informe médico específico situación de incapacidad temporal

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INFORME MÉDICO ESPECÍFICO
SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL
INSTRUCCIONES
INSTRUCCIONES
DATOS GENERALES
DATOS GENERALES
NOTA.- Este documento es indispensable para que el Órgano de Personal adopte la decisión que
NOTA.Este documento
indispensable
para de
que
el Órgano
de Personal
la decisión
corresponda
en cuanto aes
la prórroga
de la situación
incapacidad
temporal
(para losadopte
meses desde
el 13º alque
corresponda
prórroga de
situación
de la
incapacidad
losagotado
meses desde
el 13º
18º) o, enen
sucuanto
caso, aalalacontinuidad
delalos
efectos de
incapacidadtemporal
temporal, (para
una vez
el período
al 18º)
o, endesu
máximo
18 caso,
meses.a la continuidad de los efectos de la incapacidad temporal, una vez agotado el
período máximo de 18 meses.
-
El impreso consta de dos ejemplares .
- - ElTodos
impreso
de dos ser
ejemplares
losconsta
datos deberán
anotados. por el médico de la Entidad de adscripción del mutualista, al
-
efectuar el reconocimiento que corresponda al parte de confirmación previo al mes 12º y, en su caso,
Todos
los datos deberán ser anotados por el médico de la Entidad de adscripción del
al mes 18º.
mutualista, al efectuar el reconocimiento que corresponda al parte de confirmación previo al mes
- 12º
Sey,marcarán
con al
una
“X” 18º.
los recuadros necesarios para señalar el tipo de informe médico que se
en su caso,
mes
-
Se
marcarán
con una o“X”
los recuadros necesarios para señalar el tipo de informe médico que se
temporal
(enfermedad
accidente).
expide (ratificación para prórroga o mantenimiento de efectos) y la causa que originó la
- incapacidad
Se anotarántemporal
los dos (enfermedad
dígitos que correspondan
al parte de confirmación del que este informe es
o accidente).
-
Se anotarán los dos dígitos que correspondan al parte de confirmación del que este informe es
complementario.
expide (ratificación para prórroga o mantenimiento de efectos) y la causa que originó la incapacidad
complementario.
DATOS ESPECÍFICOS
DATOS ESPECÍFICOS
-
El diagnóstico irá codificado en los dos ejemplares.
el apartadoirá
duración
probable
se dos
indicará
el tiempo, en días o meses, durante el que se considera
- - ElEn
diagnóstico
codificado
en los
ejemplares.
que persistirán las condiciones que impiden al mutualista incorporarse a su puesto de trabajo,
En
el apartado
duración
probable
se indicará
tiempo, en días o meses, durante el que se
computado
a partir
de la fecha
de expedición
de esteelinforme.
considera que persistirán las condiciones que impiden al mutualista incorporarse a su puesto de
trabajo, computado a partir de la fecha de expedición de este informe.
-
INFORME MÉDICO
- INFORME
INFORME
MÉDICODE RATIFICACIÓN PARA PRÓRROGA DE I.T. (PREVIO AL MES 12º)
Deberá explicar las razones por las que se presume que el mutualista, en los seis meses siguientes,
pudiera serDE
dado
de alta, debido PARA
a la curación
de las dolencias
padeceAL
o, al
menos,
INFORME
RATIFICACIÓN
PRÓRROGA
DE I.T.que
(PREVIO
MES
12º)a una mejoría
DPS – 11003 ( 04/07)
notable en su estado de salud, que le permita incorporarse a su puesto de trabajo.
Deberá explicar las razones por las que se presume que el mutualista, en los seis meses
siguientes, pudiera ser dado de alta, debido a la curación de las dolencias que padece o, al
a una
notable enDE
suEFECTOS
estado de(PREVIO
salud, que
le permita
- menos,
INFORME
DEmejoría
MANTENIMIENTO
AL MES
18º) incorporarse a su puesto de
trabajo.
DPS-11003
-
Tendrá que pronunciarse sobre los extremos que justifiquen, desde el punto de vista médico, la
necesidad de mantener para el mutualista los efectos de la incapacidad temporal, más allá del
INFORME
MANTENIMIENTO
EFECTOS
(PREVIO
ALseMES
18º)sobre el posible carácter
período deDE
duración
máxima de la DE
misma
(18 meses),
en tanto
decide
permanente de la enfermedad.
Tendrá que pronunciarse sobre los extremos que justifiquen, desde el punto de vista médico, la
SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL
INFORME MÉDICO ESPECÍFICO (Ver instrucciones)
RATIFICACIÓN PARA PRÓRROGA DE I.T. (PREVIO AL MES 12º)
ENFERMEDAD
MANTENIMIENTO DE EFECTOS (PREVIO AL MES 18º)
ACCIDENTE
Nº DE PARTE DE CONFIRMACIÓN AL QUE AFECTA
Código CIE-9-MC
DPS-11003.1 (04/07) Ejemplar para el MUTUALISTA
1
Duración probable Días
Meses
FACULTATIVO
MUTUALISTA
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Número de afiliación
Apellidos y Nombre: ………………………………………………..
Especialidad: …………………………………………………………
Entidad médica: ………………………………………………………
Lugar, fecha y firma:
Nº de colegiado
2
I
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SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL
INFORME MÉDICO ESPECÍFICO (Ver instrucciones)
RATIFICACIÓN PARA PRÓRROGA DE I.T. (PREVIO AL MES 12º)
ENFERMEDAD
MANTENIMIENTO DE EFECTOS (PREVIO AL MES 18º)
ACCIDENTE
Nº DE PARTE DE CONFIRMACIÓN AL QUE AFECTA
Código CIE-9-MC
DPS-11003.2 (04/07) Ejemplar para el ÓRGANO DE PERSONAL
1
Duración probable Días
FACULTATIVO
MUTUALISTA
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Número de afiliación
Meses
Apellidos y Nombre: ………………………………………………..
Especialidad: …………………………………………………………
Entidad médica: ………………………………………………………
Lugar, fecha y firma:
Nº de colegiado
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