Tratamiento de la ansiedad 4.

4. Tratamiento de la ansiedad
t ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)?
t ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Angustia (TA)?
t ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para la crisis de angustia/pánico?
El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno
de Angustia (TA) en Atención Primaria intenta: aliviar los síntomas, evitar
las secuelas y ayudar y/o asesorar en la resolución de problemas psicosociales, buscando la efectividad en términos de coste/beneficio. Se debe plantear
un enfoque terapéutico integral, teniendo en cuenta tanto las medidas psicosociales como las biológicas y farmacológicas.
4.1. Tratamiento psicológico
La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios
para mejorar la salud mental del segundo71,72. Aunque el abordaje pisocoterapéutico se plantea desde numerosos enfoques teóricos, describimos,
dentro de los diferentes modelos de intervención para el tratamiento de
los trastornos de ansiedad, los dos grandes grupos en los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro de los cuales
se están realizando intervenciones psicológicas breves y estructuradas en
Atención Primaria.
Terapias cognitivo-conductuales73,74
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método
activo y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta
y estructurada, con tareas fuera de sesión. Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes según la sintomatología a
abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración
cognitiva, exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas, etc.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
43
Psicoterapias psicodinámicas75
Su objetivo es promover la comprensión e integración de los aspectos del
Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar éstos para funcionar y desarrollarse con más libertad y eficiencia. Algunas de las técnicas
que se incluyen entre las psicoterapias psicodinámicas son la psicoterapia
breve y la psicoterapia de grupo. En el estudio de los trastornos de ansiedad
las intervenciones basadas en las teorías psicodinámicas han recibido poca
atención.
La guía se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin embargo, la distinción entre las intervenciones incluidas en los tratamientos con
TCC en los diferentes estudios revisados es difícil de realizar, y a menudo se
mezclan diferentes tipos de intervenciones en cada TCC descrita.
4.1.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Con el tratamiento psicológico del Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG) se busca dotar al paciente con recursos que pueda poner en marcha
para aprender a controlarse en cuanto detecte un aumento de los síntomas
de ansiedad.
Las guías seleccionadas70,76-78 consideran la TCC como tra- GPC (RS y ECA)
tamiento de elección para el TAG. La TCC reduce los síntomas 1++
de ansiedad y es más eficaz para el TAG que el no tratamiento
o los métodos de tratamiento psicológico no específicos. Las
ventajas de la terapia, en estudios a largo plazo, tienden a mantenerse de 6 meses a 2 años después del tratamiento79-81.
En comparación con las terapias farmacológicas, a corto ECA 1++
plazo la TCC es tan eficaz como aquellas, pero falta evidencia
de comparación para constatar esta eficacia a largo plazo. Sin
embargo, sí hay evidencia de que la mayoría de los pacientes
seguidos tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienen
los beneficios de este tratamiento. Además, siempre hay que
tener en cuenta las preferencias del paciente76.
La evidencia de revisiones sistemáticas muestra una RS de ECA
respuesta clínica favorable en los pacientes asignados a TCC 1++
después del tratamiento, disminuyendo significativamente los
síntomas de ansiedad, preocupación y depresión; todo esto en
contraposición con los grupos de pacientes que estaban en la
lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual.
44
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La TCC incluía entrenamiento para el tratamiento de la ansiedad, reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación,
exposición situacional y desensibilización por autocontrol.Tanto la intervención individual como la grupal mostraron un efecto similar, pero los pacientes asignados a la terapia individual
tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento. Las
personas mayores también tuvieron mayor probabilidad de
abandonar la terapia82,83 .
La característica de cronicidad asociada a los trastornos ECA 1++
de ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la cantidad de tratamientos intermedios durante el período de seguimiento, hace que los buenos resultados obtenidos a corto plazo
no se garanticen en un período de tiempo más largo. Se obtienen peores resultados en el tratamiento a largo plazo cuando
los pacientes presentan TAG más complejos y graves. No se
encontró evidencia de que una mayor duración de la TCC consiga efectos a más largo plazo, por lo que concluyen que es improbable que los clínicos que van más allá de los protocolos de
tratamiento estándar de aproximadamente 10 sesiones durante
un período de 6 meses consigan una mayor efectividad84,85.
La eficacia de la TCC ha generado la necesidad de desarrollar técnicas accesibles para la práctica en Primaria, basadas
en estos principios. Los ECA analizados para la elaboración
de esta guía muestran modelos diferentes, pero los resultados
llegan a ser similares.
En varios estudios los médicos de familia son apoyados ECA 1+
por especialistas que realizan las intervenciones. Consisten en
cuatro a ocho sesiones durante 8 semanas en las que se ayuda a
los pacientes a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales.
Se incluyen: estrategias de relajación física y cognitiva, reconocimiento y análisis de pensamientos ansiogénicos y de falta
de autoconfianza, técnicas de detención de estos pensamientos,
búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones
para resolución de problemas, técnicas para mejorar el sueño y
trabajo en casa86,87.
Otro ECA88, en el contexto de AP, compara tres interven- ECA 1+
ciones: autoyuda con un manual –guiada por el médico de familia–, seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivación
a TCC en Atención Especializada. La intervención más viable y
útil, según los propios médicos de familia, es la autoayuda guiada,
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
45
en la que los médicos explican la ansiedad y técnicas cognitivas simples, basadas en ejercicios de relajación y exposición in
vivo, para identificar los pensamientos ansiogénicos y cambiarlos por otros más realistas y racionales. Después se trabaja en
casa 3 horas semanales. Así el médico de familia puede tratar
de manera efectiva a pacientes que considera no deben ser derivados.
La efectividad de la TCC se ha demostrado también en
experiencias de nuestro propio contexto, donde diversos estudios realizados en centros de salud evaluaron la utilidad de
talleres grupales impartidos por trabajadores sociales o enfermería. Se realizaron una media de 8 sesiones (1 por semana),
con intervenciones como entrenamiento en respiración controlada, relajación, afrontamiento de estrés, reestructuración
cognitiva, asertividad, técnicas de resolución de problemas y
autoestima y ejercicios de percepción y comunicación entre
otros. Se demostró un descenso medio de la ansiedad postintervención según la escala EADG, y una disminución de
las situaciones temporales ansiosas mejorándose, en menor
grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente89,90.
Estudio prepost 1Ensayo
Controlado no
Aleatorizado
1+
Estas experiencias de nuestro entorno coinciden en la necesidad de investigar sobre los efectos a largo plazo de estas terapias, incluyendo grupos control y procedimientos de ciego, y valorando su efecto sobre el consumo de
psicofármacos89,90.
Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual
(TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Recomendaciones generales
46
A
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos
de elección para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la
reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto a corto como a largo
plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
A
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como
reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática.
A
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se
consigue una mayor efectividad aplicándola durante más tiempo.
A
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son
similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual
(TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
B
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación,
reconocimiento de pensamientos ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de
alternativas útiles y entrenamiento en acciones para resolución de problemas, técnicas para
mejorar el sueño y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud.
B
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas
aplicables en los centros de salud.
√
Los talleres grupales deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana),
realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de
atención primaria.
4.1.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)
La característica esencial del Trastorno de Angustia (TA) es la presencia de crisis
recurrentes de ansiedad grave (crisis de angustia o crisis de pánico). El tratamiento psicológico delTrastorno deAngustia (TA) tiene como objetivo principal reducir, de forma consistente, la frecuencia, duración e intensidad de las crisis, respecto
a las registradas antes del proceso de diagnóstico y abordaje terapéutico91.
En las guías revisadas se considera la TCC como trata- GPC (RS y ECA)
miento de elección para el TA, por la existencia de pruebas de 1+
un efecto más duradero. En estudios a largo plazo las ventajas
se mantuvieron hasta 2 años después de la terminación del tratamiento y se constata que la TCC puede ser más eficaz que la Estudio premedicación en la prevención de recaídas70,76,92-94.
post 1Las intervenciones incluyen la psicoeducación, la exposición a los síntomas o situaciones, la reestructuración cognitiva,
las técnicas de respiración y las técnicas de manejo del pánico78.
La TCC es efectiva con o sin exposición y para la mayoría de los pacientes se recomiendan sesiones semanales de 1 a
2 horas, hasta completar el tratamiento, como máximo a los 4
meses desde su comienzo80. La TCC que incluye exposición alivia los síntomas en el TA sin agorafobia o con una agorafobia
media o moderada; la terapia de exposición in vivo como monoterapia alivia los síntomas de la evitación agorafóbica95,96.
GPC (RS y
ECA) 1+
Metaanálisis/
RS de ECA 1+
La TCC además de ser eficaz para reducir el TA, mejora la
calidad de vida de los pacientes y se asocia con una reducción Metaanálisis
de los síntomas de carácter depresivo asociados al trastorno97. 1++
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
47
Además, aumenta significativamente la proporción de personas con mejoría, clínica y estadísticamente significativa, de los
RS de ECA 1+
síntomas de pánico a los 6 meses de seguimiento98.
Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia (ISRS y tricíclicos), ambos tratamientos son igualmente
eficaces en la mejora de los síntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de análisis se muestra una efectividad lige- Metaanálisis
1++
ramente más alta para la TCC97.
Cuando estas terapias son llevadas a cabo por psicólogos ECA 1+
integrados en AP, se observa que la TCC estándar (8 sesiones
de 45 minutos) en comparación con una TCC de contacto mínima (3 sesiones de 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y con
biblioterapia (3 sesiones de 1 hora y media), es la más eficaz en
términos de reducción de la gravedad, de cambio de los síntomas y de funcionamiento social. Esta TCC, al ser bastante más
corta que otras, representa un tratamiento eficiente del TA y la
agorafobia en AP99.
Otro ECA en el contexto de AP, ya referido en el trata- ECA 1+
miento del TAG, que comparaba las intervenciones de autoayuda, guiada por el médico de familia, con un manual, seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivación a TCC
en atención especializada, también demuestra que en los pacientes con TA la intervención más factible y ventajosa fue la
autoayuda guiada88.
Cuando se investiga la eficacia relativa de la TCC aplicada ECA 1+
individualmente y en grupo, realizada por psicólogos en el contexto de AP, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos, pero sí hay una diferencia
clínicamente relevante a favor de la terapia individual100.
Los estudios realizados en nuestros centros de salud por
trabajadores sociales y/o enfermeras89,90, ya descritos en el tratamiento del TAG, avalan también la utilidad de diversos talleres de técnicas cognitivas (afrontamiento de estrés, reestructuración cognitiva, técnicas de resolución de problemas) y de
relajación de carácter grupal (método autógeno de Shultz) en
la reducción de la ansiedad.
Estudio prepost 1Ensayo
Controlado no
Aleatorizado
1+
Cuando se compara la efectividad de la terapia psicológica con el tratamiento farmacológico, las conclusiones determinan que no es que la TCC no tenga efectos duraderos, sino que
se necesitan más estudios basados en una metodología robusta
y realizados con datos fiables101.
RS
de distintos
tipos de
estudios 1+
48
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el
Trastorno de Angustia (TA)
Recomendaciones generales
A
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de
elección para el Trastorno de angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los síntomas
de pánico, en la calidad de vida y en la reducción de los síntomas de tipo depresivo,
aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
A
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como
psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva,
técnicas de respiración, relajación y de manejo del pánico.
A
La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.
B
Para aliviar los síntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan
intervenciones de TCC que incluyan exposición in vivo.
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
B
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros
de salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante
exposición y reestructuración cognitiva.
B
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas
aplicables en los centros de salud.
√
Los talleres grupales deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana),
realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de
atención primaria.
4.1.3. Crisis de angustia/pánico
Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis
de pánico se ha considerado este aspecto como una parte importante de la
investigación.
En el tratamiento de la crisis de pánico se debe tener en cuenta que
los episodios que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las
personas que las padecen y que aunque se puede mejorar ocasionalmente,
no suelen desaparecer a menos que se reciba un tratamiento adecuado102.
Algunos estudios señalan que de las personas con crisis de angustia
que van a un centro sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el
26% a salud mental y el 35% a Atención Primaria. El papel que juega el
médico de familia ante estos ataques es muy importante. Los pacientes que
acuden a su centro de salud con una crisis de pánico se encuentran ante las
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
49
primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad en
los síntomas que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Esto
puede explicar en parte, que los resultados obtenidos con el tratamiento en
Atención Primaria sean mejores, en cuanto a menor frecuencia de consultas
y de necesidad de medicación por lo que a este motivo se refiere, así como
de una menor utilización de la automedicación103-106.
No se ha encontrado suficiente evidencia de ensayos que GPC
investiguen sobre el tratamiento sintomático de la crisis de (Opinión
angustia, sobre todo en la parte del tratamiento agudo de la de expertos) 4
crisis70,76-78.
En nuestro contexto y dentro del ámbito de Atención Primaria, se podrían incluir medidas conductuales y de apoyo que
contienen psicoeducación (tranquilizar al paciente, consejos de
actuación por escrito), entrenamiento en el manejo de los síntomas (con enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje
de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación),
y técnicas de exposición. Además, es importante informar a la
familia sobre este tipo de actuaciones ante la aparición de nuevas crisis.
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la
Crisis de Angustia
Se recomiendan las siguientes técnicas psicológicas en AP para controlar los síntomas
relacionados con la crisis de ansiedad:
√
t Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar al
paciente y consejos de actuación por escrito.
t Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y
aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.
t Técnicas de exposición.
√
50
Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución
de nuevas crisis.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4.2. Técnicas psicológicas de aplicación posible
en nuestro ámbito de Atención Primaria
Las intervenciones psicológicas de aplicación en AP deben Opinión de
realizarse por profesionales formados y tener unas caracte- expertos 4
rísticas comunes de aplicabilidad74:
r Estructuradas: sencillas de aprender y fáciles de aplicar.
r Breves y con los tiempos pautados en la manualización
inicial.
r Con objetivos concretos, fijados tras la evaluación.
r Estar descrita su efectividad para el diagnóstico a tratar.
La siguiente tabla recoge las técnicas psicológicas que
podrían aplicarse en el ámbito de AP:
Tabla 9. Técnicas psicológicas aplicables en el ámbito de AP
Técnicas conductuales59, 107
Opinión de
expertos 4
Técnicas de relajación:
t Entrenamiento en relajación progresiva
t Entrenamiento en control de la respiración
Técnicas de exposición:
t Desensibilización sistemática
t Exposición gradual in vivo
Técnicas de autocontrol:
t Autoobservación
t Autoreforzamiento y autocastigo
t Control de estímulos
Entrenamiento en habilidades sociales
Técnicas cognitivas107, 108
Autoinstrucciones
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
Distracción cognitiva y detención del pensamiento
Técnicas de resolución de problemas73,109,110
Reestructuración cognitiva58,59,73,74,111
Técnicas de orientación psicodinámica
Terapia interpersonal (TIP)58,75,112
Otras técnicas
Terapia Familiar Breve (TFB)113-115
Técnicas de Counselling (consejo asistido)59,111
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
51
La mayoría de estas técnicas, tanto las cognitivo-con- Opinión de
ductuales como las psicodinámicas, pueden ser aplicadas con expertos 4
un abordaje individual o grupal, siempre que la intervención
reúna los requisitos descritos previamente y esté convenientemente estructurada para su aplicación en formato grupal.
Los abordajes de tipo grupal más habitualmente utilizados en Atención Primaria para los trastornos de ansiedad
son los que se denominan de “Desarrollo de habilidades”. Se
utilizan para la aplicación del aprendizaje de las técnicas de
respiración y relajación, afrontamiento y manejo del estrés,
resolución de problemas, y entrenamiento y manejo de la ansiedad, entre otras.
Recomendaciones sobre técnicas psicológicas de aplicación en el ámbito de
Atención Primaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y
el Trastorno de Angustia (TA)
√
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas
características comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar,
breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita.
√
Como técnicas psicológicas de posible aplicación en AP, para reducir la sintomatología
ansiosa del TAG y TA, se recomiendan: técnicas de relajación, de exposición, de autocontrol,
de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en el
manejo de la ansiedad, de distracción cognitiva y detención del pensamiento, de resolución
de problemas, de reestructuración cognitiva y de terapia interpersonal.
4.3. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas, con la
mayor tolerabilidad posible hacia la medicación.
4.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se
aconsejan tratamientos prolongados que puedan proporcionar la estabilidad
clínica.
52
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Antidepresivos
Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que uti- RS de ECA 1+
lizan antidepresivos constata una eficacia comparable entre
las benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamiento
agudo del TAG116.
Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos imi- RS de ECA
pramina, venlafaxina y paroxetina frente al placebo y su 1++
grado de aceptación, midiendo los resultados en términos ECA 1+
de “ausencia de respuesta”, “tasa de abandono” y “efectos
secundarios específicos”, se observa que existe mayor probabilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo en el caso
de los antidepresivos que en el placebo (NNT global para los
antidepresivos de 5,5-IC del 95%:4,1;8,4), que no se encuentran diferencias significativas, en cuanto a abandonos, entre
ambos (sugiere que se puede tolerar bien el uso de estos
fármacos), y que los efectos secundarios son más frecuentes
en los grupos tratados con fármacos que con placebo. Los
resultados en eficacia y tolerabilidad son similares para la paroxetina y la imipramina. Aunque usualmente la venlafaxina
y la paroxetina se asocian con un mejor perfil de grado de
aceptación, no se encontraron diferencias con la imipramina
tricíclica en términos de abandonos117,118.
Los fármacos sertralina y escitalopram, comparados RS de ECA 1++
con placebo, aumentan las tasas de respuesta y mejoran los
síntomas del TAG83,119.
Investigaciones con otros antidepresivos destacan el ECA 1+
papel de otros fármacos, como la duloxetina, por su buena
tolerancia y su eficacia en comparación con placebo para reducir las alteraciones funcionales de los pacientes y mejorar
su calidad de vida y bienestar. Hacen falta más estudios sobre
su eficacia en comparación con otros antidepresivos120-122.
Los efectos adversos encontrados para las familias de Series de
antidepresivos citados anteriormente se asocian con seda- casos 3
ción, mareos, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, caídas y disfunción sexual, entre otros, aunque en muchos de
los ensayos no se refleja su significación estadística. Sí hay
evidencia de que la mayoría de ellos (salvo el mareo y la
disfunción sexual) disminuyeron a los 6 meses en aquellos
pacientes que continuaron con la medicación. Por otra parte, la interrupción brusca del tratamiento con ISRS se asoció
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
53
con efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito,
diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desánimo.
En relación con la utilización de los ISRS hay que tener en
cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones y suicidios e hiponatremia123.
La FDA alerta de complicaciones cuando se toman du- RS de ECA 1++
rante el embarazo: malformaciones congénitas, sobre todo Series de
cardiacas, si se usa la paroxetina en el primer trimestre del em- casos 3
barazo, aumentando su categoría de riesgo en el embarazo de
la C a la D (clasificación según su potencial teratógeno)83,124.
Además, con los ISRS en las últimas fases del embarazo, hay
cierta evidencia de la interferencia con los sistemas respiratorio y parasimpático en los neonatos, observándose un mayor
riesgo de síntomas respiratorios y del sistema nervioso central. También pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptación neonatal. Si bien, todos estos resultados
no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS.
Para disminuir el riesgo de efectos adversos neonatales, se
debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS, la duración de
tratamiento más corta posible, y como monoterapia siempre
que sea factible. Durante el embarazo, se debe considerar, por
tanto, si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos
para la madre superan los posibles riesgos para el feto125-130.
RS de distintos
tipos de
estudios/
estudios de
cohortes 2++
Metaanálisis 1+
Las guías revisadas consideran la utilización de anti- GPC (RS y ECA)
depresivos como uno de los tratamientos de elección para 1++
el TAG, destacando la paroxetina, escitalopram, sertralina y
venlafaxina de liberación prolongada, por sus mejoras significativas en la calidad de vida y en la discapacidad funcional70,76-78,131. La paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina
han demostrado eficacia a largo plazo, con tasas de respuesta
que siguen aumentando más allá de los 6 meses de tratamiento. Cuando se interrumpe el tratamiento, existe un riesgo de
recaída del 20% al 40%, entre 6 y 12 meses después de la
ECA 1+
interrupción del mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento
a largo plazo será a menudo necesario70,132-134.
54
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Aviso sobre la venlafaxina: NICE alerta sobre una mayor GPC (Serie de
probabilidad de interrupción del tratamiento por sus efectos Casos) 3
secundarios y de un mayor coste que los ISRS, comparado con
la misma efectividad. Avisa sobre los efectos cardiotóxicos e
hipertensivos, especialmente asociados con dosis superiores a
las terapéuticas (recomienda no superar la dosis de 75mg/día).
En este sentido, recomienda que cuando se prescriba la venlafaxina a pacientes hipertensos, la hipertensión esté controlada,
y que no sea prescrita a pacientes con alto riesgo de arritmias
cardiacas o con infarto de miocardio reciente77,135.
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los GPC
ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse (Opinión de
a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 se- expertos) 4
manas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRN, ADT)70,76.
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
A
Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos
farmacológicos de elección para el TAG.
B
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (paroxetina, sertralina o
escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (imipramina).
C
No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias
cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos sólo se utilizará
cuando la hipertensión esté controlada.
√
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien
tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas,
considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRSN, ADT).
B
Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales
para la madre debidas a los ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto.
B
Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis
eficaz más baja de ISRS, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia.
√
En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
terapéuticos, la duración del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de
la interrupción brusca del tratamiento.
√
En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,
posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual
efectividad.
Nota: La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)136 para la sertralina, no recoge la
indicación terapéutica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Técnica no disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
indicación.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
55
Ansiolíticos: benzodiacepinas (BZD)
El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han de- GPC (RS y ECA)
mostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG. No hay su- 1++,1+
ficiente evidencia que evalúe la eficacia del clonazepam, de
vida media larga y bajo potencial para la ansiedad de rebote,
pero es probable que obtenga beneficios similares a los de
otras BZD70,76-78.
Las BZD producen un alivio rápido inicial de los sínto- GPC (RS y ECA)
mas de ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no 1+
difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo
después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, las BZD
primariamente reducen más los síntomas somáticos que los
psíquicos (preocupación), que son los que definen el TAG70.
Se han observado efectos secundarios con las BZD, en
relación con un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos en su retirada (ansiedad de rebote)83. Durante el embarazo la evidencia existente
no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales
de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para
el feto137,138. Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible, y como monoterapia.
Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir
la dosificación diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo
durante el primer trimestre137,139. En etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos
adversos en los neonatos (hipotonía neonatal, síndrome de
retirada, sedación e hipotermia)78,83,140-143.
RS de distintos
tipos de estudios
2++
RS de distintos
tipos de estudios
2++
Estudio
observacional
2+
Metaanálisis 1++
RS de distintos
tipos de estudios
2++/estudios
observacionales
2+
Por su eficacia y efectos adversos descritos, se reco- GPC (RS
mienda su utilización a corto plazo, no más allá de 2 a 4 se- y ECA) 1+
manas, sobre todo cuando es crucial el control rápido de los
síntomas y mientras se espera la respuesta a las ventajas del
tratamiento con antidepresivos o TCC. El uso a largo plazo
se debe supervisar de cerca70,76-78.
56
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones sobre BZD para el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)
B
Se recomienda la utilización a corto plazo de las BZD, no más allá de 4 semanas, y cuando
sea crucial el control rápido de los síntomas o mientras se espera a la respuesta del
tratamiento con antidepresivos o TCC.
B
Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y
diazepam.
B
Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más
baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia.
Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o
tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
√
En la prescripción de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de los
objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.
√
En la prescripción de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo,
tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el
coste a igual efectividad.
Otros fármacos
Azapironas
Las azapironas (buspirona) parecen ser útiles y superiores al placebo a corto plazo (4 a 9 semanas), sobre todo si
los pacientes no han tomado benzodiacepinas antes. Los
efectos secundarios no parecen ser graves y se trata sobre
todo de síntomas físicos (nauseas, mareos y somnolencia).
GPC (RS y ECA)
1+
RS de ECA 1++
Metaanálisis
1++
No es posible concluir si son superiores a las BZD, los antidepresivos y la psicoterapia. Es necesario realizar más estudios para poder establecer conclusiones acerca de su eficacia
a largo plazo70,139,144. Aunque tienen aprobada su indicación
para el TAG en España, su uso es muy limitado.
Pregabalina
La pregabalina (anticonvulsivante), comparado con el place- GPC (RS y ECA)
bo demuestra ser eficaz en los síntomas psíquicos y somáticos 1+
y además es bien tolerada. Los efectos adversos se asocian ECA 1+
con somnolencia, vértigos y dolor de cabeza. La experiencia
clínica con este fármaco es limitada70,83,145-148 .
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
57
Hidroxicina
La hidroxicina, empleado generalmente como antihistamíni- GPC (RS y ECA)
co, posee acción sedante y tranquilizante. Comparada con el 1+
placebo mejora los síntomas de ansiedad, y cuando se com- RS de ECA 1+
para con otros fármacos (bromazepam y buspirona) no se obtienen diferencias significativas en la efectividad. Los efectos
secundarios encontrados son, sobre todo, dolor de cabeza y
somnolencia. La experiencia clínica también es limitada70,83.
Antipsicóticos atípicos
La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algún GPC (ECA) 1beneficio como adyuvantes en el TAG refractario, pero faltan ECA 1ensayos metodológicamente robustos para comprobar su eficacia y seguridad70,149,150.
Otros
Otros antidepresivos como mirtazapina, citalopram, trazodo- GPC (ECA) 1+
na y bupropion de liberación lenta, anticonvulsivantes como la ECA 1+/1tiagabina, el riluzol (fármaco utilizado en la Esclerosis Lateral
Amiotrófica), y nuevos ansiolíticos como el deramciclane, pueden tener cierta eficacia, si bien se necesitan ECA con placebo y
mayor tamaño muestral para confirmar estos resultados 70,151-153.
No recomendados
Los beta-bloqueantes (propranolol) no son más efectivos GPC (ECA) 1+
que el placebo70,76.
Recomendaciones sobre otros fármacos para el TAG
Otros fármacos
B
Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con
TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque en España su uso es muy limitado.
√
La utilización de otros fármacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicóticos atípicos y otros,
bien por su poca experiencia en clínica o por su indicación para TAG refractarios, deberían
ser pautados tras la valoración del paciente en Atención Especializada en Salud Mental.
No recomendados
B
58
No se recomienda la utilización de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento
del TAG.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)
El objetivo del tratamiento farmacológico del TA es bloquear la aparición
de nuevas crisis de angustia. Esto lleva asociado que se provoquen otras
acciones beneficiosas, aliviando la ansiedad anticipatoria, mejorando la autoconfianza y la evitación fóbica, con un efecto positivo sobre la depresión
asociada y una mejora en el funcionamiento global154,155.
El TA se caracteriza por una alta tendencia a la cronificación y además
está asociado a frecuentes complicaciones156. Es aconsejable, pues, un control específico con tratamientos prolongados que aseguren el mantenimiento clínico.
Antidepresivos
Los primeros estudios realizados ponen de manifiesto la efi- Metaanálisis 1+
cacia de los ISRS157.
Revisiones posteriores encuentran que la paroxetina, RS de ECA 1+
fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados con placebo, mejoran los síntomas. Los efectos adversos asociados con estos fármacos son
cefalea, temblor, sequedad de boca, somnolencia, náuseas y
mareo, entre otros. La tasa de abandono por efectos adversos
fue del 11%, y fue similar entre los ISRS y los ADT 98,158.
La FDA alerta sobre la utilización de ISRS y un riesgo aumentado de autolesiones, suicidios e hiponatremia123.
Advierte también de complicaciones durante el embarazo:
hipertensión pulmonar persistente neonatal y malformaciones congénitas, sobre todo cardiacas, con la paroxetina en
las primeras fases del embarazo, aumentando su categoría
de riesgo en el embarazo de la C a la D (clasificación según
su potencial teratógeno)130. Además, los ISRS en las últimas
fases del embarazo pueden interferir con los sistemas respiratorio y parasimpático en los neonatos, con un mayor riesgo de síntomas respiratorios y del sistema nervioso central.
También pueden encontrarse efectos de hipoglucemia y problemas de adaptación. Si bien, todos estos resultados no son
siempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS. Para
evitar el riesgo potencial de efectos adversos en el neonato,
se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS y la duración
de tratamiento más corta posible, y a ser posible como monoterapia125-130.
Series de
casos 3
RS de distintos
tipos de
estudios/
Estudios de
cohortes 2++
Metaanálisis 1+
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
59
Las guías revisadas consideran la utilización de ISRS
(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y de ISRSN (venlafaxina de liberación
prolongada) como uno de los tratamientos farmacológicos
de elección para el TA por sus mejoras significativas en la
gravedad del pánico70,76-78. Los ISRS citados demuestran además una mejoría significativa en la ansiedad anticipatoria, en
la evitación agorafóbica y en la discapacidad funcional y la
calidad de vida. La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la
sertralina y la venlafaxina han demostrado beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12 meses de
tratamiento70,159,160.
GPC (RS y ECA)
1++
GPC (RS y ECA)
1+
ECA 1+
Aviso sobre la venlafaxina: la MHRA (Medicines and Serie de casos 3
Healthcare products Regulatory Agency) alerta sobre sus
efectos cardiotóxicos e hipertensivos, especialmente asociados con dosis superiores a las terapéuticas135.
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo plazo (más allá de 6 meses tras finalizar el tratamiento) de
los beneficios obtenidos con los tratamientos a corto plazo,
cuando no se mantiene la continuación de dicho tratamiento161, siendo difícil establecer la idoneidad de la duración del
tratamiento. Aunque la imipramina y la venlafaxina, han demostrado prevenir las recaídas a largo plazo, la interrupción
del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de
recaídas, por lo que la terapia debe realizarse muchas veces
durante largo plazo (al menos 12 meses)70,162.
RS de distintos
tipos de estudios
2++
GPC (RS y ECA)
1+
ECA 1+
Investigaciones con otros antidepresivos han demostra- GPC (ECA) 1+
do la eficacia de la mirtazapina y del milnacipran en ensayos ECA 1abiertos70,163.
Otros estudios con IMAO y RIMAS, demuestran que
algunos, como la fenelzina, parecen ser efectivos. La eficacia
de los RIMA (moclobemida) no está tan clara. Debido a sus
efectos secundarios y a sus interacciones con otros fármacos
y componentes de la dieta, su utilización se recomienda sólo
cuando otros fármacos han fallado70,78.
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de GPC (Opinión de
los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cam- expertos) 4
biarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de
8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco
con diferente mecanismo de acción (ISRN, ADT, mirtazapina)70,76.
60
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)
A
Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos
farmacológicos de elección para el TA.
B
Como antidepresivos a utilizar se recomiendan los ISRS (citalopram, escitalopram,
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberación
prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).
C
No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias
cardiacas o infarto de miocardio reciente; en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando
la hipertensión esté controlada.
√
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son
bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12
semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción
(ISRN, ADT, mirtazapina).
B
La interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recaídas, por
lo que la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12
meses).
B
Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales
debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles riesgos para el feto.
B
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz
más baja de ISRS y la duración de tratamiento más corta posible, y a ser posible como
monoterapia.
√
En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
terapéuticos, la duración del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de
la interrupción brusca del tratamiento.
√
En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,
posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual
efectividad.
Nota136:
La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la
venlafaxina, la fluoxetina y la fluvoxamina, no recoge la indicación terapéutica para el TA.
La Ficha Técnica del medicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina (Ficha Técnica no
disponible) incluye la indicación de crisis de angustia, pero no el trastorno de angustia.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
61
Ansiolíticos - Benzodiacepinas (BZD)
El alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces para el TA70,76-78,98. El alprazolam ha
demostrado reducir la frecuencia de los ataques de pánico
y los síntomas de agorafobia y ansiedad anticipatoria160. La
formulación de liberación retardada parece tener una buena rapidez de inicio del efecto, con la ventaja de una mayor
duración de su acción terapéutica164. El uso de clonazepam
a corto plazo, al inicio del tratamiento, junto con los ISRS,
puede llevar a una respuesta más rápida70. Sin embargo, las
BZD están asociadas a un amplio espectro de efectos adversos, tanto durante como después del tratamiento (dependencia, síndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante
la discontinuidad del tratamiento). En pacientes con TA se
ha observado este efecto de retirada brusca con el alprazolam78,98,165.
GPC (RS y ECA)
1++
RS de ECA 1++
ECA 1+
ECA 1GPC (ECA) 1+
GPC (ECA) 1+
RS de ECA 1+
ECA 1+
Ya que el uso a largo plazo de las BZD está asociado GPC (RS y ECA)
con problemas, se recomienda utilizarlas durante un período 1+
limitado (corto plazo) y con la dosis más baja posible para
disminuir los síntomas del TA, teniendo que disminuir ésta
gradualmente. Se recomienda también su uso a corto plazo,
en cualquier momento, para disminuir la agitación o ansiedad aguda o grave. En su utilización a largo plazo, las guías
seleccionadas, no las recomiendan, pero si se usan, añaden
que su uso debe estar supervisado70,76-78.
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las
BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el
feto137,138. En etapas avanzadas del embarazo o durante la
lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos en los
neonatos (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e hipotermia)78,83,140-143. Para evitar el riesgo potencial
de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más
baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible,
y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más
altas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o tres
dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre137.
62
RS de distintos
tipos de estudios
2++/
Estudios
observacionales
2+
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
B
Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y
diazepam.
B
Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilización a corto plazo o cuando sea
crucial por agitación o ansiedad aguda o grave, con la dosis más baja posible, teniendo que
ser disminuida ésta gradualmente.
B
Su uso durante un período más largo siempre debe ser supervisado.
B
Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz
más baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible, y a ser posible como
monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir la dosificación
diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
√
En la prescripción de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de los
objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.
√
En la prescripción de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,
posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual
efectividad.
Nota: La Ficha Técnica del medicamento clonazepam de la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS), no recoge la indicación terapéutica para el TA.
Otros fármacos
Azapironas
No está clara la eficacia de las azapironas (buspirona), por lo GPC (ECA) 1+
RS de ECA 1++
que no se recomienda su utilización70,97,98.
Metaanálisis 1++
Antipsicóticos atípicos
La olanzapina, quetiapina y risperidona, añadidos al trata- GPC (ECA) 1miento antidepresivo, pueden tener algún beneficio para el ECA 1TA refractario70,149,166.
Otros70
GPC (ECA) 1+/1-
r Pindolol (beta-bloqueante y antagonista del receptor
serotoninérgico 1A): añadido a la fluoxetina parece
mejorar los síntomas en pacientes con TA resistentes
al tratamiento.
r Gabapentina (anticonvulsivante): cierta eficacia en pacientes graves.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
63
r Valproato sódico (anticonvulsivante) y bupropion de
liberación sostenida (antidepresivo), han demostrado
cierta eficacia en ensayos abiertos.
Hasta que no se disponga de más datos, estos fármacos
sólo deben ser utilizados en pacientes con TA refractario.
No recomendados70
GPC (ECA) 1+
Otros agentes como la tradozona (antidepresivo), propanolol
(beta-bloqueante) y la carbamazepina (anticonvulsivante)
no han demostrado ser eficaces, por lo que no se recomienda
su utilización.
Recomendaciones sobre otros fármacos para el Trastorno de Angustia (TA)
Otros fármacos
B
No se recomienda la utilización de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA.
√
La utilización de otros fármacos como el pindolol, gabapentina, valproato sódico y
bupropion de liberación sostenida, por su indicación para TA refractarios debería ser
pautada tras la valoración del paciente en Atención Especializada en Salud Mental.
No recomendados
B
No se recomienda la utilización de tradozona, propanolol y carbamazepina.
4.3.3. Crisis de angustia/pánico
Es escasa la evidencia sobre el tratamiento farmacológico agudo de los ataques de pánico.
En el tratamiento inmediato de las crisis de pánico las BZD tienen la
ventaja, respecto a los AD, del inicio más rápido de su acción. Alprazolam
y lorazepam son comúnmente utilizados en las urgencias, y no está clara la
ventaja de la vía sublingual con respecto a la oral.
En el tratamiento farmacológico de mantenimiento se ECA 1+
constata la utilización de ISRS y ADT como fármacos de
elección. En los pacientes tratados 8 a 10 semanas con imipramina o fluoxetina, comparado con placebo, se encuentra
un efecto significativo en la reducción del número de crisis
espontáneas167.
64
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico para la crisis de angustia
√
Para el tratamiento inmediato de las crisis de pánico graves pueden utilizarse las BZD
alprazolam y lorazepam.
B
Se recomienda la utilización de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento
farmacológico de mantenimiento de las crisis de pánico.
4.4. Tratamiento combinado: terapias
psicológica y farmacológica
Hay pocos estudios metodológicamente adecuados para sa- RS de ECA 1+
ber si la terapia combinada es superior a la monoterapia,
pero los que directamente comparan la terapia combinada
con el tratamiento farmacológico, muestran la ventaja para
la combinada, con lo que se sugiere que debe considerarse
la utilización de un ciclo de TCC, para aquellos pacientes
que recibiendo sólo farmacoterapia hayan obtenido una
respuesta parcial con la medicación. Además, salvo para el
TA, el añadir fármacos a la TCC, parece que no interfiere
negativamente en los efectos logrados a largo plazo con la
TCC sola168.
4.4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
En un ECA en Atención Primaria, se combina la utiliza- ECA 1+
ción de TCC (proporcionada por psicólogos) y diazepam.
La TCC consistió en 7 sesiones en 9 semanas, con intervenciones como terapia cognitiva y relajación muscular
progresiva y con tarea para casa, trabajando la técnica de
exposición a las situaciones y pensamientos generadores
de ansiedad. Se observó una ventaja, en términos de gravedad y cambio global de los síntomas, del tratamiento
combinado frente al diazepam solo, pero no frente a la
utilización de la TCC por si sola. La TCC, bien sola o combinada con fármaco o placebo, mostró la menor incidencia
de derivaciones al psicólogo y/o psiquiatra a los 6 meses
de seguimiento169.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
65
En nuestro contexto, las experiencias reflejan, de manera directa170 o indirecta89,90, la mejora de la sintomatología al
añadir intervenciones grupales, cognitivas y de relajación al
tratamiento farmacológico. Estas intervenciones son llevadas
a cabo en el centro de salud, fundamentalmente por enfermería y/o trabajadores sociales.
ECA 1+
Estudio pre-post
1Ensayo
Controlado no
Aleatorizado 1+
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicación) para el
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
B
Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por si sola, frente a
la utilización de diazepam sólo, por su ventaja en términos de gravedad y cambio global de
los síntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias del paciente.
B
En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud, se recomiendan 7
sesiones durante 9 semanas, realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva y
relajación muscular progresiva. El paciente debe realizar además trabajo en casa.
√
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones
grupales, cognitivas y de relajación, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria.
4.4.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)
El tratamiento combinado parece practicarse muy frecuentemente en condiciones reales, posiblemente debido a la insuficiencia de cualquiera de las
monoterapias (tratamiento farmacológico o psicológico) para prevenir las
recurrencias a largo plazo.
En una revisión sistemática se observa que, a corto pla- RS de ECA 1++
zo (fase aguda, de 2-4 meses), el tratamiento combinado (psicoterapia más antidepresivos) es más efectivo que la psicoterapia sola o el tratamiento con antidepresivos solos, mientras
que a largo plazo, el tratamiento combinado es tan efectivo
como la psicoterapia sola y es más efectivo que el tratamiento con antidepresivos solos171. En algunos estudios, durante el
seguimiento, se ha observado que la terapia combinada interfirió en el mantenimiento de los beneficios obtenidos a largo ECA 1+
plazo por la TCC172-174.
66
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En la revisión citada, las pruebas más sólidas en cuanto
a psicoterapia fueron para la TCC que utilizó técnicas de ex- RS de ECA 1++
posición y reestructuración cognitiva. El análisis de subgrupos con antidepresivos muestra resultados similares para
tricíclicos e ISRS. La revisión concluye que se puede elegir
la combinación de la TCC y tratamiento farmacológico o la
TCC sola como el tratamiento de primera línea, de acuerdo
a las preferencias del paciente. El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como tratamiento de
primera línea cuando están disponibles otros recursos más
apropiados171.
En AP, hay evidencia de que la aplicación del trata- ECA 1+
miento combinado de TCC (por especialistas y/o psicólogos)
y medicación ansiolítica, frente a la utilización de medicación
sola, produce una mejoría en indicadores como sensibilidad
a la ansiedad, evitación social y discapacidad, tanto a los 3
meses de tratamiento como a los 12 meses de seguimiento.
La TCC incluía relajación, exposición, asignaciones comportamentales, información sobre los ataques de pánico, identificación de los errores cognitivos y enfrentamiento a dichos
errores175.
Cuando la terapia combinada en AP incluye TCC breve ECA 1+
y medicación, también ha mostrado una respuesta más robusta y consistente que el tratamiento farmacológico solo. La
TCC breve incluye un manual escrito de tratamiento y técnicas de exposición y de manejo del pánico por psicólogos, con
una media de 6-8 sesiones en 12 semanas. En ocasiones se
realizan contactos telefónicos breves. La medicación incluye
ansiolíticos y/o antidepresivos176,177.
Los estudios llevados a cabo en nuestros centros de salud, como ya se expresó para el tratamiento del TAG, señalan
el beneficio, también para el TA, de intervenciones cognitivas
y de relajación grupal, añadidas al tratamiento farmacológico,
en cuanto a la mejora de la sintomatología se refiere89,90,170.
ECA 1+
Estudio pre-post
1Ensayo
Controlado no
Aleatorizado 1+
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
67
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicación) para el
Trastorno de Angustia (TA)
Recomendaciones generales
A
Se recomienda la combinación de la TCC (técnicas de exposición y reestructuración
cognitiva) y antidepresivos (tricíclicos e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente.
A
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de
primera línea, cuando estén disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
B
En el tratamiento a largo plazo, si se añade medicación antidepresiva a la TCC, es
necesario comprobar que no se interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
B
En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicación
de intervenciones cognitivo-conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por
profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya técnicas de exposición y de
manejo del pánico.
√
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones
grupales cognitivas y de relajación, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria.
4.4.3. Crisis de angustia/pánico
El tratamiento de la crisis de pánico es particularmente sintomático, por lo
que las recomendaciones en cuanto a combinación de psicoterapia y medicación para prevenir crisis posteriores son las ya expuestas en el tratamiento
combinado del TA.
4.5. Otros tratamientos
4.5.1. Tratamientos de autoayuda
Los programas de autoayuda pueden ofrecer algunas venta- RS y
jas en el cuidado de los trastornos de ansiedad en Atención metaanálisis de
Primaria178,179. Las alternativas más utilizadas son la bibliote- ECA 1+
rapia y la ayuda con programas on-line.
68
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Biblioterapia
La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una función
terapéutica y consiste, básicamente, en la adquisición de conocimientos y
prácticas terapéuticas mediante la lectura de bibliografía específica seleccionada y recomendada por el terapeuta. Se utilizan manuales donde se enseñan métodos fáciles de aprender y poner en práctica, y se considera un
método complementario y facilitador del tratamiento.
NICE recomienda esta terapia de autoayuda como uno GPC (RS y ECA)
de los tratamientos de elección, tanto para el TAG como para 1+
el TA, aconsejando la utilización de biblioterapia basada en
los principios de la TCC77,78.
Cuando se evalúa la eficacia de los manuales de au- RS de ECA 1+
toayuda en AP, se observa que los manuales pueden ser
eficaces para el TAG, pero no hay ninguna prueba sobre
la viabilidad y rentabilidad de este procedimiento180. En Estudio pre-post
pacientes con ansiedad leve y moderada la utilización de 1la biblioterapia en AP parece que produce una mejora significativa que se mantiene durante los 3 meses siguientes
a la intervención181.
Las intervenciones de autoayuda basadas en TCC son RS de ECA 1+
eficaces en la reducción de los síntomas (frecuencia de ataques de pánico), el cambio de actitudes cognitivas relacionadas con la angustia y el impacto sobre la calidad de vida de
los pacientes con TA182.
Un programa de autoayuda con biblioterapia basada ECA 1+
en principios de TCC dirigida por enfermeras en Atención
Primaria, con 3 sesiones presenciales, trabajo en casa con un
manual y seguimiento intermedio presencial o telefónico, ha
mostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con ansiedad leve y moderada. Es importante que el uso de la biblioterapia sea guiado, para aumentar los niveles de cumplimiento.
El uso de contactos breves (telefónicos y/o por correo electrónico) pueden asegurar que la biblioterapia se aplique de
manera adecuada183,184.
En nuestro contexto, aunque los resultados permiten un razonable optimismo, son necesarias investigaciones que permitan evaluar de forma más
precisa la eficacia clínica, el mantenimiento de los logros a largo plazo y la
selección óptima de material para cada tipo de paciente185.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
69
Biblioterapia y crisis de pánico/angustia
La biblioterapia ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de ECA 1los pacientes con crisis de pánico, reduciendo las percepciones ECA 1+
de pánico, el miedo a sufrir crisis, los síntomas de pánico y anulación186. En los programas de prevención de recaídas (manual
de autoayuda y contactos telefónicos mensuales durante 6 meses) se reduce la frecuencia de crisis de pánico, cogniciones de
pánico, espera ansiosa, anulación y depresión. El contacto con
el médico de familia, aunque sea breve, consigue una mayor
participación activa en las intervenciones de biblioterapia184.
Programas on-line
Los destinatarios de este tipo de terapia pueden ser pacientes que debido a
algún tipo de aislamiento geográfico o personal (como agorafobia), tienen
limitado el acceso a una consulta psicológica presencial70, personas que se
han trasladado o viajan frecuentemente o aquellos que están familiarizados
con el uso de Internet y desean mantener el anonimato.
Los programas de autoayuda on-line basados en TCC
parecen ser coste-efectivos, pero se necesitan más ECA que
los comparen con otros tipos de autoayuda como la biblioterapia, con placebo, o con la TCC, individual o grupal, tanto a
corto como a largo plazo33,187-191.
RS de distintos
tipos de estudios
1+/2++
ECA 1+
Recomendaciones sobre la autoayuda para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pánico
B
Se recomienda la aplicación de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros
de salud, por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos
telefónicos o presenciales breves.
4.5.2. Hierbas medicinales
El médico de familia tiene que saber reconocer tanto los beneficios como los
riesgos que estos preparados tienen. De esta forma se evitarían actitudes de
rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilización, enmascarando
posibles efectos adversos192.
70
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
KAVA KAVA (Piper methisticum)
El extracto de Kava, en comparación con el placebo, parece Metaanálisis 1+
ser una opción efectiva de tratamiento sintomático a corto RS de ECA 1+
ECA 1+
plazo (1 a 24 semanas) de la ansiedad192-197.
La FDA ha editado alertas sobre su toxicidad hepática, y ECA 1+
en España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Serie de casos 3
Sanitarios (AEMPS) la incluye en la lista de plantas cuya venta Normativa legal
al público queda prohibida o restringida por este motivo198-201.
Para los pacientes, con ansiedad leve o moderada, que
deseen utilizar remedios naturales y no consuman alcohol, ni RS de ECA 1+
utilicen otros fármacos que pueden ser metabolizados por el
hígado, el uso del kava parece ser aceptable a corto plazo. Es
importante considerar las interacciones con otros fármacos y
con otras hierbas medicinales, y se debe controlar la dosis y
la calidad de los preparados para que no se produzcan casos
de intoxicación192.
Valeriana (Valeriana officinalis)
La valeriana es una de las hierbas medicinales más usadas RS de ECA 1+
para el insomnio y también se emplea para el tratamiento de
la ansiedad.
No hay estudios suficientes para extraer conclusiones
acerca de la eficacia o la seguridad de la valeriana para el
tratamiento del TAG202.
Pasionaria (Passiflora caerulea)
La pasionaria ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento RS de ECA 1+
a corto plazo del TAG203,204.
Ginkgo biloba (Ginkgo biloba L., Salisburia adiantifolia Smith),
Calderona amarilla (Galphimia Glauca), Preparado de espino blanco (Crataegus Oxyacanta), Amapola de california
(Eschscholtzia californica) y Magnesio
Otras hierbas (ginkgo biloba, calderona amarilla) y el prepara- ECA 1+
do de espino blanco, amapola de california y magnesio, parecen ser efectivos en el tratamiento del TAG a corto plazo205-207.
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
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Recomendaciones sobre el tratamiento con hierbas medicinales para el
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA)
La toxicidad hepática del kava hace que se recomiende sólo a corto plazo y para pacientes
con ansiedad leve o moderada que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no
B, D
tengan alteraciones hepáticas previas, no consuman alcohol ni utilicen otros fármacos
metabolizados por el hígado, siendo imprescindible un seguimiento médico*.
B
No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba,
la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio,
para favorecer el uso de los mismos.
√
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto
de herbolario que estén tomando o hayan tomado.
* La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluyó en el año 2004
el kava en la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su
toxicidad hepática201.
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS