Declaración responsable técnico competente

Ajuntament de
SANT JOANET
46669 (València)
Plaça del Progrés nº 16
Tel.: 96 259 10 13
CIF.: P-4622400-B
Fax: 96 297 04 39
Web:www.santjoanet.com
[email protected]
DECLARACIÓN RESPONSABLE TÉCNICO COMPETENTE
DATOS DEL TÉCNICO
Nombre y Apellidos:
Domicilio:
Población:
Titulación:
Especialidad:
Colegio Profesional
(si procede)
Número de colegiado:
e-m@il:
D.N.I.:
Provincia:
C. Postal
DECLARACIÓN
Declaro bajo mi responsabilidad que:
□ Poseo la titulación indicada en el apartado de DATOS DEL TÉCNICO.
□ De acuerdo con las atribuciones profesionales de esta titulación, tengo competencia para la redacción y
firma de proyecto/certificado denominado:
□ No estoy inhabilitado, ni administrativamente ni judicialmente, para la redacción y firma de este
proyecto/certificado.
□ Cumplo con los requisitos legales establecidos para el ejercicio de la profesión.
Y para que conste y surta los efectos oportunos, se expide y firmo la presente DECLARACIÓN
RESPONSABLE sobre la veracidad de los datos y de la información anterior.
En Sant Joanet a
de
Firma del técnico titulado competente
Sr. Alcalde-President de l’Ajuntament de Sant Joanet
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