CONSTANCIA DE INFORMACIÓN Hago constar que tengo

SECRETARÍA DE SALUD.
SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD.
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD.
COMITÉ NACIONAL DE ESTÍMULOS A LA CALIDAD DEL DESEMPEÑO DEL PERSONAL DE SALUD.
SOLICITUD DE INGRESO Y CONSTANCIA DE INFORMACIÓN
ENTIDAD
_________________________________________________________________
INSTITUCIÓN
_________________________________________________________________
No. PROGRESIVO.
PECD-01
DISCIPLINA
FOLIO
1
NIVEL DE ATENCIÓN
2
3
DATOS GENERALES.
NOMBRE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s) Completo (s)
DOMICILIO PARTICULAR (CON C.P.)
TELÉFONO (CON LADA)
RFC (CON HOMOCLAVE)
EDAD
SEXO
UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN
DATOS LABORALES
AÑO DE INGRESO A LA
INSTITUCIÓN.
DOMICILIO DE LA UNIDAD
TELÉFONO
SERVICIO DE ADSCRIPCIÓN
HORARIO
PUESTO
CÓDIGO
PRINCIPALES FUNCIONES QUE DESARROLLA.
DOCUMENTACIÓN QUE ENTREGA:
COPIA DE NOMBRAMIENTO O EQUIVALENTE
COPIA DE TALÓN DE PAGO (ENERO 20__)
Nombre y firma de la persona que cotejó con originales.
DOCUMENTO QUE AVALE NIVEL MÁXIMO DE FORMACIÓN
ACADÉMICA.
Fecha de entrega del expediente. _________________________
CONSTANCIA DE INFORMACIÓN
Hago constar que tengo información suficiente y satisfactoria sobre el objetivo, características y metodología del Programa de
Estímulos a la Calidad del Desempeño del Personal de Salud, otorgando mi consentimiento para que sea evaluado mi desempeño
durante el periodo que abarca del 1 de enero al 15 de diciembre del 20__.
Acepto que ser seleccionado por la Comisión Local como participante del programa no implica que resultaré beneficiado del mismo,
aún cuando mi calificación se encuentre dentro de los rangos establecidos, debido a las limitantes presupuestales y porcentuales
que señala la normatividad correspondiente.
Me comprometo a revisar y conocer el catálogo de las evidencias requeridas para mi evaluación y a entregar en tiempo y forma la
documentación necesaria para conformar mi expediente completo a la Comisión Local de mi unidad de adscripción y a colaborar en
la evaluación de mi desempeño de acuerdo con los lineamientos establecidos en la normativa del programa.
Tengo conocimiento que si entre la documentación que presente ante la Comisión Local de mi unidad de adscripción se
encontraran documentos apócrifos y/o alterados, se hará del conocimiento de las autoridades administrativas correspondientes
quienes determinarán las sanciones aplicables al caso.
Nombre y firma del Candidato
Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y tratados en el Sistema de datos personales Incentivos, con fundamento en lo
establecido por la Ley Federal de Acceso a la Información Pública Gubernamental, y cuya finalidad es contar con la información necesaria de los participantes en
las dependencias participantes para el seguimiento y en su caso pago del estímulo correspondiente de acuerdo con la normativa vigente, así como la evaluación
y seguimiento de la operación del Programa de Estímulos a la Calidad del Desempeño del Personal de Salud, el cual fue registrado en el Listado de Sistemas de
Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública (www.ifai.org.mx), y podrán ser transmitidos a la Secretaría de Hacienda y Crédito
Público con la finalidad de obtener la autorización para el ejercicio presupuestal correspondiente, además de otras transmisiones previstas en la Ley. La unidad
Administrativa responsable del Sistema de datos personales es la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud, y la dirección
donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección ante la misma es Homero 213, piso 9, Col. Chapultepec Morales. Miguel Hidalgo, D.F.,
C.P. 11570. Lo anterior se informa en cumplimiento del Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial
de la Federación el 30 de septiembre de 2005 .