"MODULO DE INTRODUCCION A LA CIRUGIA"

Apuntes de Hidratación Transanestésica para los estudiantes de la Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de Nayarit
"MODULO DE INTRODUCCION A LA CIRUGIA"
TEMA: "Manejo de Líquidos y Electrolitos en Cirugía", 3º Año.
En la VALORACION PREANESTESICA se debe determinar el estado de hidratación del paciente, siendo valores
importantes para tomar en cuenta los siguientes:
Parámetros de laboratorio:
Glucemia
Electrolitos séricos
Urea sérica
Hematocrito
Hemoglobina
80-120 mg/100 ml
Sodio 135-142 mEq/lt
Cloro 95-105 "
Potasio 3.5-5.1 "
20-30 mg/100 ml
(interesa el valor mínimo
aceptable que debe ser de 35)
(el mínimo aceptable es de 10)
Parámetros clínicos:
Frecuencia cardíaca, pulso, llenado capilar, coloración y Tensión Arterial
Se deben conceptualizar los dos espacios hídricos del organismo que son:
Agua Corporal total
Líquido Intracelular (LIC)
Líquido Extracelular (LEC) ...
Líquido Intersticial (LIT)
Líquido Intravascular (LIV)
60 % del peso corporal
40 % " " "
15 % " "
5% " "
"
"
CELULAR
INTERCELULAR
TERCER
ESPACIO
AGUA SOLA
VASCULAR
PULMON
AGUA
RIÑON
AGUA Y SOLUTOS
INTESTINO
AGUA Y SOLUTOS
PIEL
AGUA SOLA
La deshidratación tiene 2 etapas: la primera es la intercelular dado que el volumen vascular el organismo tiende
a mantenerlo constante; la segunda etapa es la celular y es cuando sobreviene la complicación homeostática.
Ante esto podemos colegir que hay cuatro tipos de DESHIDRATACION:
Por ayuno
Por patología: leve
moderada
severa
2 % del peso corporal
6% " " "
10 % " " "
Siendo algunos síntomas (subjetividad) y otros signos (objetividad) los siguientes son grados de deshidratación,
yendo de menor a mayor:
Dr. Ignacio González Angulo; Profesor Asociado “B”
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Sed - Resequedad mucosa - Astenia - Apatía - Somnolencia - Taquicardia - Adinamia - Signo del Lienzo
húmedo (+): braquial, frontal, abdominal - Hipotensión - Estupor y Coma.
Todo lo anterior traduce en mayor o menor grado HIPONATREMIA.
AHORA BIEN: Un desequilibrio hidrolectrolítico puede conducir a una hipotensión severa en la inducción
anestésica o al inicio de un bloqueo regional.
Aunque de una manera inexacta se debe asentar que se ha contemplado la existencia de "un tercer espacio" que
se crea en la microcirculación ubicada entre el LIT y el LIV el que por efecto de la manipulación o trauma quirúrgico
aparece "edema secuestrado en áreas intersticiales sin comunicación con la circulación". A esto se le llama: "El 3er.
espacio".
INDICADORES DE DESHIDRATACION
PESO
(directo)
HEMATOCRITO
VALORES ABSOLUTOS
DIURESIS
(funcional)
VALORES RELATIVOS
VOLUMEN SANGUINEO
Pretendiendo darle una CLASIFICACION a nuestra evaluación hídrica con el fin de PLANIFICAR nuestra
terapia se debe determinar:
HIPERTONICA
6 y 10 %
DESECANTE
Es la falta de agua con exceso de solutos.
Acontece en casos de insolación, fiebre e hiperpnea
Cursa con aumento del hematocrito y del sodio en forma paralela
También con aumento de la densidad urinaria y oliguria paralelos
Se trata preferentemente usando glucosa al 5 %
SOLUTANTE *
* el término solutante Sucede por administración excesiva de solutos
no existe, solo se usa Acontece durante la alimentación parenteral o en la sobrecarga de soluciones electrolíticas
con fines didácticos
Aunque cursa con aumento del hematocrito desproporcionadamente menor al exceso de
electrolitos
Aumenta la densidad urinaria pero también aumenta el volumen de orina
Se trata usando también soluciones glucosadas al 5 %
ISOTONICA
Se pierde agua en la misma proporción que los solutos
Es el caso de los atletas y los de ayuno prolongado
Se trata usando soluciones normales
HIPOTONICA
Sucede por sobrecarga de agua con baja cantidad de solutos
Sucede en los postoperatorios de cirugía prolongadas, después de extensos lavado intestinales,
después de las diálisis peritoneales o por ingesta excesiva de agua
Cursa con disminución del sodio aunque el potasio permanezca normal
Se trata usando soluciones hipertónicas como el manitol o con solución Hartmann
Tipo de deshidratación:
De ayuno y leve
Moderada
Severa
Tipo de operación:
Menor
Mayor:
Sin complicación vascular
Peritonitis u obstrucción
Plan “A” Glucosa 5 %
Plan “B” Lactato de Ringer alternado con glucosa
Plan “C” Lactato de Ringer y expansores del plasma
Plan “A” Glucosa 5 %
Plan “C-1” Lactato de Ringer y expansores del plasma
Dr. Ignacio González Angulo; Profesor Asociado “B”
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intestinal
Quemaduras,
Ginecológicas;
LEC y NaCl2
Con complicación vascular
Plan “C-2” Lactato de Ringer, expansores del plasma y sangre
Heridas penetrantes, trauma
visceral, lesión vascular,
fracturas múltiples,
necrosis tisular,
G.R. y Proteína
TERAPIA HIDRICA PARA EL PLAN "A" se requerirá la instalación de una venoclisis con punzocat
1º Una hora antes de la anestesia, de preferencia con la medicación preanestésica iniciar con glucosa 5 % (250
ml deben estar pasados antes de la inducción en el paciente adulto):
a) Disminuye la cetoacidosis del ayuno
b) Aminora el déficit de glucógeno hepático protegiendo al hígado de potenciales hepatotoxinas
c) Aporta las necesidades calóricas del día (aunque no cubre el total requerido)
d) Reduce el catabolismo proteico.
2º Continuar con Ringer lactado. 10-15 ml/Kg/hora±
Contiene Na, Cl, K, Ca
Se comporta como anión (acepta protones) y tiene una concentración equilibrada con el LIT
3º Luego dextrosa 5 % y lactato de Ringer alternativamente. La técnica de administración conforme a las
necesidades hídricas calculadas en
40 ml/Kg/día en los recién nacidos
150 ml/Kg/día en los lactantes menores
120 ml/Kg/día en los lactantes mayores
90 ml/Kg/día en los preescolares
60 ml/Kg/día en los escolares
40 ml/Kg/día en los adolescentes y adultos, es la siguiente:
1ª hora
2ª hora
3ª hora
Subsiguientes
Req  24
Req  24
Req  24
Req  24
50 %
25 %
25 %
Innecesario
3º Espacio
Peso X 1
Peso X 1
Peso X 1
Peso X 1
Sangre
Según Pérdidas Aceptables de Sangrado (PAS) gota a gota por sangre total *
Necesidad
Déficit
 Si bien las nuevas normas de regulación sanitaria de la transfusión sanguínea recomiendan el uso paquete globulares
en lugar de sangre total debemos concluir que clínicamente...



El uso de sangre total siempre esta indicada en los casos de ANEMIA AGUDA por hipovolemia debida a
hemorragia y las indicaciones para paquete globular son esencialmente las anemias por hemorragia sin
hipovolemia, es el caso de paciente sangrantes que han recibido suficientes volúmenes de expansores del
plasma o otras soluciones.
También están indicados los paquetes globulares en anemia crónica secundaria a enfermedades sistémicas
Deben usarse expansores del plasma en lugar de sangre cuando no se rebase la PAS
Dr. Ignacio González Angulo; Profesor Asociado “B”
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El cálculo del cuadro anterior se realiza conforme al siguiente procedimiento:
Paso 1.
Paso 2.
Paso 3.
Paso 4.
Paso 5.
Paso 6.
Peso X Requerimientos de agua por día = Agua diaria
Agua diaria  24 = Necesidades de agua por hora
Necesidades de agua por hora X horas de ayuno = Déficit calculado
Déficit calculado  2 = Administración del déficit de agua en la primera hora de anestesia
Déficit calculado  4 = Administración de déficit agua en la 2ª y 3ª hora
Peso X 1 = Reposición de las pérdidas del 3er espacio
Peso X 2 = En cirugías de gran exposición orgánica
CALCULO DE LAS PERDIDAS ACEPTABLES DE SANGRADO
Volumen Sanguíneo Circulante
Adultos 70, RN 90, Niños 65
Masa Concentrada Eritrocítica (MCE)
VSC X hematocrito
Masa Concentrada Eritrocítica30 (MCE30)
VSC X 35
Pérdidas Aceptables. Eritrocitos (PAE)
MCE - MCE35
Pérdidas Aceptables de Sangre (PAS)
PAE X 3
El cálculo del cuadro anterior se realiza conforme al siguiente procedimiento:
Paso 1.
Paso 2.
Paso 3.
Paso 4.
Paso 5.
Peso X Valores estándar de volumen sanguíneo circulante según la edad
Volumen sanguíneo circulante X el hematocrito del paciente para obtener MCE
Volumen sanguíneo circulante X el hematocrito mínimo aceptable (35) para obtener (MCE30)
MCE - MCE35 para obtener PAE
PAE X 3 para obtener PAS
Hagamos un pequeño ejercicio, imaginemos un paciente adulto de 60 Kg de peso, con hematocrito 40, programado para
operarse de apendicectomía con un ayuno de 8 horas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
60 X 40 = 2,400 ml/día
2400  24 = 100 ml/hora
100 X 8 = 800 ml de déficit
800  2 = 400 ml de agua para la primera hora
800  4 = 200 ml de agua para la segunda y tercera hora
60 X 1 = 60 ml de agua por hora para reponer las pérdidas del 3er espacio
Luego el cálculo de PAS lo hacemos así:
Paso 1.
Paso 2.
Paso 3.
Paso 4.
Paso 5.
60 X 70 = 4,200 VSC
4,200 X 40 = 168, 000 (si recordamos que el hematocrito es un valor porcentual podemos deducir que
debemos dividir este producto entre 100 = 1,680
4,200 X 35 = 147,000  100 = 1,470
1,680 – 1,470 = 210
210 X 3 = 630 ml de sangre que podemos permitirle perder a nuestro paciente ¡sin necesidad de
reponérsela con sangre total! usaremos en su lugar expansores plasmáticos.
Por lo que nuestro cuadro quedaría sí:
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1ª hora
2ª hora
3ª hora
Subsiguientes
Necesidad
100
100
100
100
Déficit
400
200
200
Innecesario
60
60
60
3º Espacio
Sangre
60
630 ml de dextrán de bajo peso molecular gota a gota según la pérdida de sangre
Cuando no se conocen las horas de ayuno (como en el los casos de cirugías de urgencia) se puede calcular el déficit de la
siguiente manera que es de hecho la más común en la práctica clínica:
Usar la siguiente fórmula.(Peso X 0.6 para determinar el % de agua en el paciente) X porcentaje de deshidratación = déficit calculado de agua
Paso 1.
Paso 2.
60 X 0.6 = 36 ml de agua en el paciente anterior
36 X 0.06 = 2,160 ml de agua
Por tanto 2,160 ml de agua es el déficit de agua que tendríamos que reponer: 1,080 para la primera hora y 540 para la
segunda y tercera hora.
Veamos otro caso ahora con las condiciones enunciadas: imaginemos un paciente adulto de 60 Kg de peso, inconsciente
para operarse urgentemente por fractura expuesta de tibia y peroné, se le calcula una deshidratación de 6 %. y
hematocrito de 36
1.
2.
3.
4.
5.
6.
60 X 40 = 2,400 ml/día
2400  24 = 100 ml/hora
cálculo del déficit
a) 60 X 0.6 = 36
b) 36 X 0.06 = 2,160 ml
2,160  2 = 1,080 ml de agua para la primera hora
1,080  4 = 540 ml de agua para la segunda y tercera hora
60 X 2 = 120 ml de agua por hora para reponer las pérdidas del 3er espacio
Luego el cálculo de PAS lo hacemos así:
Paso 1.
Paso 2.
Paso 3.
Paso 4.
Paso 5.
60 X 70 = 4,200 VSC
4,200 X 36 = 151,200 (si recordamos que el hematocrito es un valor porcentual podemos deducir que
debemos dividir este producto entre 100 = 1,512
4,200 X 35 = 147,000  100 = 1,470
1,512 – 1,470 = 42
42 X 3 = 126 ml de sangre que podemos permitirle perder a nuestro paciente
¡Evidentemente nuestro paciente requerirá casi de inmediato que le repongamos sangre total!
Por lo que nuestro cuadro quedaría sí:
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la Universidad Autónoma de Nayarit
1ª hora
Necesidad
Déficit
3º Espacio
Sangre
2ª hora
3ª hora
Subsiguientes
100
100
100
100
1,080
540
540
Innecesario
120
120
120
120
Gota a gota sangre total conforme la vaya perdiendo
TERAPIA HIDRICA PARA EL PLAN "B" una venoclisis con punzocat y un catéter central para toma de PVC (dos
venoclisis si no se pudiera situar el catéter central). Conviene dejar instalado junto con el equipo los electrodos para EKG
así como otro tipo de aditamentos que sirvan para determinar la adecuada función orgánica del paciente.
Plan "B"
La intención es forzar la función renal hasta obtener cifras de orina superiores a 50 ml/hora.
Se puede usar la técnica del cuadro anterior reponiendo el déficit que corresponda según sea del 6 o 10 %
El déficit de LIT y sales obligan a iniciar con lactato y luego dextrosa 5 %
Plan "C"
Aquí esta obligada la utilización de la medición de PVC ya que ésta nos marca la capacidad del corazón para
mantener su integridad. La disminución eritrocítica y de proteína exige iniciar con coloides y sangre.
Práctica Clínica.Calcule usted los siguientes casos:
Caso # 3.- Francisco Cruz, 8 años, Expediente 251297, domicilio en Tecuitata, Nay. Teléfono 1-24, de 25 Kg de peso,
hematocrito 36, 8 horas de ayuno, programado para amigdalectomía.
Caso # 4.- Arnulfo Reyes, 45 años, expediente 200598, domicilio en colonia Tierra y Libertad, teléfono 14-23-15, de 80
Kg de peso, hematocrito 30, fue herido de bala hace 4 horas, será sometido a laparotomía de urgencia.
Caso # 5.- Ifigenia de la Cruz, 16 años expediente 150695, domicilio en San Luis de Lozada, municipio del Nayar, sin
teléfono, 45 Kg de peso, hematocrito 33, características de desnutrición, inició trabajo de parto desde la
noche anterior, se desconoce tiempo de ayuno, tiene signos de deshidratación del 10 % y será sometida a
cesárea por desproporción cefalopélvica.
PARA PRACTICAR EN COMPUTADORA.ARCHIVO EJECUTABLE HIDRANEX.EXE contiene la aplicación clínica de lo antedicho.
BUSCAR EN INTERNET.- (http://aramara.uan.mx/~indalex/ hidranex.exe)
BIBLIOGRAFIA:
1.
2.
3.
4.
5.
Furman, E.B. "Specific Therapy in Water, Electroyte and Blood Volume Replacement during pediatric
surgery". Anesteshiology 42 (2): 187-93, Feb 75.
Archundia G.A. "Educación quirúrgica". Ed. Méndez Gaytán México 1983
Villazón, Z.A."Evaluación del enfermo quirúrgico de alto riesgo". Ed. CECSA México 1986
Balcels,A. "La Clínica y el Laboratorio". Ed. Marín; México 1990
M.T.Jenkins, M.D. "Fluid and elctrolitical therapy" Southwestern Medical School, Texas University,
1996.
Dr. Ignacio González Angulo; Profesor Asociado “B”
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