Autoevaluación del Programa de la Asistencia Pública al Trabajo

Condado de Santa Clara
Agencia de Servicios Sociales
Programa de Servicios de Empleo de CalWORKs
Autoevaluación del Programa de la Asistencia Pública al Trabajo (WTW)
Favor de completar este formulario y traerlo con UD a su cita. Esta información le ayudará a UD y a
su trabajador de CWES a determinar los servicios educacionales, de entrenamiento y de apoyo que
podría necesitar para conseguir un empleo. UD puede elegir no declarar información personal y
confidencial.
___________________________________
Apellido
Nombre
__________________ __________
2do nombre
# del seguro social
(_____)_________________
(_____)_______________
Número telefónico del hogar
# de celular/para mensajes
Fecha
____________
Edad
¿Por cuánto tiempo ha vivido en el Condado de Santa Clara? ___________________________
¿Está pensando mudarse en un futuro cercano?
Sí
No
Nueva dirección: _________________________________________________________________
Nuevo número telefónico: (_______) __________________
Historial de Trabajo
Enumere los tipos de trabajo que ha desempeñado. Incluya experiencias en trabajos voluntarios.
Comience con los trabajos más recientes.
Nombre de la compañía: __________________________ Posición: _________________________
Salario mensual: $________
voluntario
tiempo completo
Año que comenzó: ___________________
tiempo parcial
ocasional
Año que terminó: ______________________
Por qué ya no trabaja ahí: ___________________________________________________________
Deberes del trabajo/destrezas: _______________________________________________________
Nombre de la compañía: __________________________ Posición: ______________
Salario mensual: $________
voluntario
tiempo completo
Año que comenzó: ___________________
tiempo parcial
ocasional
Año que terminó: ______________________
Por qué ya no trabaja ahí: ___________________________________________________________
Deberes del trabajo/destrezas: _______________________________________________________
Nombre de la compañía: __________________________ Posición: ______________
Salario mensual: $________
voluntario
tiempo completo
Año que comenzó: ___________________
tiempo parcial
ocasional
Año que terminó: ______________________
Por qué ya no trabaja ahí: ___________________________________________________________
Deberes del trabajo/destrezas: _______________________________________________________
SC 1771 (Sp) - 09/07 12
Scan: CWES – F2
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Historial de Trabajo (continuación)
Nombre de la compañía: __________________________ Posición: ______________
Salario mensual: $________
voluntario
tiempo completo
Año que comenzó: ___________________
tiempo parcial
ocasional
Año que terminó: ______________________
Por qué ya no trabaja ahí: ___________________________________________________________
Deberes del trabajo/destrezas: _______________________________________________________
Nombre de la compañía: __________________________ Posición: ______________
Salario mensual: $________
voluntario
tiempo completo
Año que comenzó: ___________________
tiempo parcial
ocasional
Año que terminó: ______________________
Por qué ya no trabaja ahí: ___________________________________________________________
Deberes del trabajo/destrezas: _______________________________________________________
¿Ha sido convicto alguna vez?
Sí
No
De ser así, explique: ______________________________________________________________
Educación
1.
Impedimento de Aprendizaje
¿Sospecha UD que tiene un impedimento de aprendizaje?
Sí
No
¿Alguna vez ha sido recomendado para clases de educación o enseñanza especial?
Sí
No
No sé
Año que
empezó
Impedimento de aprendizaje
Dificultad aprendiendo a hablar
De lento aprendizaje
Necesito consejería
Desorden de conducta
Enseñanza o lectura especial
Otra clase (especifique):
_____________________________
De ser así, complete lo siguiente:
Grado que
Comentarios
necesita
___________________________
2. Estoy matriculado en un entrenamiento de programa educacional/vocacional:
De ser así, favor de completar de la letra “a” a la “c” a continuación:
Sí
No
a. Nombre del curso: _____________________
b. Nombre de la escuela: ___________________ Días de clase: de __/___/___ a __/___/__
c. Horas por semana: _________________
SC 1771 (Sp) - 09/07 12
Scan: CWES – F2
2
Educación (continuación)
3. Negocio, entrenamiento o escuela vocacional ¿Ha asistido UD a cualquier otro colegio de
negocios, programa de entrenamiento o escuela vocacional privada?
Sí
De ser así, complete de la “a” a la “e”.
No
a. Escuela a la que asistió: __________________________________________________________
b. Campo de estudio: ___________________________________ c. Fechas: ________________
d. ¿Terminó UD su programa?
Sí
No
e. ¿Obtuvo UD un trabajo como resultado de este curso?
Sí
No
De ser así, ¿cuánto tiempo trabajó? __________________
a.
b.
d.
e.
Escuela a la que asistió: __________________________________________________________
Campo de estudio: ___________________________________ c. Fechas: ________________
¿Terminó UD su programa?
Sí
No
¿Obtuvo UD un trabajo como resultado de este curso?
Sí
No
De ser así, ¿cuánto tiempo trabajó? __________________
4. Programa de Colegio ¿Ha asistido UD a una universidad o colegio comunitario?
Sí (De ser así, complete de la letra “a” a la “h”)
No
a. ¿Está UD aspirando a un título o certificado?
Sí
No
De ser así, ¿lo terminó?
Sí
No
b. Escuela a la cual asistió: ______________________________________________________
c. Especialidad: __________________________
d. Fechas: ___________________________________________
e. Indique uno:
trimestre
semestre
f. Número de unidades: ______________________
g. Promedio académico: ______________________
h. ¿Obtuvo UD un trabajo como resultado de este curso?
Sí
No
De ser así, ¿por cuánto tiempo trabajó?
5. Escuela Superior (Preparatoria) a la que asistió: ____________________________________
Año en que terminó ______
Lugar (ciudad/estado/país): ________________________________________________________
Escuela para Certificado de Educación General (GED) que asistió: ________________________
Año en que terminó _________
Lugar (ciudad/estado/país): ________________________________________________________
Salud
1. ¿Tiene UD un problema de salud que le impida participar en entrenamiento, escuela o trabajo?
Sí
No
De ser así, explique: __________________________________________
2. ¿Tienen UD o sus hijos citas médicas que afectarían su participación en entrenamiento o trabajo?
Sí
No
3. ¿Ha tenido UD alguna lesión grave o enfermedades?
Sí
No
De ser así, describa cómo esto interferiría con su habilidad para trabajar o ir a la escuela:
______________________________________________________________________________
4. ¿Ha tenido UD convulsiones?
Sí
No
De ser así, describa cómo interferiría esto con su habilidad para trabajar o ir a la escuela:
________________________________________________________________________
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Scan: CWES – F2
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Salud (continuación)
5. ¿Ha sido UD alguna vez hospitalizado por problemas físicos o emocionales?
Sí
No
De ser así, describa cómo esto podría interferir con su habilidad para trabajar o ir a la escuela:
_____________________________________________________________________________
6. ¿Está UD participando en consejería individual o en grupo?
Sí
No
De ser así, describa cómo esto podría interferir con su habilidad para trabajar o ir a la escuela:
_____________________________________________________________________________
7. ¿Ha participado UD alguna vez en un programa de rehabilitación de drogas o alcohol?
Sí
No
8. ¿Es UD, o ha sido en algún momento, cliente del Departamento de Rehabilitación? Sí
No
De ser así, describa su impedimento: _____________________________________________
9. ¿Está UD actualmente recibiendo o piensa solicitar Seguro contra Incapacidad o beneficios
del Seguro Social para UD?
Sí
No
10. Describa qué medicinas tiene que tomar: ___________________________________
11. Basado en su condición de salud, ¿cree UD que pueda trabajar o ir a la escuela en este
momento?
Sí
No Si la respuesta es no, explique la razón:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Metas Laborales
1. El programa de CalWORKs podría enviarlo a entrenarlo o prepararlo para un empleo.
¿En qué tipo de trabajo está interesado o le gustaría que lo entrenaran?
(1) ____________________________
(2) ____________________________
(3) ______________________________
(4) ______________________________
2. ¿Qué cree UD que resolvería su situación de empleo? Puede marcar más de uno.
Entrenamiento vocacional adicional
Inglés como segundo idioma
Experiencia laboral
Obtener el certificado de GED
Otro (especifique):__________________________________________________
3. ¿Hay algo que UD quiera añadir que nos podría ayudar a conocer mejor sus metas laborales?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Yo certifico que todas las declaraciones hechas en esta autoevaluación son verídicas,
completas y correctas a mi conocimiento y creencia y hechas en buena fe.
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Firma del cliente
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Fecha
SC 1771 (Sp) - 09/07 12
Scan: CWES – F2
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