARA LA OBTENCIÓN DE DOCUMENTACIÓN CEDIDA POR OTRAS ADMINISTRACIONES U
ORGANISMOS PÚBLICOS.
La Pobla de Vallbona, ______ de____________________ de 2014
Les persones signatàries del següent escrit autoritzen l'Ajuntament de la Pobla de Vallbona a obtenir la informació
estrictament necessària per a comprovar la concurrència dels criteris i requisits necessaris per a tramitar la
sol·licitud de participació en la convocatòria pública per a la concessió de tres beques per obtenir el permís de
conduir, registrada d'entrada amb núm.: _________________________
Las personas firmantes de este escrito autorizan al Ayuntamiento de La Pobla de Vallbona a obtener la información
estrictamente necesaria para comprobar la concurrencia de los criterios y requisitos requeridos para la tramitación
de la solicitud de participación en la convocatoria pública para la concesión de tres becas para la obtención del
permiso de conducir, registrada de entrada con nº: __________________________
La informació que es requereix serà la que conste en les bases de dades de:
La información que se requiere será la que conste en las bases de datos de:
X
L’Agència Tributària / La Agencia Tributaria (AET)
X
Servei Públic d’Ocupació Estatal /Servicio Público de Empleo Estatal
X
SERVEF
X
La Direcció general de Policia del Ministeri de l'Interior /
La Dirección General de Policía del Ministerio del Interior (DGP)
X
Ajuntament de la Pobla de Vallbona / Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona
La informació obtinguda mitjançant aquest consentiment explicite que serà utilitzada únicament en l'expedient
administratiu que es tramitarà com a conseqüència de la següent sol·licitud, i en qualsevol cas en el tractament
l'Ajuntament estarà subjecte a les disposicions de la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter
personal, i a la restant normativa bàsica que resulte d'aplicació per a la dita resolució./
La información obtenida mediante este consentimiento explicito será utilizada únicamente en el expediente
administrativo que se tramitará como consecuencia de esta solicitud, y en todo caso en su tratamiento el
Ayuntamiento estará sujeto a las disposiciones de la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter
personal, y a la restante normativa básica que resulte de aplicación para su resolución.
Cognoms i nom de l'interessat/-da beneficiari/-ària / Apellidos y nombre del interesado/a beneficiario/a:
NIF
Signatura / Firma
Altres membres de la unitat de convivència del sol·licitant en el cas que les seues dades siguen necessàries per a
la tramitació d'aquest expedient. / Otros miembros de la unidad de convivencia del solicitante en el caso de que sus
datos sean necesarios para la tramitación de este expediente.
PARENTIU
PARENTESCO
NOM I COGNOMS
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI / NIE
SIGNATURA
FIRMA
Cônjuge o Parella de fet
Cónyuge o Pareja de hecho
Fill/a menor de 26 anys i major de
16 anys / Hijo/a menor de 26 años y
mayor de 16 años
Fill/a menor de 26 anys i major de
16 anys / Hijo/a menor de 26 años y
mayor de 16 años
(1*) Pare
Padre
(1*) Mare
Madre
(1*) Per als interessats menors de 26 anys que convisquen amb els seus pares / Para los interesados menores de 26 años que convivan con sus
padres.
L'autorització concedida per cada persona signant podrà ser revocada en qualsevol moment per un escrit
dirigit a l'Ajuntament. / La autorización concedida por cada firmante podrá ser revocada en cualquier
momento por un escrito dirigido al Ayuntamiento.