Parálisis oculomotoras

Revisión
T. Alonso Alonso, A. Galán, C. Maciá, S. Martín Nalda
Annals d’Oftalmologia 2006;14(4):202-219
Parálisis oculomotoras
T. Alonso Alonso
A. Galán
C. Maciá
S. Martín Nalda
Hospital Vall d'Hebrón
Barcelona
Resumen
La parálisis oculomotora incluye todos aquellos procesos susceptibles de producir un déficit de movimiento del
globo ocular. La lesión puede estar en cualquier parte del sistema oculomotor que incluye la corteza cerebral, el
tronco cerebral, nervios oculomotores, placa neuromuscular y el músculo en sí mismo. En este artículo se
comentan las características particulares de las parálisis oculomotoras producidas por afectación de los nervios
craneales III, IV y VI, así como la sistemática de la exploración objetiva y subjetiva de las parálisis en general.
Resum
La paràlisi oculomotora inclou tots aquells processos susceptibles de produir un dèficit de moviment del globus
ocular. La lesió pot estar a qualsevol part del sistema oculomotor que inclou l'escorça cerebral, el tronc cerebral,
nervis oculomotors, placa neuromuscular y el múscul per ell mateix. En aquest article es comenten les característiques
particulars de les paràlisis oculomotores produïdes per afectació dels nervis cranials III, IV i VI, així com la
sistemàtica de l'exploració objectiva i subjectiva de les paràlisis en general.
Summary
Oculomotor palsy includes all those processes susceptible to producing a deficiency in the movement of the
eyeball. The lesion can be in any part of the oculomotor system which includes the cerebral cortex, the cerebral
trunk, oculomotor nerves, neuromuscular plate and the muscle itself. We comment in this article on the particular
characteristics of oculomotor palsy produced by the affectation of the III, IV and V cranial nerves, and the system
of objective and subjective exploration of the paralysis in general.
Introducción
Desde un punto de vista amplio el término parálisis
define a la disminución de fuerza de un músculo, lo
que produce un déficit del movimiento. La parálisis
de un músculo oculomotor produce una disminución
del movimiento del globo ocular en la dirección en la
que actúa el músculo paralizado.
En ocasiones se utiliza el término parálisis cuando la
pérdida de fuerza muscular es total y el término
paresia cuando es parcial; en este artículo se utilizará el término parálisis para ambos casos.
Correspondencia:
T. Alonso Alonso
Hospital Vall d'Hebrón
Passeig de la Vall
d’Hebrón, 119-129
08035 Barcelona
202
Para entender la patogenia de la parálisis se debe
recordar como se produce el movimiento oculomotor,
así en la organización del movimiento oculomotor se
suelen separar las zonas de origen del impulso, los
sistemas de organización y de transmisión del mismo y los órganos efectores del movimiento.
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Origen:
– Corteza frontal: origina movimientos rápidos hacia el lado opuesto.
– Corteza parietooccipital: origina movimientos
lentos de seguimiento hacia el mismo lado.
– Sistema vestibular del oído interno: origina movimientos oculares reflejos que tienden a compensar los movimientos de aceleración o de
cambios de posición de la cabeza.
Organización:
Estos impulsos llegan a los centros de mirada que
son los que distribuyen los impulsos hacia los núcleos oculomotores de ambos lados para realizar el
movimiento coordinado de ambos ojos
– Centro de la mirada horizontal: situado en la
protuberancia, junto al núcleo del VI nervio organiza los movimientos horizontales mandando
Parálisis oculomotoras
los impulsos al VI nervio homolateral y al
subnúcleo del recto medio perteneciente al núcleo del III nervio contralateral.
Figura 1.
Al estar el ojo izquierdo
desviado hacia adentro
la imagen de la estrella
que se mira cae en el ojo
derecho en la fóvea y en
el ojo izquierdo en un
punto de la retina nasal
que localiza en el espacio
temporal por lo que el
individuo ve dos estrellas
una centrada y otra
desplazada
– Centro de la mirada vertical: situado en el
mesencéfalo junto al núcleo del III nervio
Transmisión:
– Desde los centros de la mirada hasta los núcleos oculomotores la información se transmite
básicamente por dos “autopistas”
- Fascículo longitudinal medial: conexión
longitudinal de arriba- abajo
- Comisura blanca posterior: conexión transversal para la mirada vertical hacia arriba
– Nervios oculomotores: desde los núcleos
oculomotores en el tronco cerebral los nervios
III, IV y VI se dirigen hacia la órbita para alcanzar los músculos oculomotores
– Placa neuromuscular: es la unión entre el nervio
y el músculo realizándose la transmisión a través de la descarga de acetilcolina
Ejecución:
Mediante los 6 músculos oculomotores de cada globo ocular
Por todo ello cuando existe un déficit de movimiento
la causa puede estar en cualquiera de los pasos anteriores desde la corteza occipital hasta el mismo
músculo. En este artículo se tratarán exclusivamente las parálisis producidas por afectación de los nervios oculomotores, dejando para artículos posteriores
las lesiones supranucleares, de la unión neuromuscular
y del propio músculo.
Clínica general de las parálisis
Existen unos signos y síntomas que son comunes para
todas las parálisis
Diplopía
El síntoma más común de las parálisis oculomotoras
es la Diplopía.
La diplopía se produce porque la posición anómala
del globo ocular afecto de la parálisis hace que la
imagen del objeto que se mira no caiga en el mismo
punto retiniano en ambas retinas, por lo que cada
una localiza el objeto en un punto diferente del espacio y por tanto el objeto se ve dos veces (Figura 1).
1
La diplopía es mayor (mayor separación entre las
dos imágenes) cuanto mayor es el desequilibrio entre ambos ojos y éste por su parte es mayor en la
posición en la que más tenga que contraerse el músculo paralizado. Así por ejemplo en una parálisis del
recto lateral derecho la diplopía es mayor cuando
los ojos miran hacia la derecha, ya que es entonces
cuando debe contraerse el recto lateral derecho y es
cuando se nota el déficit, sin embargo en la mirada
hacia la izquierda no existe diplopía al no existir desequilibrio ya que en esa mirada el recto lateral derecho debe estar inhibido (Figura 2).
Tortícolis
El tortícolis es la posición anómala de la cabeza
que el individuo adopta para anular la diplopía. Para
evitar la diplopía los ojos se sitúan en una versión
determinada en la que no debe actuar el músculo
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Figura 2.
Parálisis de recto lateral
derecho. En la version
hacia la derecha la
diplopia es mayor ya que
es ahí cuando debe actuar
el músculo paralizado y
por tanto se manifiesta su
déficit mientras que en la
versión hacia la izquierda
no hay diplopia al no
haber desviación
2
paralítico. En el ejemplo de parálisis del recto lateral derecho sería en la versión hacia la izquierda.
Para que esa versión hacia la izquierda coincida
con la mirada hacia adelante la cabeza debe girar
hacia la derecha. El tortícolis por parálisis
oculomotora desvía la cabeza hacia el campo de
acción del músculo paralizado para así mantener
los ojos en la versión opuesta en que no tiene que
actuar. Cada parálisis presenta una posición de tortícolis característica.
Desviación ocular
Al existir un músculo con disminución de su fuerza,
el tono normal del músculo antagonista produce una
desviación ocular ya en posición primaria de mirada.
En la parálisis del VI nervio la desviación del ojo es
hacia adentro, en la del IV hacia arriba y en la del III
hacia fuera y abajo. Esta desviación aumentará a
medida que los ojos se dirijan hacia la dirección de
mirada en la que tiene su acción el músculo paralizado. A esto se le llama desviación incomitante que
la diferencia de la desviación concomitante (misma
desviación en todas las direcciones de mirada) del
estrabismo esencial.
Exploración general
de las parálisis
Exploración objetiva
1. Determinar si existe desviación en posición primaria de mirada mediante el cover-test
2. Estudio de las versiones para descubrir si existe
un retraso en el movimiento de un ojo con respecto al otro.
3. Comparar el retraso del movimiento del ojo paralítico en las versiones frente a las ducciones
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(cuando el ojo paralítico es el fijador). Si el
movimiento de la ducción es mayor que la versión es probable que la causa sea una disminución de la fuerza del músculo, pero si el
movimiento es similar es probable que se trate
de un cuadro restrictivo.
4. Test de ducción forzada. Mediante una pinza se
empuja desde el limbo en la dirección del movimiento anómalo. Si con la pinza existe movimiento se trata de una parálisis por disminución
de fuerza, si con la pinza se nota dificultad de
movimiento se tratará de un cuadro restrictivo.
5. Si existe desviación vertical se debe realizar el
test de Bielschowski que consiste en inclinar la
cabeza sobre un hombro y observar si la desviación vertical aumenta o disminuye. El test de
Bielschowski se basa en que al inclinar la cabeza sobre un hombro, desde el oído interno se
inicia un reflejo que produce un movimiento de
rotación de los ojos opuesto al de la cabeza.
Este movimiento ocular se hace mediante los
músculos ciclorotadores de manera que los
inciclorotadores de un ojo son el oblicuo superior y el recto superior y los exciclorotadores son
el oblicuo inferior y el recto inferior. Estas parejas de músculos son sinergistas en su poder
rotador pero antagonistas en cuanto al movimiento vertical ya que uno es elevador y el otro
depresor, por ello al contraerse realizan la rotación pero sin movimiento vertical efectivo. Sin
embargo si uno de ellos está paralizado, cuando
deben de actuar aparece el movimiento vertical
realizado por su antagonista que no está neutralizado por el músculo paralizado. Por ello en la
parálisis del IV aparece o aumenta la hipertropia
al inclinar la cabeza sobre el hombro del lado de
la parálisis, debido a la acción del recto superior
no neutralizada por el oblicuo superior paralizado (Figuras 3 y 4).
Parálisis oculomotoras
Exploración subjetiva
posiciones de mirada y se elabora una gráfica (Figura 5).
Carta de diplopía
Se pone un cristal rojo delante de uno de los ojos
del paciente y se le pide que refiera la cantidad de
diplopía y si es horizontal, vertical o mixta en las 9
Neutralización de la diplopía con primas
Mientras el paciente mira una luz se le van colocando prismas de potencia creciente hasta que las dos
Figura 3.
Test de Bielschowski Al
inclinar la cabeza sobre el
hombro derecho se
contraen en el ojo derecho
los inciclorotadores
Oblicuo superior y el
Recto superior y en el ojo
izquierdo los
exciclorotadores Oblicuo
inferior y Recto inferior.
Suman sus acciones
torsoras pero las acciones
verticales quedan anuladas
5
3
Figura 4.
Test de Bielschowski
en parálisis de Oblicuo
superior derecho.
Al inclinar la cabeza sobre
el hombro derecho la
acción vertical del recto
superior no queda anulada
porque el oblicuo superior
está paralizado por lo que
aparece la hipertropia.
Al inclinar la cabeza
sobre el hombro izquierdo
no ocurre nada porque
en esa posición el oblicuo
superior derecho
no tiene que actuar
4
Figura 5.
Carta de diplopía
correspondiente a una
parálisis del recto lateral
derecho cuando se le pone
el cristal rojo en el ojo
derecho. La imagen más
periférica corresponde al
ojo que realiza menos
movimiento
6
Figura 6.
Medición de la desviación
poniendo un cristal de
madox en el ojo derecho
y los prismas en el ojo
izquierdo
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imágenes diplópicas se conviertan en una sola. Es
más sencillo para el paciente si se diferencian las dos
imágenes poniendo un cristal rojo delante de uno de
los ojos o mejor aún un cristal de madox que convierte
un punto de luz en una raya de luz (Figura 6).
Test de Hess Lancaster
Es el test más utilizado para valorar la evolución de
las parálisis. Es más útil cuando el ángulo de desviación es pequeño (Figura 7).
En el test de Hess Lancaster se proyectan sobre
una pantalla una luz roja y una verde, el paciente y
el explorador respectivamente, el paciente lleva unas
gafas con un cristal rojo en un ojo y verde en el
otro, al ser colores complementarios con el ojo donde
lleva el cristal rojo solo ve la luz roja y no ve la
verde y lo mismo sucede con el otro. El paciente
debe colocar su luz junto a la del explorador y las
verá juntas cuando su proyección en la retina caiga
en las dos fóveas, por ello la distancia entre las dos
franjas de luz proyectadas es directamente proporcional a la desviación existente entre ambos ojos.
El explorador proyectará su luz en diferentes posiciones y se elabora una gráfica en la que queda
señalado donde coloca el paciente su linterna (Figura 8).
Parálisis del III nervio craneal
Anatomía del III nervio craneal
Núcleos oculomotores
El nervio oculomotor tiene dos núcleos motores: el
núcleo motor principal y el núcleo parasimpático
accesorio.
Figura 7.
Fundamentos del Test
de Hess Lancaster.
El paciente percibe las dos
luces juntas cuando se
proyecten sobre sus
fóveas, por lo que la
distancia en el espacio real
entre las dos luces está
determinada por la
desviación existente entre
los dos ojos
7
206
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Parálisis oculomotoras
Figura 8.
Gráfica de Hess Lancaster
correspondiente a la
parálisis de oblicuo
superior de ojo izquierdo
8
El núcleo motor principal se encuentra en la parte
anterior de la sustancia gris que rodea al acueducto cerebral del mesencéfalo. Se ubica a nivel del
tubérculo cuadrigémino superior. El núcleo consiste en grupos de células nerviosas que inervan a
todos los músculos extrínsecos del ojo, excepto
los músculos oblicuo mayor (oblicuo superior)
inervado por el nervio IV y el recto externo inervado
por el VI nervio. Las fibras nerviosas eferentes se
dirigen hacia delante a través del núcleo rojo y
salen en la superficie anterior del mesencéfalo en
la fosa interpeduncular. El núcleo motor principal
recibe fibras corticonucleares desde ambos hemisferios cerebrales. Recibe fibras tectobulbares desde el tubérculo cuadrigémino superior y a través
de esta vía recibe información desde la corteza
visual. También recibe fibras desde el fascículo
longitudinal medial, por medio del cual está conectado con los núcleos del cuarto, sexto y octavo
nervios craneales.
El núcleo parasimpático accesorio (núcleo de EdingerWestphal) se ubica por detrás del núcleo motor principal. Los axones de las células nerviosas, que son
preganglionares, acompañan a las otras fibras del
nervio oculomotor hacia la órbita. Aquí hacen sinapsis
en el ganglio ciliar y las fibras posganglionares pasan
a través de los nervios ciliares cortos hacia el esfínter de la pupila en el iris y músculo ciliar. El núcleo
parasimpático accesorio recibe fibras corticonucleares
para el reflejo de la acomodación y fibras desde el
núcleo pretectal para los reflejos directo y consensual a la luz.
El núcleo de Edinger-Westphal así como los subnúcleos del recto medio, del recto inferior y del oblicuo
inferior sirven al ojo ipsilateral1.
Espacio subaracnoideo
El nervio oculomotor emerge en la superficie anterior del mesencéfalo. Transcurre hacia delante entre
las arteria cerebral posterior y cerebelar superior.
Luego continúa por la fosa craneal media en la pared
lateral del seno cavernoso.
Seno cavernoso
El III nervio pasa lateral a los procesos clinoides posteriores y penetra en la dura cavernosa cerca del
nervio óptico. En el seno cavernoso, el III nervio se
extiende protegido en la pared lateral, aunque es
susceptible a los mismos procesos del seno cavernoso que el IV y el VI nervios y la división oftalmológica
del V nervio.
Componente infraorbitario
Aún en el seno cavernoso el III nervio craneal se
divide en una rama superior y una inferior, que entran en la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria
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superior. La división superior inerva el músculo recto
superior y el elevador, y la ramificación inferior se
ocupa del resto de músculos extrínsecos del ojo: el
recto inferior, el recto interno y el oblicuo menor. Por
medio de su rama al ganglio oftálmico y de los nervios ciliares cortos proporciona las fibras nerviosas
parasimpáticas de los siguientes músculos intrínsecos: el esfínter de la pupila y músculo ciliar.
En consecuencia, el nervio oculomotor es totalmente motor y es responsable de elevar el párpado superior, rotar el globo ocular hacia arriba, abajo y al
centro, de la constricción de la pupila y de la acomodación del ojo1.
Correlación clínico anatómica
A nivel mesencefálico las lesiones que afectan el
complejo nuclear del III nervio son poco frecuentes e
incluyen infarto, desmielinización, inflamación
(sarcoidosis) y tumor (glioma o metastático).
Una lesión del cerebro medio que afecta a los fascículos mesencefálicos del nervio provoca una parálisis aislada del III nervio clínicamente indiferenciable
de la periférica, aunque es rara la lesión aislada a
éste nivel, siendo más frecuente que las lesiones afecten también al núcleo rojo o a los pedúnculos cerebrales1.
Los aneurismas que se producen en la unión de la
arteria comunicante posterior y de las arterias cerebrales medias pueden causar daños al nervio por
compresión y ocasionar una hemorragia intraneural.
Los aneurismas en esta zona pueden aumentar repentinamente y provocar una paresia aguda y dolorosa del
III nervio, cuando éstos sangran pueden acompañarse
de una hemorragia subaracnoidea, provocando signos
de irritación meníngea como cefalea y rigidez de nuca
y una disfunción neurológica aguda.
La hipertensión intracraneal producida por una masa
expansiva supratentorial por un hematoma sub o
epidural puede producir herniación del uncus comprimiendo el tercer par contra el borde tentorial. En
este caso generalmente se afectan en primer lugar
las fibras pupilares localizadas en la periferia causando midriasis (pupila de Hutchinson).
La gran mayoría de parálisis del III nervio periféricas
son consecuencia de un infarto a nivel microvascular
en el espacio subaracnoideo del seno cavernoso2. A
este mismo nivel neuroanatómico y de forma menos
frecuente el nervio es susceptible a los mismos procesos que los nervios IV, VI y la división oftalmológica
del V nervio: compresión (aneurisma o tumor), inflamación (sarcoidosis, vasculitis, síndrome de Tolosa
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Hunt), infección (meningitis), infiltración (carcinomatosis meníngea o linfoma) y trauma1.
Los traumatismos y los síndromes del ápex orbitario
pueden afectar el nervio en la órbita. La división inferior del nervio puede estar implicada en las fracturas
por estallido del suelo orbitario, resultando una pupila con midriasis arreactiva que puede confundirse
con afectación central1.
Clínica
La lesión del tercer nervio puede ser total o parcial.
El paciente con parálisis total se presenta con ptosis
palpebral, por afectación del elevador del párpado y
el ojo en divergencia por parálisis del recto medio.
Es frecuente que no aqueje diplopía por la protección que aporta la caída del párpado. Por este motivo, también es frecuente que el paciente no presente
tortícolis. La diplopía hay que buscarla levantando
pasivamente el párpado, comprobando que es cruzada y horizontal. El estudio de las ducciones demuestra la imposibilidad funcional de realizar aducción,
elevación y depresión. En la parálisis completa del
tercer nervio podemos apreciar midriasis con arreflexia
pupilar y parálisis de la acomodación.
La lesión del III nervio puede ser parcial, afectándose
sólo algunos de los músculos inervados por él3.
Etiología
Las causas más frecuentes de parálisis del tercer par
craneal en adultos son las causas vasculares, ya sea
por aneurismas de las arterias del polígono de Willis
o debidas a infarto de la microvasculatura neural en
pacientes con hipertensión, arteriosclerosis y diabetes mellitus, en todas las series publicadas cada una
de ellas resulta el 20% del total. Tumores y traumatismos son la causa en un 10 a 15% de los casos.
Las causas tumorales incluyen tumores pituitarios
con extensión lateral, masas paraselares, meningiomas del seno cavernosos y lesiones metastásicas.
Está descrito que las masas paraselares pueden causar una historia de parálisis del III par después de un
traumatismo mínimo4,5.
También han sido descritas otras causas más raras de
parálisis del III par craneal, entre ellas encontramos:
sinusitis, enfermedad de Hodgkin, herpes zoster, arteritis
de Horton (hasta el 12% de pacientes con arteritis de
células gigantes se pueden presentar con una parálisis
oculomotora ya sea el tercer o sexto par craneal),
meningitis, encefalitis, enfermedades del colágeno,
enfermedad de Paget, complicaciones postoperatorias
de procedimientos neuroquirúrgicos...5.
Parálisis oculomotoras
La etiología de la parálisis del tercer nervio en niños
se divide en dos grupos: congénita y adquirida. Las
formas congénitas son consecuencia de trauma durante el parto o van acompañadas de otras anomalías neurológicas. La mitad de parálisis de los nervios
oculomotores en niños son del tercer par. Entre la
parálisis adquiridas del tercer nervio craneal las
etiologías más frecuentes en niños son traumática,
tumoral y migraña6.
Diagnóstico diferencial
Ante un cuadro completo con ptosis unilateral, limitación de la movilidad del recto inferior, recto medio, recto superior y oblicuo inferior que se acompaña
de afectación pupilar el diagnóstico de parálisis del
tercer nervio craneal es claro.
Al igual que con las parálisis de otros nervios oculomotores la miastenia gravis ocular puede imitar todos los componentes de una parálisis del III par,
exceptuando la implicación pupilar.
La enfermedad de Graves puede afectar múltiples
músculos extraoculares, pero el test de ducción forzada sería útil en estos casos y en la enfermedad de
Graves es mucho más probable que los ojos estén en
esotropia que en exotropia7.
Evolución
La evolución puede ser a la recuperación completa o
parcial, la regeneración aberrante o el aumento de
desviación por contractura del antagonista. La recuperación espontánea total es más frecuente en las
parálisis de etiología diabética y en algunos traumatismos contusos e inflamaciones. El período de recuperación suele ser de 1-2 meses8.
Después de una lesión, el tercer nervio craneal es
capaz de regenerarse; sin embargo, después de un
traumatismo o compresión, los axones regenerados
pueden ser mal dirigidos e inervar al músculo o a los
músculos equivocados. Este hecho que se traduce
clínicamente en la mayoría de las situaciones con la
elevación del párpado al intentar la aducción o la
depresión se conoce como regeneración aberrante9.
Es frecuente después de una lesión aneurismática o
tumor pero nunca después de una lesión isquémica
(Figuras 9, 10, 11 y 12).
Tratamiento
El tratamiento lo debemos dividir en aquel cuyo objetivo es aliviar la clínica en la fase aguda, y aquel
indicado después de los 6 meses- 1 año de evolución
cuando la parálisis es estable.
El tratamiento conservador está indicado en la fase
aguda, durante los primeros 6 meses, en los cuales
el tratamiento quirúrgico está contraindicado. Se han
descrito evoluciones favorables de una parálisis
traumática hasta 1 año después del daño.
En los casos de diplopía puede ser necesaria la oclusión. En algunos casos donde la ptosis tapa el eje
pupilar o la exotropia es tan importante que las imágenes están muy alejadas no hay clínica de diplopía.
Es difícil corregir una parálisis del tercer nervio con
prismas porque están afectados tanto el eje horizontal como el vertical. En algunos casos hay también
componente torsional por hiperacción del oblicuo
superior y aún corrigiendo los dos ejes perpendiculares puede persistir la diplopía. El objetivo del tratamiento mediante prismas es unificar la imagen en
posición primaria de la visión cercana. Habitualmente
la diplopía persiste en las versiones.
En la fase aguda de la parálisis del tercer par donde
predomina la parálisis del recto medio puede estar
indicada la inyección de toxina botulínica en el recto
lateral para evitar la contractura de éste y ayudar a
la recuperación. Raramente se indica la toxina para
la disfunción vertical: si se inyecta la toxina en el
recto superior invariablemente ocurre ptosis, en algunas ocasiones se puede inyectar en el recto inferior.
El manejo quirúrgico de la parálisis del tercer par es
muy complejo debido a que hay implicación de 4
músculos oculomotores: recto superior, recto medial,
recto inferior y oblicuo inferior. Es importante previo
a la cirugía un control evolutivo de mínimo 6 meses
sin cambios a la exploración motora. El objetivo de
la cirugía es la ortotropia en posición primaria de la
mirada.
Si hay función residual del recto medial la indicación
quirúrgica es resección del recto medial en combinación con retroceso del músculo antagonista (recto
lateral).
En casos de parálisis total, se puede optar por retroceso de recto lateral y resección del recto medio, con
cifras muy superiores a las habituales para conseguir, por un lado, disminuir el efecto de la contractura
del recto lateral y, por otro, que el recto medio actúe como cuerda de sujeción inelástica. Hay autores
que publican buenos resultados con la transposición
del tendón del oblicuo superior a nivel de la inserción
del recto medio, así como mediante la fijación de
colgajo de periostio al recto medial y desinserción
del recto lateral7,10.
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T. Alonso Alonso, A. Galán, C. Maciá, S. Martín Nalda
La ptosis es un problema importante, en caso de
indicar cirugía hay un alto riesgo de queratopatía por
exposición en aquellos casos en que el fenómeno de
Bell es inexistente por lo que se debe indicar una
hipocorrección.
La parálisis de la acomodación se debe tratar con
corrección óptica para la visión próxima. Esto es
importante en el tratamiento de las parálisis del III
nervio en niños, en los que no sirve de nada realizar
oclusión antiambliopía si no se prescriben cristales
bifocales. Hay que recordar que no deben ser cristales progresivos, puesto que no pueden bajar el globo
por la parálisis del recto inferior y, por lo tanto, el
segmento bifocal debe situarse a nivel del borde inferior de la pupila8 (Figuras 13 y 14).
Figura 9.
Paciente diabética con
parálisis del tercer nervio
izquierdo que se presentó
a la consulta con ptosis
media y limitación a la
adducción, depresión y
elevación sin afectación
pupilar. En PPM presenta
una exotropia de 20º con
mínima hipotropia de 3º
Figura 10.
La parálisis se recuperó
totalmente
9
10
210
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Parálisis oculomotoras
Parálisis del IV nervio craneal
Etiopatogenia
La parálisis del músculo oblicuo superior es la parálisis oculomotora más frecuente, a pesar de que algunos autores consideran que es la del VI nervio porque
no incluyen los casos congénitos, en los que es más
común la parálisis del IV nervio.
La etiología de la parálisis del oblicuo superior se
divide en dos grupos: congénita y adquirida. La frecuencia de ambos grupos varía mucho en las distintas series publicadas. Por ejemplo, Souza-Dias
encuentra 46,8% de congénitas, Indiana 72%,
Richards, et al. 12%. Estas variaciones dependen
Figura 11.
Parálisis del III nervio
derecho con importante
contactura del recto
lateral que impide que el
O.D. llegue a la línea media
Figura 12.
Parálisis del III nervio
izquierdo con
regeneración aberrante.
Se abre el párpado en
aducción y en depresión.
La función del recto medio
se ha recuperado pero
persiste el defecto en
elevación y depresión
11
12
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Figura 13.
Parálisis total del III
nervio izquierdo
Figura 14.
Resultado quirúrgico
del paciente de la Figura
14 en la que se observa
una corrección estética
aceptable en PPM pero
persistiendo el déficit en
las ducciones
13
14
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Parálisis oculomotoras
de etiquetar o no las parálisis de larga evolución de
causa desconocida como congénitas, y de que muchos casos congénitos no se presentan clínicamente
hasta la edad adulta, cuando el reflejo de fusión ya
no es capaz de controlar la hiperforia11,12,13.
La etiopatogenia de la parálisis congénita todavía no
es bien conocida. Se puede dividir en dos grupos:
anomalías neurológicas y anomalías anatómicas.
Dentro de las causas anatómicas, se ha descrito frecuentemente una laxitud y longitud anormal del tendón del oblicuo superior14,15.
La parálisis adquirida de etiología conocida más
frecuente es la traumática según la mayoría de las
series (Syndor, et al. Rucker, Souza-Dias, Indiana,
Kushner). Como causas poco frecuentes: yatrogenia,
microvascuar vascular, aneurisma, tumor, encefalitis…
Manifestaciones clínicas
El oblicuo superior es un músculo depresor, intorsor y
abductor. Por tanto, su paresia puede causar una combinación de hipertropia, exciclotropia y endotropia.
Figura 15.
Parálisis de oblicuo
superior derecho. Se
observa la hipertropia en
PPM, el déficit de oblicuo
superior en la
levoinfraversión y la
hiperacción de oblicuo
inferior en la
levoinfraversión
15
Figura 16.
El test de Bielschowski
en el paciente de la
Figura 16 demuestra
la hipertropia del ojo
derecho al inclinar
la cabeza sobre el hombro
derecho y su desaparición
cuando se inclina la
cabeza sobre el hombro
izquierdo
16
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T. Alonso Alonso, A. Galán, C. Maciá, S. Martín Nalda
Los pacientes suelen quejarse de diplopía que puede
ser vertical, diagonal o torsional, que empeora en
depresión y en lateroversión hacia el lado sano.
Como signos clínicos podemos encontrar:
– Tortícolis, con o sin asimetría facial en casos
congénitos. En la práctica el componente más
constante es la inclinación de cabeza sobre el
hombro opuesto al ojo parético, con el fin de
evitar la hipertropia.
– Hipertropia del ojo parético en posición primaria de la mirada o hipotropia del ojo sano según
cual sea el ojo fijador, que aumenta en aducción
y depresión del ojo parético.
– En las versiones, el hallazgo más frecuente es la
hiperfunción del oblicuo inferior ipsilateral. El
hallazgo de hipofunción del oblicuo superior es
menos frecuente, sobre todo si ha pasado tiempo, por lo que no es necesario para el diagnóstico.
– Prueba de Bielschowsky positiva. La hipertropia
aumenta con la inclinación de la cabeza sobre
el hombro del lado de la parálisis.
– Patrón en “V”.
– Exciclotorsión (Figuras 15 y 16).
Diagnóstico
Cuántos signos y cuáles son necesarios para establecer el diagnóstico de parálisis del oblicuo superior
varía de unos autores a otros. Además, con el tiempo existe tendencia a la comitancia, con hipertropia
que no varía en las distintas versiones, dificultando
el diagnóstico.
La parálisis del oblicuo oblicuo superior bilateral es
más difícil de diagnosticar. Debemos sospecharla ante
un signo de Bielschowsky positivo sobre ambos hombros, endotropia marcada en mirada inferior conformando un patrón en V y exciclotorsión subjetiva mayor
de 10º.
Evolución
En adultos puede ocurrir una resolución espontánea
en algunos casos relacionados con una etiología
isquémica.
Lo habitual es que evolucione con afectación progresiva de otros músculos secundariamente, como la
hiperacción del recto inferior contralateral y el déficit del recto superior contralateral.
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Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Los
prismas en la mayoría de los casos son poco útiles
debido a la incomitancia y a que no corrigen la
ciclotropia, aunque sí pueden ser útiles en casos con
desviaciones muy pequeñas.
El plan quirúrgico debe adaptarse a cada caso según
una completa exploración motora y la experiencia de
cada cirujano.
Las alternativas quirúrgicas son las siguientes:
– Debilitar el oblicuo inferior ipsilateral.
– Debilitar el recto inferior contralateral.
– Debilitar el recto superior ipsilateral.
– Acortar el tendón del OS afectado.
– Actuar sobre más de un músculo de acción vertical.
Aunque existan muchas controversias en cuanto al
plan quirúrgico entre diferentes autores, sí hay unos
principios generales aceptados por la mayoría de ellos.
El tipo de cirugía dependerá del grado de hipertropia
en PPM, de los déficits e hiperacciones hallados en
las versiones y del grado de exciclotorsión16,17.
Si existe hiperacción del oblicuo inferior se tiende al
debilitamiento de éste, y si la desviación es mayor
de 15 dioptrías prismáticas se suele asociar cirugía
de otro músculo de acción vertical. Si existe importante hipoacción del oblicuo superior y la desviación
es grande, se asocia al debilitamiento del oblicuo
inferior el pliegue del oblicuo superior. Si no existe
hiperacción del oblicuo inferior o la hipertropia no
varía en las versiones horizontales, se tiende a operar uno o dos rectos, según el grado de desviación
(Figuras 17 y 18).
Parálisis del VI nervio
El VI nervio craneal inerva al músculo recto lateral
siendo responsable de la abducción del globo ocular.
Su parálisis es la más frecuente dentro del las parálisis oculomotoras.
Clínicamente cursa con los siguientes signos y síntomas:
1. Diplopía binocular horizontal aumentando en la
mirada hacia el lado de la parálisis (pudiendo
desaparecer en visión próxima por el fenómeno
de acomodación-miosis-convergencia).
Parálisis oculomotoras
Figura 17.
Parálisis del OS derecho.
Observamos la hipertropia
en PPM, el déficit del OS
y la hiperacción del OI.
Presenta además el Test
de Bielschowsky positivo
sobre el hombro derecho
Figura 18.
Paciente de la Figura 18
resultado postoperatorio
tras realizarse pliegue del
OS y debilitamiento del OI
en el ojo derecho, se
corrige la hipertropia,
en las versiones y en el
Test de Bielschowsky
17
18
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T. Alonso Alonso, A. Galán, C. Maciá, S. Martín Nalda
2. Tortícolis con la cara hacia el lado paralizado.
3. Endotropia en posición primaria de la mirada
(PPM) (Figura 19).
El déficit de abducción del recto lateral se puede
clasificar en:
– 1 = conserva 75% de abducción completa
– 2 = conserva 50% de abducción completa
– 3 = globo llega a línea media sin sobrepasarla
– 4 = globo no llega a línea media
Consideraciones anatómicas
Los tipos de alteraciones que afectan al sexto nervio
craneal y los signos y síntomas asociados son consecuencia directa de la anatomía local.
Los núcleos apareados del VI nervio craneal se localizan en tronco del encéfalo, en la protuberancia, y
muy cerca del IV ventrículo. Cada núcleo contiene
dos tipos de neuronas: motoras (formando el fascículo) e internucleares (envían sus axones al fascículo
longitudinal medial contralateral para realizar sinapsis
en el subnúcleo recto medio contralateral coordinando la mirada horizontal).
El núcleo del VI nervio se relaciona estrechamente
con el fascículo del VII nervio, IV ventrículo y cerebelo.
El VI nervio sale del tronco encéfalo por la unión
pontomedular y entra en el espacio subaracnoideo.
Asciende por el clivus y entra en el canal de Dorello
pasando por debajo del ligamento petroclinoide y
por encima del ápex petroso para dirigirse al seno
cavernoso (en este espacio está en relación directa con el seno petroso inferior afectándose por tanto
con su ingurgitación venosa en las fístulas carótidocavernosas). Clásicamente se describe el Síndrome de Gradenigo consistente en una afectación
del VI nervio craneal por otitis media grave con
osteítis a nivel del ápex petroso, además de pérdida de audición.
A continuación, el VI nervio craneal atraviesa seno
cavernoso (a diferencia del III y IV nervio craneal que
lo recorren a lo largo de su pared) siendo, por esta
localización, el nervio oculomotor más vulnerable.
Durante este recorrido en seno cavernoso se acompaña de fibras simpáticas provenientes del plexo carotídeo
con lo que la afectación del nervio a este nivel podría
acompañarse de una páralisis oculosimpática.
Figura 19.
Parálisis de VI nervio
derecho con tortícolis
hacia la derecha
19
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Parálisis oculomotoras
Por último, el VI nervio craneal entra en la órbita a
través de la fisura orbitaria superior (en el interior del
anillo de Zinn) para inervar al músculo recto lateral.
Etiología
Las causas de esta parálisis son muy variadas:
– Isquémica
– Traumática
– Neoplasica
– Hipertensión intracraneal
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial lo tendremos que realizar
fundamentalmente con:
– Patología orbitaria (aunque tendremos otros signos como exoftalmos, hiperemia conjuntival y
además test de ducción forzada positivo).
– Miastenia gravis (caracterizada por variabilidad
del cuadro clínico y fatigabilidad).
– Síndrome de Duane.
– Inflamatoria
Tratamiento
– Infecciosa
Tratamiento no quirúrgico
La frecuencia de las diferentes etiologías varía según la
edad. En adultos, la causa más frecuente es la isquémica
(relacionado sobre todo con DM18,19) y en niños la
neoplásica, con o sin hipertensión intracraneal.
Evolución
Si la etiología es isquémica, vírica o idiopática suele
producirse recuperación espontánea en la mayoría
de pacientes al cabo de unas semanas o meses, aunque puede persistir cierto déficit de abducción en
algunos de ellos (Figuras 20 y 21).
En el caso de una parálisis del VI nervio craneal bilateral la recuperación espontánea es mucho menos
frecuente ya que son cuadros más graves (neoplasia,
enfermedad desmielinizante, traumatismo...) con
gran frecuencia de contractura del recto medio, aumentando así la desviación.
– Oclusión (para evitar la diplopía)
– Prismas (sólo útil en desviaciones pequeñas)20-25.
– Toxina botulínica:
- Se inyecta en el músculo recto medio para
ocasionar una parálisis flácida del mismo y
con ello acelerar la recuperación del músculo
recto lateral (Figura 22).
- La toxina se ha mostrado especialmente útil
en las parálisis totales (grado -4) en las que la
contractura del recto medio es extraordinariamente frecuente y ocasionaría la desviación
permanente25. También es utilizada como
coadyuvante al tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
Se debe esperar la estabilidad del cuadro (6 meses
al menos) y comprobar que no existen signos de recuperación.
Figura 20.
Parálisis de VI nervio
derecho de etiología
diabética
20
Figura 21.
Recuperación total del
caso de la Figura 20
21
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T. Alonso Alonso, A. Galán, C. Maciá, S. Martín Nalda
Figura 22.
Tratamiento mediante
toxina botulínica de la
parálisis de VI nervio
derecho
Figura 23.
Parálisis de VI nervio
izquierdo tratada
mediante transposición
de los rectos verticales
sobre el recto lateral
izquierdo e inyección
de toxina botulínica en
recto medio izquierdo.
Imágenes superiores
del preoperatorio
e imágenes inferiores
del postoperatorio
22
23
– Parálisis parcial. Se debe realizar retroceso del
recto medio y resección del recto lateral
– Parálisis total. Se debe efectuar una transposición de los rectos verticales sobre el recto lateral, acompañada de un debilitamiento del recto
medio. Para evitar el riesgo de isquemia del segmento anterior producido por la sección de 3
músculos, dicho debilitamiento puede realizarse mediante la inyección de toxina botulínica en
recto medio (Figura 23).
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