xiii enfermedades renales

XIII
ENFERMEDADES RENALES
XIII.1. PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL
XIII.1.1. Insuficiencia renal aguda
XIII.1.2. Insuficiencia renal crónica
XIII.2. PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LA HEMODIÁLISIS Y LOS
TRANSPLANTES RENALES
XIII.2.1. Hemodiálisis
XIII.2.2. Transplante renal
XIII.3. SÍNDROME DE ALPORT
XIII.4. NEFRONOPTISIS FAMILIAR JUVENIL
XIII.5. SÍNDROME OCULOCEREBRAL (SÍNDROME DE LOEWE)
XIII.6. ANIRIDIA - TUMOR DE WILMS-SÍNDROME DE WARG
XIII.7. SÍNDROME ACRORRENOCULAR
XIII.8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA TIPO II
XIII.9. SÍNDROME UÑA ROTULA (OSTEO-ONICODISPLASIA)
XIII.10.SÍNDROME PAPILO RENAL (SÍNDROME COLOBOMATOSO-RENAL)
XIII.11.NEFRITIS TÚBULO INTERSTICIAL Y UVEÍTIS (SÍNDROME DE TINU)
XIII.12.SÍNDROME DE GOODPASTURE
XIII.13.FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME RENAL
CAPÍTULO XIII
ENFERMEDADES RENALES
Julián García Feijoó, Sol Aguilar Barbadillo, José Manuel Benítez del Castillo Sánchez
1. PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA
EN LA INSUFICIENCIA RENAL
1.2. Insuficiencia renal crónica
Concepto
La insuficiencia renal puede producirse de un
modo agudo o desarrollarse crónicamente. Existen
múltiples cuadros renales y extrarenales que pueden
conducir a la insuficiencia renal.
1.1. Insuficiencia renal aguda
Concepto
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por
oliguria o anuria y suele ser secundaria a cuadros vasculares o hipovolémicos (hipertensión maligna, vasculitis,
obstrucciones vasculares, etc.), glomerulonefritis rápidamente progresiva, necrosis tubular aguda (hemólisis,
rabdomiolisis, postisquémica, toxinas o eclamsia), nefritis intersticial aguda (infecciosa o inducida por fármacos)
o secundaria a cuadros obstructivos urinarios (1).
Manifestaciones generales
Además de la oliguria, dentro de la sintomatología de la IRA destacan la anorexia, torpor mental,
nauseas y vómitos, lengua seca, halitosis (fetor urémico), queilitis, gingivitis y parotiditis, y en ocasiones
diarrea sanguinolenta o convulsiones (1).
La insuficiencia renal crónica (IRC) es la consecuencia de la perdida de progresiva de las nefronas,
con la subsiguiente disminución del filtrado glomerular (1,2). La uremia es el nombre del síndrome clínico
que padecen los pacientes que sufren una alteración
grave de la función renal (1,2).
Existen multitud de enfermedades renales que
pueden desembocar en una insuficiencia renal. Por
otra parte también existen enfermedades sistémicas
que, secundariamente, pueden producir un daño
renal. Dentro de estas últimas destaca la hipertensión
arterial, que a su vez puede ser consecuencia de la
alteración renal.
Debido a la reserva funcional renal debe existir un
daño importante para que aparezcan los primeros
síntomas. De este modo, si la filtración glomerular
(FG) es superior al 35-50% los pacientes son asintomáticos, cuando se encuentra entre el 20 y el 35%
los pacientes también suelen ser asintomáticos salvo
que coexista otra causa de estrés renal, finalmente si
la FG baja del 20%-25% el paciente desarrolla una
IRC manifiesta (2).
La perdida de la capacidad excretora renal va a
producir una retención de sustancias (creatinina, uratos, sulfatos, fenoles, guanetidina, péptidos de bajo
peso molecular, electrolitos, etc) que conducen a un
desequilibrio electrolítico y a la uremia (3).
Manifestaciones oftalmológicas:
Manifestaciones generales
Se producen principalmente en los casos de IRA
secundaria a cuadros vasculares. Las alteraciones retinianas secundarias a estos cuadros, especialmente la
hipertensión maligna se analizan en otro capítulo.
El síndrome urémico, secundario a la retención de
sustancias (toxinas urémicas, principalmente la urea y
otros metabolitos procedentes de la degradación de
406
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
las proteínas) presenta una sintomatología amplia,
que se agrava con la progresión de la IRC. La anorexia, el prurito, la poliuria y la nicturia son síntomas
típicos, además los casos iniciales suelen presentar
hipertensión arterial, anemia, intolerancia a los hidratos de carbono, hiperuricemia e hipertrigliceridemia.
En estados más avanzados se producen alteraciones
cardiacas (pericarditis, miocardiopatía y cardiopatía
isquémica), trastornos de la hemostasia y de la función de los granulocitos, osteodistrofia renal, alteraciones neurológicas (encefalopatía o neuropatía),
patología pulmonar (edema de pulmón, pleuritis) y
múltiples trastornos endocrinos.
Manifestaciones oftalmológicas
La asociación insuficiencia renal-hipertensión
arterial (HTA) conduce a una retinopatía hipertensiva
mucho más severa que en el caso de la hipertensión
arterial aislada (4). Así, es más frecuente la aparición
de edema retiniano y de papila y de cuadros exudativos más llamativos (exudados algodonosos). La retinopatía se hace más severa conforme la insuficiencia
renal progresa y en su patogenia se suman los efectos de los productos nitrogenados a las alteraciones
vasculares y las derivadas de la HTA. Por ello, también
pueden presentarse cuadros obstructivos vasculares
como obstrucciones de la arteria o la vena central.
Además de estas manifestaciones destacan los
siguientes cuadros oftalmológicos (5,6).
— Patología del segmento anterior
En los pacientes donde se altera el metabolismo
del calcio y los fosfatos por un hiperparatiroidismo
secundario o terciario, los niveles del calcio sérico
aumentan. Como consecuencia se pueden producir
depósitos cálcicos (fosfato cálcico y apatita) en la conjuntiva y la córnea, produciendo inflamación, ojo rojo
e incluso queratopatía en banda (7). Este desequilibrio metabólico también afecta al tejido óseo produciéndose osteitis fibrosa quística, que en la órbita se
manifiesta como el «brown tumor» (8). También la
formación de cataratas es típica en estos casos.
— Patología del segmento posterior
Aunque son más frecuentes en los pacientes
transplantados o en hemodiálisis, los desprendimientos exudativos de la retina también pueden aparecer
en pacientes con IRC (9-16). En la enfermedad renal
aparecen múltiples factores que han sido implicados
en su desarrollo, como las alteraciones hidroelectrolí-
ticas, la coroidopatía asociada a la hipertensión arterial, la disfunción del epitelio pigmentario de la retina,
así como otros factores propios de algunas patologías desencadenantes de la propia IRC (vasculitis, inmunocomplejos circulantes, etc). Estos factores también
han sido implicados en la aparición de otras patologías oftalmológicas (17-19), especialmente coroideas y
retinianas.
Neuropatía óptica: en la IRC coexisten múltiples
factores de riesgo que favorecen su desarrollo: hipertensión arterial e intracraneal, cambios bruscos de
tensión arterial, anemia y uremia (20,21).
Retinopatía vasoclusiva pseudo-Purtscher: En
pacientes con IRC pueden aparecer lesiones similares
a las que aparecen en la retinopatía de Purtscher (22).
Estos casos pueden debutar con una ceguera repentina.
Epiteliopatía multifocal placoide posterior aguda:
Descrita en pacientes con síndromes virales que cursan con nefritis. Se cree que su origen está en una
vasculitis que afecta a coriocapilar y a los riñones.
2. PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA
EN LA HEMODIÁLISIS Y LOS TRANSPLANTES
RENALES
2.1. Hemodiálisis
Concepto
La hemodiálisis es la técnica sustitutiva renal de
mayor difusión y permite aumentar la supervivencia
de los pacientes con insuficiencia renal (23).
Manifesataciones oftalmológicas
En estos casos además de las alteraciones que
hemos visto en el apartado anterior pueden aparecer
lesiones secundarias a la hemodiálisis (tabla 1).
Las alteraciones oftalmológicas en los enfermos
dializados han disminuidos en su incidencia debido a
la mejora de los sistemas de hemodiálisis, y al mejor
Tabla 1. Patología oftalmológica
en los pacientes hemodializados
Cuadros vasculares.
Retinopatía pseudo-Purcher.
Desprendimiento seroso de la retina.
Aumento de la PIO incluso glaucoma agudo.
Catarata.
Queratopatía en banda.
Capítulo XIII.
control clínico y oftalmológico de enfermedades
generales coexistentes, principalmente la hipertensión arterial y la diabetes. Sin embargo todavía se presentan complicaciones que pueden ser muy graves
para el ojo. Además de la progresión de retinopatías
diabéticas o hipertensivas (24) y cuadros ya comentados en el apartado anterior y de origen incierto
(25,26) debemos señalar:
— Cuadros de origen vascular: incluyen los asociados a la hipotensión durante la hemodiálisis como
los infartos retinianos, oclusiones de la vena central,
neuropatía óptica isquémica o cegueras corticales
(27-30). Dentro de este grupo se encuentran también
la retinopatía pseudo-Purtscher.
— Otros cuadros: entre ellos destacamos los desprendimientos serosos de la retina (31), el desarrollo de
cataratas subcapsulares posteriores, calcificación corneal y/o conjuntival por el desequilibrio del metabolismo
del fosfo-calcico. La calcificación de la superficie ocular
generalmente comienza en la zona interpalpebral en el
área limbar afectando cornea y/o conjuntiva (27). Desde
esa zona puede progresar hacia el apex corneal produciendo queratopatía en banda. Durante la hemodiálisis
puede aparecer también un glaucoma agudo en
pacientes predispuestos (27). Este hecho parece relacionarse con el descenso de la osmolaridad sérica. Además
se ha descrito el aumento de la PIO durante la hemodiálisis en pacientes vitrectomizados (32).
2.2. Transplante renal
Concepto
En los pacientes transplantados además de las
manifestaciones oftalmológicas derivadas de la patología causante del transplante de la insuficiencia renal
previa (33), se añaden otras, que en ocasiones, están
ocasionadas por los tratamientos empleados a lo
largo del postoperatorio.
Manifestaciones oftalmológicas
Dentro de ellas destacan las secundarias a la terapia inmunosupresora. Especialmente cataratas, glaucoma, infecciones oculares o perioculares y neoplasias.
— Patología del segmento anterior. Tanto las
cataratas, que se desarrollan en un alto porcentaje de
pacientes (58%), como el glaucoma suelen ser secundarias al tratamiento corticoideo. En el segmento
anterior también pueden aparecer queratitis infecciosas (herpes simple) (34).
— Patología del segmento posterior. La terapia
inmunosupresora favorece la aparición de retinitis (34)
(generalmente por CMV) y endoftalmitis bacterianas o
Enfermedades renales
407
fúngicas (estafilococos, pseudomonas, cándida, nocardia, coccidiomicosis y aspergilosis). También aparecen
infecciones del polo posterior por toxoplasma, herpes
simple y pneumocistis carinii. Otros cuadros como desprendimientos serosos de la retina (35,36) o la retinopatía pseudo-Purtscher también han sido descritos.
Como ya se ha comentado, dentro de la patogenia de
los desprendimientos serosos se incluyen diferentes
factores, alteración del balance hidroelectrolítico,
coroidopatía asociada con la HTA, microangiopatía
trombótica (que se asocia a algunas enfermedades que
causan IRC), presencia de inmunocomplejos circulantes
y alteraciones de la función del epitelio pigmentario
secundarias a la terapia inmunosupresora.
— Patología tumoral. Pueden aparecer o reactivarse neoplasias como epiteliomas palpebrales, linfomas oculares o melanomas uveales (37-39) (tabla 2).
3. SÍNDROME DE ALPORT
1. Concepto y fisiopatología
Descrito por Alport en 1927 es un síndrome renal
heredofamiliar en el que existe una alteración ultraestructural glomerular especifica (40,41). Asocia además alteraciones auditivas (sordera neurosensorial) y
oculares. Es la enfermedad renal transmitida por
herencia y la anomalía genética ligada al cromosoma
X más frecuente (prevalencia: 1/5000) (41). Su edad
típica de comienzo se sitúa entre los 5 y 20 años, apareciendo el fallo renal entre los 20 y los 50 años (42).
Herencia: el 85% de los casos están ligados al
cromosoma X (mutaciones en el gen COL4A5; (Xq21q22) (43). Existen algunos casos autosómicos recesivos o autosómicos dominantes [mutaciones en los
genes COL4A3 y COL4A4 del cromosoma 2 (44) o
alteraciones a nivel del cromosoma 17] (45).
La alteración estructural de la membrana basal
glomerular parece ser secundaria a una anomalía de la
cadena alfa V del colágeno tipo IV (cambio de la
estructura del colágeno alfa2/alfa1 a alfa3/alfa 4/alfa5
del entramado del colágeno tipo IV) (46,47).
Tabla 2. Patología oftalmológica
en los pacientes transplantados
Desprendimiento seroso de la retina.
Retinopatía pseudo-Purtscher.
Glaucoma y cataratas cortisónicas.
Retinitis necrotizante.
Endoftalmitis.
Linfomas intraoculares.
Queratoacantomas y epiteliomas palpebrales.
408
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
2. Manifestaciones generales
— M. renales: la manifestación clínica más característica es la hematuria crónica que se acompaña con
frecuencia de proteinuria (41,48). Con el avance de la
enfermedad renal se alcanza la insuficiencia renal con
sus manifestaciones típicas. En la biopsia renal la
anomalía más temprana y característica es el aspecto
de la membrana basal glomerular y tubular bajo el
microscopio electrónico que aparece con engrosamientos y adelgazamiento sucesivos adoptando un
aspecto agrietado con áreas de rarefacción.
— M. auditivas: La pérdida auditiva suele ser
progresiva y se presenta en el 50% de los casos (más
frecuente en varones) afectando especialmente a la
frecuencias altas (4.000-8000 Hz) (41). Se cree que
está producida por la degeneración de las capas de la
estría vascular y de las células ciliadas del órgano de
Corti.
fallo renal es más precoz que en los poseen un fondo
de ojo normal. También es frecuente la atenuación
del reflejo macular. Además se han descrito casos con
drusas del nervio óptico, retinitis pigmentosa y agujeros maculares (61). En algunos casos pueden existir
anomalías en las pruebas electrofisiológicas. En ocasiones se han descrito distrofia de conos.
— Manifestaciones oftalmológicas en las variantes del síndrome:
La variante de herencia autonómica dominante
sólo se encuentran las alteraciones retinianas y cataratas (49).
En la variante caracterizada por la nefritis sin alteraciones auditivas tampoco se encuentra patología
ocular.
La variante con leiomatosis y macrotrombocitopenia asocia cataratas.
4. NEFRONOPTISIS FAMILIAR JUVENIL
3. Manifestaciones oftalmológicas
1. Concepto y fisiopatología
La patología oftalmológica se encuentra en el
10% de los pacientes pero su frecuencia se incrementa progresivamente con la edad (41,49-51).
Puede afectarse córnea, cristalino y retina. Las manifestaciones oftalmológicas son idénticas en las formas ligadas al cromosoma X y en la autosómica recesiva (49,52). Además de la patología asociada al fallo
renal, podemos encontrar las siguientes alteraciones
oculares:
— M. corneales y angulares: Vesículas endoteliales compatibles con la distrofia polimorfa posterior,
opacidades subepiteliales, arco senil, microcornea, y
erosiones epiteliales recurrentes (49-51,53). También
se han descrito casos de dispersión pigmentaria, atrofia de iris o incluso glaucoma de ángulo estrecho
(50,51).
— M. conjuntivales y esclerales: Calcificaciones
secundarias a la hipercalcemia si existe insuficiencia
renal (54).
— M. cristalinianas: Son lesiones muy típicas,
especialmente el lenticono anterior (en la forma
ligada al cromosoma X afecta al 25% de los varones
adultos) (49). Además la cápsula es frágil y existen
dehiscencias que, en ocasiones, pueden incluso conducir a una ruptura capsular espontánea (55-57).
Otras patologías menos especificas incluyen el lenticono posterior, cataratas y la esferofaquia (4951,58).
— M retinianas: Aproximadamente el 85% de
los varones con la forma ligada al cromosoma X presentan manchas blanco-amarillentas intraretinianas
perifoveolares semejantes a las que se encuentran en
el fundus albipuntatus (49-51,59,60). En estos casos
Es una enfermedad túbulo-intersticial quística
que conduce a la insuficiencia renal en la pubertad y
es la causa genética más frecuente de insuficiencia
renal en las dos primeras décadas de la vida (62). La
alteración parece ser un defecto en la producción de
la membrana basal de los túbulos renales. Aunque se
consideró con la enfermedad medular quística (EMQ)
una misma enfermedad, ya que histológicamente son
indistinguibles, existen algunas diferencias. De este
modo, a diferencia de la EMQ, la nefronoptisis familiar juvenil (NFJ) se asocia con patología extrarenal, su
herencia habitual es autosómica recesiva (autosómica
dominante en la EMQ) y el fallo renal es más precoz
(edad al diagnóstico: 11,5 años) (63). El principal
hallazgo patológico es la presencia de quistes en la
médula o en la corteza renal formados por dilataciones de los túbulos dístales y colectores.
En el 65% de los casos esporádicos y en el 80%
de los casos familiares de NFJ renal pura existe una
alteración en el cromosoma 2(2q13) (64-67). Además
se han descrito familias con alteraciones en el cromosoma 9 (68) y en algunas familias con la forma autosómica doinante en el cromosoma 1 (69). Sin embargo, estas mutaciones no están siempre presentes en
los casos de NFJ asociadas con alteraciones retininas
(síndrome de Senior-Loken) (64,67,70).
2. Manifestaciones generales
La sintomatología más típica de la enfermedad
está constituida por polidipsia, poliuria, nicturia y
anemia, que en un tercio de los pacientes se desarro-
Capítulo XIII.
lla antes de la insuficiencia renal (71). Posteriormente
aparecen los síntomas típicos de insuficiencia renal
severa.
Entre las alteraciones extrarenales más frecuentes
destacan (72-74):
• Fibrosis hepática congénita.
• Ataxia cerebelosa.
• Retraso mental.
• Distrofia asfixiante torácica (síndrome de
Jeune).
• Epífisis de las manos cónicas.
• Sordera neurosensorial.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Las alteraciones retinianas son las manifestaciones extrarenales más frecuentes de la NFJ y se debe a
Contreras y Espinosa la primera descripción de esta
asociación (72). Estos hallazgos fueron confirmados
posteriormente por Senior (75) y Loken (76). La retina
puede presentar características que rememoran la
amaurosis congénita de Leber, presentar retinosis pigmentaria o variantes ceguera nocturna estacionaria
congénita (77-82). También se ha descrito un caso en
que se asociaba la enfermedad de Coats a la patología retiniana comentada (83).
Síndromes asociados y sus manifestaciones:
— Síndrome de Senior-Loken: NFJ junto con
lesiones retinianas similares a la amaurosis congénita
de Leber.
— Síndrome de Mainzer-Saldino: NFJ con ataxia
cerebelosa, epífisis cónicas y lesiones similares la
amaurosis congénita de Leber.
— Síndrome de Boichis: NFJ y fibrosis hepática.
Puede asociar además sordera, ataxia cerebelosa y
degeneraciones tapetorretininas.
— Síndrome de Jeune: NFJ con distrofia asfixiante torácica y degeneraciones retinianas.
5. SÍNDROME OCULOCEREBRORRENAL
(SÍNDROME DE LOEWE)
1. Concepto y fisiopatología
Descrito por Loewe en 1952 (84), esta ligado al
cromosoma X (Xq25-Xq26, gen OCRL1) (85-88). Se
caracteriza por cataratas congénitas, retraso mental,
hipotonía y alteración de la función de los túbulos
renales.
Este síndrome se relaciona con la alteración del
metabolismo del inositol fosfato secundaria a diferentes mutaciones del gen OCRL1 (86-91), que codifica el enzima fosfatidil inositol 4,5 bifosfato 5-fosfatasa localizado en el aparato de Golgi (86,88-90).
Enfermedades renales
409
2. Manifestaciones generales
Los varones afectos se caracterizan por presentar
hipotonía generalizada y una masa muscular escasa.
La apariencia facial es típica con hipotonía y una frente prominente (84,92,93).
La hipotonía va a conducir progresivamente a dislocaciones articulares y a escoliosis. Además se suele
presentar arreflexia, alteraciones dentales (94), retraso mental y alteraciones en el comportamiento (95).
Las manifestaciones renales son secundarias a la disfunción de los tubulos renales (síndrome de Fanconi)
y aparecen a lo largo del primer año de vida. Secundariamente se producirá una alteración de la función
glomerular. Estos niños presentarán aminoaciduria,
proteinuria, hipercalciuria y acidosis tubular, etc
(92,96). Además la alteración renal va a producir un
desequilibrio metabólico severo con hipofosfatemia.
3. Manifestaciones oftalmológicas
La catarata congénita es un signo típico y diagnostico de este síndrome (84,92,93) (está presente en
el 100% de los varones afectos) y el cristalino adopta
una apariencia discoide y cataratosa con cambios en
su epitelio (97,98). Además la demarcación entre la
corteza y el núcleo esta ausente. Los queloides corneales son otro de los signos característicos del cuadro ocular y suelen desarrollarse durante el segundo
lustro de la vida (99,100).
Otras manifestaciones típicas incluyen el glaucoma congénito (50%), lenticono posterior adherido al
vítreo anterior condensado, anomalías angulares
[inserción alta del iris, hipoplasia del cuerpo ciliar,
alteraciones de la barrera hemato-acuosa por anormalidades de los vasos iridianos (101) e hipoplasia
segmentaria del dilatador pupilar que produce una
miosis pupilar].
El estrabismo y la ambliopia son alteraciones
secundarias frecuentes en estos pacientes.
Las mujeres heterocigotas suelen presentar a partir
de la segunda década de la vida opacidades puntiformes o en forma de placas en la corteza cristaliniana.
Este hallazgo permite identificar a las portadoras (102).
6. ANIRIDIA-TUMOR DE WILMS-SÍNDROME
WARG
1. Concepto
El tumor de Wilms es un tumor embrionario de
origen mixto proveniente del riñón (103,104). Es el
responsable del 20% de los tumores malignos de la
infancia (103,104). Aunque el tumor de Wilms suele
410
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
presentarse aislado en ocasiones puede asociarse a la
aniridia y/o a otras malformaciones generales.
Tanto el tumor de Wilms como la aniridia suelen presentarse esporádicamente, sin embargo, debido a que
los genes responsables de ambas alteraciones se encuentran en el brazo corto del cromosoma 11 (banda p13)
muy próximos entre sí, en algunos de los sujetos afectos
del tumor de Wilms la delección cromosómica puede
englobar también los genes responsables de la aniridia.
Cuando se produce la delección de la banda p13
del cromosoma 11 aparece el síndrome WARG:
Tumor de Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias y retraso mental (105-108).
2. Manifestaciones generales del síndrome WARG
1. Tumor de Wilms: es el tumor de origen renal
más frecuente de la infancia y adolescencia. Su manifestación más frecuente es una masa abdominal.
Además un 60% de los casos presentan hipertensión
arterial secundaria a la isquemia renal. La hematuria
es el síntoma renal más frecuente (10-25%) y la
tomografia axial computerizada es la principal prueba
diagnóstica. En el síndrome WARG su aparición es
precoz (antes de los 2 ó 3 años).
2. Retraso mental. El retraso mental severo está
presente en el 75% de los casos.
3. Malformaciones genitourinarias.
3. Manifestaciones oftalmológicas
La aniridia es sólo la manifestación más visible de
la alteración ocular que sufren estos pacientes. Entre
el 25% y el 33% de los pacientes con una aniridia
esporádica pueden presentar dicho tumor. Estos
pacientes suelen presentar un grado de hipoplasia iridiana más severa que las aniridias esporádicas.
Además de la hipoplasia de iris puede encontrarse glaucoma, hipoplasia del nervio óptico, cataratas y
opacidades corneales.
Como precaución, debido al riesgo de desarrollar
el tumor de Wilms, en todo paciente con aniridia esporádica debe realizarse un examen pediátrico completo
en el momento del diagnóstico. Este examen, especialmente la ecografía renal, debe repetirse semestralmente al menos durante los 5 primeros años de la vida.
7. SÍNDROME ACRORRENOCULAR
1. Concepto y fisiopatología
Este síndrome se caracteriza por alteraciones en
las extremidades superiores, tracto urinario y oftal-
mológico. Su herencia es autosómica dominante con
alta penetrancia (109-111).
2. Manifestaciones generales
— Manos: desde hipoplasia tenar o incapacidad
de flexionar las articulaciones hasta pulgares hipoplásicos o con anormalidades prominentes (42).
— Tracto urinario: agenesia renal unilateral, ectopia o malrotaciones renales o hipoplasia renal bilateral.
También pueden aparecer reflujo vesicoureteral o
divertículos vesicales. La disfunción renal en la mayoría de los casos se debe a la pielonefritis secundaria a
la malrotación renal. Sin embargo, se han descrito
familias en las que existe nefritis intersticial (113).
— Otras manifestaciones: sordera de percepción,
anomalías cardíacas, estenosis anal, alteraciones en la
mielinización y displasia del cuerpo calloso (111).
3. Manifestaciones oftalmológicas
El síndrome de Duane es la manifestación más
característica (114). También se han descrito casos
con ptosis, microcórnea o colobomas uveales o del
nervio óptico (109-111).
8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO
PROLIFERATIVA TIPO II
(GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR
TIPO II)
1. Concepto y fisiopatología
La glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) o enfermedad por depósitos densos es una
enfermedad sistémica que se caracteriza por la existencia de depósitos electrón-densos en la microscopia
electrónica tanto en la lámina densa de la membrana
basal glomerular como en la membrana de Bruch y la
coriocapilar (115,116). La enfermedad afecta principalmente a los glomérulos renales y a la retina donde
se altera el complejo coriocapilar-membrana de
Bruch-epitelio pigmentario de la retina.
En los glomérulos renales se producen una proliferación de células mesangiales, y un incremento de
la matriz extracelular del mesangio acompañado de
un engrosamiento irregular de las paredes de los capilares glomerulares (115).
La etiología de esta enfermedad es desconocida.
Aunque la mayoría de los casos son idiopáticos se
han encontrado lesiones similares en patologías muy
diversas como el lupus, endocarditis bacterianas,
malaria crónica, esquistosomiasis, drepanocitosis,
Capítulo XIII.
bacteriemias crónicas asociadas a procesos vírales,
hepatitis B crónica, cirrosis hepática por déficit de α1
antitripsina, etc.
Enfermedades renales
411
9. SÍNDROME UÑA ROTULA
(OSTEO-ONICODISPLASIA)
1. Concepto y fisiopatología
2. Manifestaciones generales
La enfermedad renal suele comenzar en la niñez y
presenta un curso progresivo e inexorable hacia la insuficiencia renal. En el caso de realizar un transplante renal
la enfermedad recurre. La enfermedad se caracteriza por
la presencia de un síndrome nefrótico (proteinuria, hipoalbuminemia, edemas, hiperlipemia y lipiduria) acompañado con frecuencia de hematuria e hipertensión.
Además de las manifestaciones renales, pueden
existir otras alteraciones generales, entre las que destacan la hipocomplementemia crónica, secundaria al
aumento del catabolismo de los componentes del sistema del complemento, que aumenta la susceptibilidad a las infecciones (por la alteración de la vía alterna del complemento) y la asociación frecuente de
lipodistrofia parcial. Además estos pacientes presentan una mayor incidencia de diabetes mellitus.
En la biopsia renal se encuentra una proliferación
difusa de las células del mesangio y el engrosamiento
de las paredes capilares. La tinción con metenamina
argéntica muestra una imagen característica en doble
contorno. Con el microscopio electrónico se detectan
los depósitos electrón densos en la lámina densa de
la membrana basal característicos de la enfermedad.
Este trastorno se caracteriza por uñas distróficas,
ausencia de una o ambas rótulas, otras alteraciones
del esqueleto y manifestaciones renales (129).
Su herencia es autosómica dominante. El defecto
genético se localiza en el cromosoma 9 (9q34) por
mutaciones en el gen LMX1B (130-136).
2. Manifestaciones generales
La alteración renal se caracteriza por proteinuria
con hematuria y ocasionalmente síndrome nefrótico.
Generalmente la enfermedad renal no progresa a insuficiencia renal. La biopsia renal muestra una glomerulonefritis crónica esclerosante y proliferativa y el microscopio electrónico áreas de rarefacción de la membrana
basal glomerular rellenas de fibrillas colágenas. Las
alteraciones generales más características son las de las
uñas (hipoplasia o ausencia), principalmente del pulgar
o índice y las alteraciones de la rotula, además se asocian cuernos ilíacos, hipoplasia de la cabeza del epicóndilo lateral del húmero distal junto con la deformación de la cabeza del radio. Estas malformaciones conducen con frecuencia a la subluxación de las rodillas y
los codos así como a la posición volar de las muñecas.
3. Manifestaciones oftalmológicas
3. Manifestaciones oftalmológicas
La alteración de la coriocapilar y la retina externa
se refleja en el fondo de ojo por la existencia de lesiones similares a las drusas duras y alteraciones del epitelio pigmentario. Las lesiones representan los depósitos densos en la membrana basal del epitelio pigmentario (116-123) y se relacionan con el tiempo de
evolución de la enfermedad renal pero no con su severidad, de modo que su tamaño y extensión aumentan
a lo largo del tiempo (124,125). En la angiografía fluoresceínica o con verde de indocianina aparecen como
manchas hiperfluorescentes (117,122,123). En general la visión y el campo visual de estos pacientes suele
ser normal o mostrar un deterioro muy leve, sin
embargo, aunque no existan déficits visuales detectables en la exploración clínica convencional, la exploración electrofisiológica de estos pacientes puede mostrar alteraciones de la función retiniana (126,127).
En algunos pacientes con largo tiempo de evolución se han observado áreas de neovascularización y
cicatrices disciformes (124,125). También se ha encontrado cambios maculares atróficos y un caso que presentó una coriorretinopatía serosa central (128).
La pigmentación iridiana del área central del iris
en forma de trébol (signo de Lester) es el hallazgo
característico del síndrome. También se han descrito
pacientes con microcórnea, esclerocórnea, microfaquia, cataratas y glaucoma (137).
10. SÍNDROME PAPILO-RENAL (SÍNDROME
COLOBOMATOSO-RENAL)
1. Concepto y fisiopatología
Karcher en 1979 (138) describió una asociación
nueva entre el síndrome de morning glory con alteraciones renales en un padre y un hijo. Posteriormente
Weber (139) y Bron en 1989 (140) confirman esta
asociación. Este síndrome se caracteriza por una displasia bilateral del nervio óptico junto con una glomerulonefritis severa que puede conducir al fallo
renal. Su patogenia es desconocida.
Parece tener una herencia autosómica dominante. En estos pacientes se han descrito mutaciones del
412
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
gen PAX2, que está implicado en el desarrollo del
oído, sistema nervioso central, ojo y tracto urinario
(141-144).
La biopsia renal se caracteriza por la existencia de
edema intersticial, infiltrados celulares compuestos
por linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y en
menor medida de esinófilos y neutrófilos.
2. Manifestaciones generales
3. Manifestaciones oftalmológicas
En las descripciones iniciales del síndrome se
incluyen las alteraciones renales y oculares, sin
embargo, también se han encontrado familias con
alteraciones auditivas y del desarrollo del sistema nervioso central (145). Las manifestaciones renales incluyen alteraciones del desarrollo y reflujo vesicoureteral.
3. Manifestaciones oftalmológicas
— Alteraciones del nervio óptico: Síndrome de
Morning-glory, anomalía de Hadman o colobomas o
foseta del nervio óptico.
— Existe riesgo (138-140,145) de desprendimiento seroso de la mácula.
La manifestación típica es la aparición de una
uveítis anterior que, aunque puede aparecer antes del
cuadro renal o ser concurrente, generalmente aparece posteriormente al cuadro renal. El periodo de
latencia entre el cuadro renal y la aparición de la uveitis, típicamente de meses, puede dificultar el diagnóstico del cuadro.
La uveitis puede ser uni o bilateral y anterior,
intermedia o posterior (149-151) y puede recidivar
tras la suspensión de la terapia corticoidea (152).
12. SÍNDROME DE GOODPASTURE
1. Concepto y fisiopatología
11. NEFRITIS TÚBULO INTERSTICIAL Y UVEÍTIS
(SÍNDROME TINU)
1. Concepto y fisiopatología
La asociación entre uveítis (U) y nefritis tubulo
intersticial (TIN) fue descrita inicialmente en 1975 por
Dobrin (146). En estos casos encontramos una nefritis tubulo intersticial aguda seguida por una uveítis, a
este cuadro se suelen añadir granulomas en la médula ósea o los ganglios linfáticos (146). Este cuadro se
caracteriza por una respuesta muy favorable a la terapia corticoidea. Entre los casos presentados hasta el
momento parece existir una cierta predilección por el
sexo femenino y aunque generalmente el debut de la
enfermedad es en la infancia-adolescencia o en las
cuatro primeras décadas de la vida existen casos descritos incluso en la edad senil (147).
Aunque su patogenia todavía es desconocida se
atribuye a una alteración de la inmunidad celular
posiblemente de los linfocitos T (148).
Descrita por Goodpasture en 1919 (153), esta
enfermedad se caracteriza por la triada glomerulonefritis, hemorragia pulmonar y anticuerpos antiantígenos de la membrana basal. Afecta principalmente a
varones jóvenes, aunque puede debutar a cualquier
edad (154,155).
Los anticuerpos circulantes (IgG) aparecen en
aproximadamente el 90% de los casos, y se relacionan
con antígenos glucopeptídicos de los dominios no
colágenos relacionados con el colágeno tipo IV de la
membrana basal (cadena alfa 3) (155,156). Sin embargo, el nivel de anticuerpos no tiene valor pronóstico ni
se relaciona con la gravedad de la enfermedad renal o
pulmonar. Entre el 80 y el 85% de los pacientes son
HLA-DR2 positivos. Además del riñón y los pulmones,
el antígeno se encuentra en otras membranas basales;
en el ojo aparece en cristalino, membrana de Bruch y
en los vasos coroideos. En estos lugares también se
produce depósito de IgG (157,158).
2. Manifestaciones generales
2. Manifestaciones generales
Previamente al inicio del cuadro renal pueden
aparecer síntomas generales como astenia, anorexia,
pérdida de peso, vómitos, fiebre y erupción cutánea.
Las manifestaciones clínicas renales son las secundarias a una nefritis túbulo - intersticial aguda. En ocasiones la afectación tubular renal puede ser múltiple
e incluso afectarse la función glomerular.
La afectación renal es variable, así, los glomérulos
pueden presentar lesiones graves (glomerulonefritis
focal proliferativa y necrotizante con proliferación
extracapilar extensa) o encontrase prácticamente
indemnes. Típicamente estos pacientes presentan
una insuficiencia renal rápidamente progresiva, aunque en ocasiones, la función renal inicial puede ser
normal y únicamente existir leves anomalías del sedimento urinario. Los estudios con inmunofluorescen-
Capítulo XIII.
cia de la biopsia renal ponen de manifiesto depósitos
lineales de anticuerpos IgG acompañados a menudo
de C3 y una glomerulonefritis con proliferación extracapilar masiva.
La hemorragia pulmonar que caracteriza este síndrome puede ser leve, incluso asintomática, o muy
grave llegando a producir una anemia ferropénica por
el secuestro pulmonar de hierro e hipoxia por el incremento de la absorción de monóxido de carbono en
presencia de hierro intralveolar. Los síntomas iniciales
suelen ser disnea y hemoptisis. La infiltración de los
hilios pulmonares en la radiografía de tórax, la gammagrafía pulmonar positiva y la presencia de macrófagos cargados de hemosiderina en el esputo son los
signos típicos de la alteración pulmonar.
Otros trastornos: fiebre y artralgias.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Son raras (154,155,159-164), aunque se han
descrito hemorragias o exudados en la retina, vasculitis retiniana, membranas neovasculares subretinianas, edema macular, retinosquisis e incluso desprendimientos de retina no regmatógenos que suelen
revertir con el control metabólico de la enfermedad.
13. FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME
RENAL
1. Concepto y fisiopatología
Esta enfermedad esta causada por un virus ARN
de filamento único perteneciente a la familia Bunyaviridae, género Hantavirus. Entre sus especies destacan el virus Hataan (fiebre hemorrágica coreana), y el
Puumala, causante de la forma escandinava (165). El
reservorio del virus son las ratas y los ratones domésticos y por ello los brotes de la enfermedad aparecen
en primavera y otoño, coincidiendo con el máximo
incremento de la población de estos roedores. La
transmisión al hombre se produce por la inhalación
de excretas secas de los roedores. No se ha demostrado transmisión entre los seres humanos.
Existen varios sinónimos de esta enfermedad, entre
ellos la fiebre hemorrágica coreana, fiebre hemorrágica del extremo oriente, nefrosis-nefritis epidémica o
endémica, fiebre hemorrágica epidémica de Manchuria, fiebre de Songo y enfermedad de Chirilov (166).
2. Manifestaciones generales
Existen dos formas clínicas, la oriental, grave y la
escandinava, más leve. El periodo de incubación suele
Enfermedades renales
413
ser de 10 a 25 días (rango: 7-36). Su curso se divide
en 5 fases.
1. Fase febril (de invasión).
2. Fase de hipotensión.
3. Fase oligoanúrica (hemorrágica o tóxica).
4. Fase diurética o poliúrica.
5. Fase de convalecencia: dura de 3 a 6 semanas.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Los síntomas oftalmológicos son característicos
de la enfermedad y pueden ayudar al diagnóstico
(167-175).
En la forma europea (escandinava) los pacientes
presentan síntomas oftalmológicos en más del 80%
de los casos (173,175). En esta forma clínica los síntomas más frecuente son el dolor periocular o cefalea
frontal (75%-96%) visión borrosa (50%-54%) y fotofobia (11%-41%). Dentro de los signos típicos de la
enfermedad el edema palpebral (37%) inyección conjuntival (27%), quemosis (11%), uveítis anterior o
posterior (13,5%) y hemorragia subconjuntival (4%).
También se han descrito casos aislados de edema retinano o glaucoma agudo (169). Además en estos
casos se ha demostrado que durante la fase aguda de
la enfermedad puede existir un descenso significativo
y transitorio de la profundidad de la cámara anterior
(93%), PIO (66%) y del grosor cristaliniano (86,5%),
así como miopía transitoria (40%) (174). Todos estos
cambios parecen relacionarse con la alteración del
balance hidroelectrolítico que se produce, ya que son
transitorios y bilaterales (170,171,173,174).
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