Liquidos corporales CT4

HEMOSTASIA II
REACCION BASICA DE LA COAGULACION
fibrinógeno (proteína soluble)
cascada de la
coagulación
trombina
fibrina (polímero insoluble)
tapón plaquetario
tapón hemostático
fibrinolisis
cicatrización
COAGULACION
„
„
Resultado final de una serie de reacciones
entre varias proteínas plasmáticas llamadas
factores de la coagulación (I al XIII)
Hipótesis de la cascada: la mayoría de estos
factores circula en forma inactiva
(proenzimas) y se convierten a su forma activa
(enzimas) durante el proceso.
LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN PUEDEN
AGRUPARSE SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS EN:
Grupo del fibrinógeno (I)
I-V-VIII-XIII
„ desaparecen durante el proceso (no existen en suero)
„ interactúan con trombina
Grupo de la protrombina (II)
II-VII-IX-X
„ requieren de una carboxilación vitamina K dependiente para
unirse al FP3 (warfarina y dicumarínicos son anticoagulantes
por ser antagonistas de la vit K)
„ no interactúan con trombina
„ no desaparecen durante el proceso de la coagulación
Grupo de contacto
XI-XII
„ son estables
„ no desaparecen durante el proceso
VIAS DE ACTIVACION DEL FACTOR X
VIA INTRÍNSECA
VIA EXTRÍNSECA
KPTT
PT
FACTOR X
FACTOR Xa
ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA
VIA EXTRINSECA (VE)
„
„
„
Se produce por el FVIIa en complejo con el Factor
tisular (FT ó FIII) y Ca2+
El FT es una proteína de membrana presente en las
células endoteliales que se expresa cuando ocurre
lesión vascular y actúa como receptor del FVII
FT-VIIa-Ca2+ activa al X (VE) y al IX (VE alternativa)
VE alternat.
VIIa
FT
Ca2+
VE
IXa
IX
X
Xa
ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA
INTRINSECA
Fase de
contacto
PK (precalicrína)
HMWK (kininógeno de alto peso molecular)
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
X
VIIIa
FP3
Ca++
Xa
FORMACION DE TROMBINA A PARTIR DEL FXa
FACTOR Xa
PROTROMBINA
•FP3
•Protrombina
REQUIERE DEL COMPLEJO DE LA PROTROMBINASA: •Xa
•Va
•Ca 2+
FORMACIÓN DE FIBRINA A PARTIR DE
TROMBINA
FASES
I)
II)
III)
Proteólisis
Polimerización
estabilización
Fase I :
FIBRINÓGENO - (fibrinopéptidos A + B)
A B
trombina
α ß δ
MONÓMERO DE FIBRINA
agregación espontánea
Fase II :
FIBRINA S
Trombina
Fase III : F XIII
F XIIIa
FIBRINA I
TAPÓN HEMOSTÁTICO
CASCADA DE LA COAGULACION
VIA INTRINSECA
VIA EXTRINSECA
Superficie Activante
XII
Lesión vascular
Factor Tisular (FT)
VII
XIIa
XI
XIa
Ca++
IX
IXa
VIIa/FT
FP3/VIIIa/Ca2+
X
Xa
X
FP3/Va/Ca2+
II
Fibrinógeno
T
XIII
Fibrina S
XIIIa
Fibrina I
Objeciones al modelo clásico que cuestionan la existencia de
dos vías en la Coagulación in vivo:
MODELO REVISADO DE LA COAGULACIÓN

Pacientes con deficiencia hereditaria de FXII, PK ó
HMWK presentan PTT alargado sin evidencia de
sangrado

FT inicia la coagulación

FT-VIIa no solo activa al X sino también al IX

Deficiencia del XI no está asociada a hemorragia
La evidencia actual sugiere que la VE resulta crítica para la
iniciación de la formación de fibrina mientras que la VI
juega un papel importante en el mantenimiento de la
formación de fibrina
FACTORES ACTIVADOS POR
TROMBINA
XI
AMPLIFICACION
I
AMPLIFICACION
T
V
XIII
VIII
AMPLIFICACION
Secuencia de reacciones que conducen a la
formación del coágulo in vivo:
„ Se inicia el proceso por la VE
„ El FXa y el FT-VIIa son inhibidos por el inhibidor de
la vía del FT (TFPI)
„ La trombina formada cataliza la activación del FXI
convirtiendo así a la Vía Intrínseca en la ruta para la
amplificación y el desarrollo continuado del coágulo de
fibrina
INHIBICIÓN DE LA VE POR EL TFPI
IXa
IX
VIIa
TFPI
FT
Xa
X
Xa
CASCADA DE LA COAGULACION
Lesión vascular
XI
Factor Tisular (FT)
XIa
VII
Ca2+
IX
IXa
VIIa/FT
- TFPI
FP3/VIIIa/Ca2+
X
Xa
X
FP3/Va /Ca2+
PT
Fibrinógeno
T
XIII
Fibrina S
XIIIa
Fibrina I
MODELO REVISADO
DE LA COAGULACION
„
Integra todos los factores de la coagulación en una
única vía
„
La coagulación in vivo se inicia en el complejo FT/VIIa
„
Los factores de la fase de contacto no son necesarios
„
El proceso no termina con la generación inicial de Xa y
trombina
TRASTORNOS HEMOFILICOS POR DEFICIT
DE DISTINTOS FACTORES
ƒ
HEMOFILIA A
déficit de VIII
ƒ
HEMOFILIA B
déficit de IX
ƒ
HEMOFILIA C
déficit de XI
ƒ
PARAHEMOFILIA CONGENITA déficit de V
FIBRINOLISIS
„
„
Proceso de disolución del coágulo de
fibrina mediante la enzima proteolítica
plasmina
Mecanismo de defensa contra la oclusión
del vaso (remueve el exceso de
depósitos de fibrina)
Formación de PLASMINA
Activadores intrínsecos
Y extrínsecos
Plasminógeno
Plasmina
INHIBIDORES:
Ej: α2 - antiplasmina
Malla de Fibrina
Inactivación de Fibrina y
FV y FVIII
Control de la hemostasia
FLUJO
SANGUINEO
REMOCION
HEPATICA
FIBRINOLISIS
INHIBIDORES
NATURALES
PLASMATICOS
ARRASTRE Y
DILUCION DE
FACTORES DEL
SITIO DE LA
LESION
DE FACTORES
ACTIVADOS Y DE
ACTIVADORES DEL
PLASMINOGENO
DISOLUCION
Y REMOCION DE
EXCESO DE
FIBRINA
DE FACTORES
ACTIVADOS Y
DE ENZIMAS
FIBRINOLITICAS
INHIBIDORES NATURALES
PLASMATICOS
INHIBIDOR
ACCION
Antitrombina III
Inhibidor de serinoproteasas
(IIa, XIIa, XIa, Xa, IXa)
Cofactor de la heparina
Proteína C
Inactiva Va y VIIIa
Proteína S
Cofactor de PC
TFPI
Inhibidor de la VE
α2-antiplasmina
Inhibe plasmina
α2-antitripsina
Inhibe IXa, plasmina
ANTITROMBINA III
Inhibe a la Trombina por medio de una unión irreversible
La velocidad de la unión es acelerada por el anticoagulante
HEPARINA
La ATIII realiza un papel de vigilancia al inhibir a otras
proteasas (Xa, IXa, XIa) circulantes que escapen del coágulo
PROTEÍNA C activada
„
„
„
„
Vitamina K dependiente
Se activa por acción de Trombina (T) unida a la
Trombomodulina (TM) de la célula endotelial. La
TM hace perder a la T su actividad
procoagulante y la transforma en anticoagulante
La Proteína C activada degrada a los FVa y VIIIa
Su déficit se asocia a tendencia trombótica
PROTEÍNA C activada
plaquetas
+
FIBRINÓGENO
T
T
TM
Célula endotelial
FIBRINA
T
TM
PC
PCa Va
VIIIa
FACTORES QUE PREVIENEN LA COAGULACIÓN
INNECESARIA
¾
¾
Características estructurales del endotelio vascular (síntesis de
PGI2, etc)
La agregación plaquetaria se previene por:
ƒFalta
de rugosidad del endotelio
ƒHeparina
ƒVitamina E
SUSTANCIAS USADAS PARA PREVENIR LA
COAGULACIÓN EXCESIVA
¾
Aspirina
¾
Heparina
¾
Warfarina (en casos de fibrilación auricular)
¾
Flavonoides presentes en el té y vino tinto son anticoagulantes
naturales
PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS
VASCULARES Y PLAQUETARIOS EN
HEMOSTASIA
9
9
9
Prueba del torniquete ó del lazo mide fragilidad
capilar. Si no aparecen petequias: integridad
vascular normal
Tiempo de hemorragia (ó tiempo de sangría)
VN: 2-6 min.
Recuento de plaquetas
VN: 200.000 – 400.000/mm3
PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS
DE LA COAGULACIÓN
La mayoría de las pruebas depende de la aparición de
fibrina en el tubo de ensayo
Evalúan Vía Intrínseca:
9 Tiempo de coagulación VN: 5 – 15 min.
9 Tiempo de recalcificación VN: 2 – 6 min.
9 Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) VN: 6 –90 seg.
9 Tiempo parcial de tromboplastina activada (KPTT) VN: 25 – 40 seg.
Evalúa Vía Extrínseca:
9 Tiempo de protrombina (PT ó Quick) VN: 13 seg
Evalúa la etapa final de la coagulación:
9 Tiempo de trombina VN: 6 seg
USO CLÍNICO DE LA FIBRINA ADHESIVA Ó
ADHESIVO DE FIBRINA
„
„
„
Material biológico empleado para el sellado de tejidos,
la hemostasia y la cicatrización de heridas
El mecanismo de formación del adhesivo de fibrina
mimetiza la última etapa de la coagulación
Su tiempo de formación es inferior a 5 seg cuando se
emplean concentraciones elevadas de trombina