Autorización de personas o entidades especializadas para

Autorización de personas o entidades especializadas para desarrollar la
actividad de auditoría del sistema de prevención de las empresas
Presenta esta solicitud como persona:
Física
Jurídica
En calidad de:
Interesado/a
Representante
DATOS DE EL/LA SOLICITANTE
PERSONA FÍSICA
NIF/NIE:
Primer apellido:
Nombre:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
Fax:
Segundo apellido:
Correo electrónico:
PERSONA JURÍDICA
CIF:
Nº Seguridad Social:
Razón social:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
Fax:
Correo electrónico:
Ámbito territorial:
DATOS DE EL/LA REPRESENTANTE
NIF/NIE:
(rellene sólo en caso de representación)
Nombre:
Teléfono fijo:
En calidad de:
Segundo apellido:
Primer apellido:
Teléfono móvil:
Fax:
Correo electrónico:
Representante legal
Otro
MEDIO PREFERENTE O LUGAR A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Deseo ser notificado/a de forma telemática (Sólo para usuarios dados de alta en el Sistema
de Notificaciones Electrónicas) más información
Deseo ser notificado/a por correo ordinario
Nombre de vía:
Provincia:
Portal:
Piso:
Código postal:
Municipio:
AUTORIZACIÓN DE PERSONAS O ENTIDADES ESPECIALIZADAS PARA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD DE
AUDITORÍA DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE LAS EMPRESAS
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DATOS DE LA SOLICITUD
Solicita:
Que, después de la comprobación correspondiente, le sea concedida la autorización para desarrollar la
actividad de auditoría del sistema de prevención de las empresas
Documentación:
Esta solicitud se acompaña de la documentación señalada en los párrafos c), d), e) y g) del artículo 23 del
Real Decreto 39/1997, de 17 de enero:
Ámbito territorial y de actividad profesional en los que pretende actuar, así como previsión del número
de empresas y volumen de trabajadores en los que tiene capacidad para extender su actividad
preventiva, en función de los recursos humanos y materiales previstos.
Previsión de dotación de personal para el desempeño de la actividad preventiva, debidamente
justificada, que deberá ser efectiva en el momento en que la entidad empiece a prestar servicios, y con
indicación de su cualificación profesional y dedicación, especificando su ámbito territorial de prestación
de servicios.
Identificación de las instalaciones, de los medios instrumentales y de su respectiva ubicación.
Los contratos o acuerdos a establecer, en su caso, con otras entidades para la realización de actividades
que requieran conocimientos especiales o instalaciones de gran complejidad.
COMUNICACIÓN AL SOLICITANTE
El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de
diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrán cederse a los demás
organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las
cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular
podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el departamento competente en
materia de empleo, políticas sociales y vivienda de la Administración de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se
informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley.
Autorizo
No autorizo
a la Dirección General de Trabajo para recabar los datos y documentos que obren en poder de las
distintas Administraciones Públicas que sean necesarios para la resolución de la presente solicitud.
En
a
de
de
Firmado (nombre y apellidos
en caso de no firmar digitalmente):
AUTORIZACIÓN DE PERSONAS O ENTIDADES ESPECIALIZADAS PARA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD DE
AUDITORÍA DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE LAS EMPRESAS
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