nuevo formulario de afiliacion

Te enseñamos a DILIGENCIAR el NUEVO
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN
Fecha de radicación:
Corresponde a la fecha en que la EPS recibe
físicamente el formulario de afiliación o de
reporte de novedades. SIN FECHAS
RETROACTIVAS.
República de Colombia
FORMULARIO UNICO Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
A. Afiliación:
NUEVO Aplica cuando se ingresa por
primera vez al SGSSS, no aparece en BDUA.
B. Novedad:
Aplica cuando se reporta algún cambio en
los datos referentes al contrato y modifican
la condición de la afiliación del cotizante,
cabeza de familia, beneficiarios o afiliado
adicional. Relacionar el tipo de novedad en
el campo 40.
A. Individual:
El cotizante o cabeza de familia realiza
directamente la afiliación y el reporte de
novedades.
B. Colectiva:
B. Reporte de novedades:
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
No. De Radicación
D
1. Tipo de Trámite
B.Novedad
A. Afiliación
2. Tipo de Afiliación
A. individual : - Co zante o Cabeza de Familia
B.Cole va
11. Vinculación a una en
Fecha de Radicación
D
M
M
A
A
A
A
Primer Apellido
7. Tipo de documento de iden
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
9. Sexo
F
Independiente agremiado o perteneciente
a una congregación religiosa.
10. Fecha de nacimiento
M
D
D
M
M
A
A
A
A
C. Institucional:
Aplica cuando la persona que se va a afiliar
se encuentra a cargo de una institución de
protección y la institución es responsable de
hacer el trámite.
D. De oficio:
La afiliación es realizada por un tercero
como la UGPP, el empleador, la entidad
pensionadora, cuando el afiliado no ha
hecho la selección, la entidad territorial,
cuando la persona cumpla los requisitos
para pertenecer al régimen subsidiado y se
rehúse a ello y los prestadores de servicios
de salud en el caso del recién nacido de
padres no afiliados. También aplica cuando
la afiliación de los beneficiarios es realizada
por las comisarías de familia, los defensores
de familia, las personerías municipales.
Datos básicos:
Este capítulo debe diligenciarse en todo
tipo de trámite.
Estos datos deben coincidir con los registrados en el documento de identidad.
III.Datos complementarios:
Estos datos deben registrarse para el
cotizante en el Régimen Contributivo y para
el cabeza de familia en el Régimen
Subsidiado, según corresponda el trámite.
En este capítulo diligenciar el Campo 18.
Diligenciar los campos 11 y 12 si los
presenta.
Campos 13 y 14 para la Movilidad.
Campos 15, 16 y 17 cuando corresponda.
IV. Datos de identificación del núcleo
familiar:
Diligenciar este capítulo en caso de una
INCLUSIÓN, NUEVO o TRASLADO con
grupo familiar.
El campo del cónyuge se debe diligenciar
sólo si tiene otro cotizante activo.
Datos básicos de beneficiarios:
Los datos de los beneficiarios se diligecian
en una inclusión, o en una afiliación o
traslado.
34. Nombre de IPS prestadora:
Diligenciar el nombre de la IPS Primaria.
V. Datos de identificación del empleador
y otros aportantes:
Diligenciar en todos los trámites, excepto en
una inclusión, movilidad al Régimen
Subsidiado o independiente responsable de
pago.
F
N
M
T
Tipo de Documento de Iden
P
Dirección
Segundo apelliido
21. Número de documento de iden
Primer Nombre
22. Sexo
Segundo Nombre
23. Fecha de nacimiento
F
M
D
D
M
M
A
A
A
A
Datos básicos de iden ficación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
Primer Apellido
Primer Apellido
Primer Apellido
Primer Apellido
Primer Apellido
25. Tipo de Documento de Iden dad
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios
29. Parentesco
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Municipio/Distrito
Segundo Apellido
Segundo Apellido
Segundo Apellido
Segundo Apellido
Segundo Apellido
26. Número de documento de Iden dad
Primer
Primer
Primer
Primer
Primer
27. Sexo
F
M
F
F
F
M
M
M
F
M
31. Discapacidad
30. Etnia
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
F
Segundo Nombre
Segundo Nombre
Segundo Nombre
Segundo Nombre
Segundo Nombre
28. Fecha de Nacimiento
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
M
T
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
56. Anexo copia del documento de iden
ad:
CN
Cantidad:
al
Departamento
Teléfono Fijo y/o celular
RC TI
CC
PA
CE CD
SC
M A
A
A
A
45. Caja de Compensación Familiar o pagador
de Pensiones
45. Caja de compensación
familiar:
Sólo diligenciar este campo en las novedades
16 y 18.
Campos 43 y 44:
Diligenciar estos campos en la novedad 14.
VII. Declaraciones y autorizaciones:
Diligenciar las que corresponda.
En una inclusión, nuevo o traslado con grupo
familiar diligenciar la declaratoria #46.
Nuevos o traslados las declaraciones # 47 y
49.
Las autorizaciones que permita el usuario.
esponsable de la afiliación
Este formulario debe suscribirse por el
cotizante, cabeza de familia, empleador,
aportante o entidad responsable de la
afiliación colectiva, institucional o de oficio.
También será suscrito por el beneficiario sólo
en el evento del reporte de fallecimiento del
cotizante o cabeza de familia.
Total:
do por la autoridad competente.
57. Copia del dictamen de incpacidad permanen
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o
P
sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del cer
Zona
o de traslado
55. El empleador, aportante o en
a, ins
ante , cabeza de familia o beneficiario
de custodia.
62. Documento en que conste la pérdida de la patria postestad
dos padres.
33. Valor de la UPC del afiliado adicional
(a regsitrar por la EPS)
IX. Anexos:
Marque con una X la casilla correspondiente
al documento que anexe, según lo requiera el
trámite que realiza.
ado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto admnistra
Urba
Código
M
Sólo diligenciar este campo en las novedades
9, 10, 11, 13 y 15.
VIII. Firmas:
Condición
Tipo
N
43. EPS anterior
D
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
, Especial o de Excepción
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Con
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acrediten la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del c ante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una ins
estadora de servicios de salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del c ante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte información que se generede la afiliación o del reporte de no novedades o la base de datos de afilidos vigentes y a las en
públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del c ante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en
la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto.
19. Apellidos y nombres
B1
B2
B3
B4
B5
42. Fecha:
Número de documento de Iden
D D M M A A A A
Correo electrónico
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de iden ficación del Cónyuge o compañero(a) permanenteco zante
Primer apelliido
20. Tipo de documento
Sólo diligenciar este campo en las novedades
1, 2, 3 y 13.
D
Teléfono celular
Teléfono fijo
41. Datos básicos de identificación:
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
42. Fecha
cado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el c
ante sobre la ausencia de los
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la superintendencia nacional de salud.
64. C
B1
B2
B3
cación de vinculación a una en
65. Copia del acto admnistra
ad autorizada para realizar afiliaciones colec
.
o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
X. Datos a ser diligenciados:
B4
B5
66.
Selección de la IPS Primaria
34. Nombre de la i
tución prestadora de servicios de salud -IPS
Código de la IPS
(a registrar por la EPS)
C
B1
B2
B3
B4
B5
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
38. Tipo de aportante o pagador de pensiones
35. Nombre o razón social
36. Tipo de documento de iden ficación
37. Número de iden ficación
(a registrar por la EPS)
39. Ubicación
Dirección
Teléfono
Consulta a tu asesor comercial:
Asesor:
E-mail:
15.
16.
17.
18.
AFILIACIÓN
8. Número de documento de iden
as
14.
D. De oficio
Código a registrar por la EPS
DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
as.
orizada para realizar afiliaciones c
13.
Beneficiario o afiliado Adicional
C. Ins tucional
orizada para realizar afiliaciones c
12. Desvinculación de una en
El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afiliación.
El reporte de novedades sólo puede ser
realizado por los cotizantes y cabezas de
familia.
Tel:
Correo electrónico
Municipio/Distrito
Departamento
www.sos.com.co
67.
D
69. Fecha de Validación
70.
D
D
M
M A
A
Tipo documento de iden
No se diligencia, por favor dejar en blanco.
68.
A
D
M
M A
A
A
A
A
71.
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
[email protected]
Línea gratuita nacional: 01 8000 938777
Desde Cali: 489 8686
Campos obligatorios en
todos los trámites a realizar.
Capítulo I, II y VIII
Campos adicionales de
acuerdo con el trámite a
realizar.
No diligenciar