1.4. Eficacia - Efectividad

Prof. Matilde Machado
1.4. Ética Médica y Racionalidad
Económica
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La ética médica lleva a que el médico trate de
proporcionar el máximo beneficio que pueda a sus
pacientes. Con este fin conseguirá recursos cada
vez menos efectivos para alcanzar su objetivo.
Sin embargo, como los recursos son escasos esto
no es, por lo general, una práctica eficiente ya que
para dar el máximo a un paciente se deja de
atender a otros. Es decir la ética médica pasa por
alto al coste de oportunidad de los recursos
utilizados.
La ética médica debe por tanto ampliarse e incluir el
concepto de Bien Común (es decir no solamente de
un paciente pero de todos pacientes incluyendo los
futuros pacientes)
El óptimo individual ≠ óptimo social
2010/2011
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia
• Eficacia: mide la capacidad de que un
individuo en una población definida se
beneficie de una intervención médica en
particular o de un medicamento en particular
a la resolución de un problema de salud
determinado bajo condiciones ideales de
actuación. Se establece habitualmente de
forma experimental y tiene validez universal.
• Efectividad: pretende medir lo mismo que la
eficacia pero bajo condiciones reales de
actuación que difieren de las condiciones
óptimas o experimentales. No tiene por tanto
aplicación universal.
• Eficiencia: Se alcanza cuando Bmg=Cmg.
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia
• Los experimentos donde se determina
la eficacia suelen basarse en una
división aleatoria de los sujetos entre
grupo de control y grupo de tratamiento.
Por veces puede no ser ético dejar a
alguien fuera del grupo de tratamiento.
• Para poder determinar el nivel eficiente
de un tratamiento o medicamento se
tiene que conocer la eficacia (o
efectividad) que afecta a la parte de
beneficios.
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia
Ejemplos donde la Eficacia ≠ Efectividad:
1) Píldora anticonceptiva: eficacia 99.7%,efectividad=92%
2) Fármaco para la hipertensión:
Eficacia en laboratorio = 75%
Efectividad en la practica = 30,6%
Como se justifican estas diferencias? En la práctica:
a)
Precisión diagnóstica por parte del médico =95% (es decir que 5% de los
casos de hipertensión son un error de diagnóstico)
b) Prescripción correcta del fármaco =66% (es decir que 44% de los casos
diagnosticados no necesitaban o se ha prescripto mal (en cantidades) el
fármaco)
c) Tasa de observación correcta del tratamiento = 65% ( es decir que 35%
de las personas no han tomado el medicamento como se debería)
Efectividad= [100*0.95*0.66*0.65]*0.75=0.306
100
personas
que toman
el fármaco
Eficacia en
laboratorio
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia
Algunas limitaciones a la introducción de criterios de eficiencia en la
práctica clínica:
1. Conocimiento desigual de la Eficacia y Efectividad de los
procedimientos y medicamentos. A esto se llama “Efectividad
Subjetiva”: se basa en la experiencia individual del médico sobre
determinados procedimientos o métodos clínicos. La efectividad
subjetiva es más predominante en aquellas áreas clínicas donde
no se sabe la eficacia de los métodos clínicos. Dá origen a los
llamados “estilos de practica” que llevan a variaciones en
métodos (ej. Hospitalizaciones) que no se pueden explicar por
diferencias en los diagnósticos, edades, formas de pago, etc.
Nota: mientras subsistan niveles altos de incertidumbre
resultantes de la efectividad subjetiva es difícil establecer cuales
son los métodos/tratamientos más eficientes así como a nivel
macro establecer el nivel óptimo de gasto.
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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia
2. Concepto inadecuado de ética médica
3. Disfuncionalidad organizativa entre el médico (el decisor de
facto) y la gerencia
4. Presencia de Incentivos Perversos
4.1. Falta de Incentivos a la eficiencia – la remuneración de
los médicos se ve muy poco o nada afectada por su
actuación; poca competencia en el sector.
4.2. Como dar incentivos: En este mercado esto es
particularmente difícil ya que el médico puede generar su
propia demanda debido a la asimetría de información. Así por
ejemplo si el médico es pagado por cada servicio (FFS –
“Fee for Service”) tendrá incentivos en ofrecer más de lo que
el paciente realmente necesita. O si al hospital se le paga por
días de estancia entonces seguro que la estancia media
aumentará. También conviene evitar que la propiedad de los
centros clínicos sea del propio médico.
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Efectividad
Supongamos que los pacientes reaccionan
al tratamiento de la siguiente forma
Valoración del
beneficio en
euros (Output)
Tmax
Coste del
tratamiento (Euros)
El tratamiento es efectivo hasta el
nivel Tmax
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Eficiencia
A los economistas nos interesa además si la
provisión de tratamiento es eficiente.
La efectividad (o la eficacia) son condiciones
necesarias a la eficiencia.
… Pero cuál es el nivel de tratamiento
eficiente?
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Prof. Matilde Machado
Eficiencia
El nivel de tratamiento eficiente se
determina cuando el beneficio (medido en
euros) de 1 unidad adicional de
tratamiento es igual al coste de esa
unidad adicional.
…. Volvamos entonces a la figura anterior
…
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Eficiencia
Beneficio de 1 unidad
adicional (tangente) = Coste
de 1 unidad adicional
Coste=Beneficio
Valoración del
beneficio en
euros (Output)
Y*
45º
T*
Tmax
El nivel eficiente T* es menor que
Tmax
Coste del
tratamiento (Euros)
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Eficiencia
• El nivel de tratamiento eficiente puede ser
distinto para distintos
pacientes/proveedores.
En este caso ambos pacientes
Valoración del
beneficio en
euros (output)
Paciente B
reciben cantidades eficientes de
tratamiento
sin embargo los datos son:
YB
Paciente A
T*A > T*B y YA < YB
YA
Lo que hace con que parezca
que se está siendo ineficiente
con el paciente A.
T*B T*A
Coste del
tratamiento (Euros)
Prof. Matilde Machado
Eficiencia
Para evitar estos errores en la practica:
1. Controlar por case-mix. El paciente A
reacciona más lentamente al tratamiento
que el paciente B, puede tratarse de un
paciente mayor de edad, desempleado,
o con episodios de enfermedad mental.
2. Pensar que los promedios pueden llevar
a conclusiones precipitadas y erróneas.
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Un ejemplo, Machado
(JHE, 2001)
Prof. Matilde Machado
• En este trabajo utilizaba datos de clínicas de
tratamiento de adicciones (mayoritariamente
alcohol) en todo el estado de Maine (EEUU).
Todas con alguna financiación pública, todas
no metadona.
• Restringí el análisis a programas de “no
residentes”.
• La medida de output que utilicé era la fracción
de pacientes abstinentes al alta por clínica por
trimestre.
Prof. Matilde Machado
Un ejemplo, Machado (2001)
• Idea: Si los fondos públicos fuesen
asignados de forma eficiente, entonces
esperaríamos que un aumento en la
financiación llevase a un aumento en el
output … (pendiente positiva).
• Sin embargo si miramos los datos, la
relación entre las tasas de abstinencia y
los gastos per capita es NO POSITIVA.
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Prof. Matilde Machado
Un ejemplo, Machado (2001)
-- = predicted; o = actual
t-ratio of OLS coefficient on curr. expenditures pc = -2.023
fraction of abstinent discharges
1
.75
.5
.25
0
0
1000
3000
5000
current expenditure pc
7000
9000
Fig. 1 Current Exp. per Patient vs Abstinence Rate
Prof. Matilde Machado
Un ejemplo, Machado (2001)
•
•
•
•
Esta correlación negativa es antes de corregir por casemix.
Además es posible que la el estado (la agencia estatal
en este caso tenía información sobre los pacientes de
cada clínicas) financiase más generosamente aquellos
programas con un case-mix más difícil.
Sin embargo, después de corregir por todos estos
factores, la estimación demostró que el impacto de
financiación adicional en las tasas de abstinencia era
estadísticamente nulo.
La conclusión más optimista predice que el coste
promedio de producir un paciente abstinente adicional
sería de 615.801,00 dólares mientras que el coste
medio es de 1537,80.
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