Com es detecta? Quines conseqüències clíniques i nutricionals té?

INSUFICIÈNCIA EXOCRINA:
Com es detecta? Quines
conseqüències clíniques i
nutricionals té?
V. Puig Diví
Servei de Digestiu
Hopsital Parc Taulí, Sabadell
Maldigestió
Malabsorció
Reducció secreció
Pancreàtica exocrina
DESNUTRICIÓ
ESTUDI DE PATOLOGIA
PANCREÀTICA
ESTUDI DE INSUFICIÈNCIA
PANCREÀTICA EXOCRINA
IP EN MALALTIES SISTÈMIQUES
Layer, et al. Gastroenterology 1994
Diferents prevalences segons tècnica quirúrgica utilitzada
Diener M, et al. Annals Surgery 2008.
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crònica
Fibrosi quística
Càncer de pancrees
Diabetis Mellitus
Post-cirurgia pancreàtica
Post-gastrectomia
Celiaquia
Sd. Zollinger Ellison
Altres
DOLOR ABDOMINAL
INSUFICIÈNCIA
PANCREÀTICA
Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic
Pancreatitis. Lancet 2011;377(9772):1184-97
80
%
•
La malnutrició augmenta la morbi-mortalitat IPE
Ockenga J. Importance of nutritional management in diseases with
exocrine pancreatic insufficiency. HBP (Oxford)2009;11 Suppl 3:11-5
DÈFICIT
MICRONUTRIENTS
amb PROPIETATS
ANTIOXIDANTS
(seleni, glutatió,
zenc, metionina)
DÈFICIT
VITAMINA C
(antioxidant)
-Van Gossum A, Closset P, Noel E et al. Deficiency in antioxidant factors in patients with alchol-related chronic
pancreatitis. Dig Dis Sci 1996;41(6):1225-31
-Girish BN, Rajesh G, Vaidyanathan K, Balakrishnan V. Zinc status in chronic pancreatitis and its relatioship
with exocrine and endocrine insufficiency. JOP 2009;10(6):651-6
-Uden S, Schofield D, Miller PF et al. Antioxidant therapy for recurrent pancreatitis:biochemical profiles in a
placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1992;6:229-40
Disminució dels aminoàcids ramificats
Disminució leptina sèrica
Disminueix lipòlisi i l’alliberació del greix cap
teixits perifèrics (múscul, fetge) on s’oxiden
Major dipòsit greixos en
teixit vascular
(vasculopaties)
-Sajewicz W, Milnerowicz S, Nabzdyk S. Blood plasma antioxidant defense in patients with pancreatitis. Pancreas 2006;32:139-44
-Adrych K, Smoczynski M, Stelmanska E et al. Serum adiponectin and leptin concentrations in patients with chronic pancreatitis of alcoholic
and nonalcoholic origin. Pancreas 2008;36(2):120-4
ALTERACIÓ PERFIL LIPOPROTEINES
PLASMÀTICAS ( augment TG,
Quilomicrons,VLDL, LDL, Àc. grassos lliures)
MAJOR PREVALÈNCIA CARDIOPATIA
ISQUÈMICA
-Diakowska D, Knast W, Diakowska W et al. Abnormal metabolism of triglycerides fractions in chronic pancreatitis and
results after the operation treatment. Pol Merkur Lekarski 2005;18(108):629-33
-Hebuterne X, Hastier P, Peroux JL et al. Resting energy expenditure in patients with chronic alcoholic pancreatitis. Dig
Dis Sci 1996; 41(3):533-9
Homocisteïna
Transmetilació i transsulfuració
Folat
DISFUNCIÓ VASCULAR, TROMBOSI
MAJOR ACTIVITAT PROINFLAMATÒRIA
-Girish BN, Vaidyanathan K, Rao NA et al. Chronic pancreatitis is associated with
hyperhomocysteinemia and derangements in transsulfuration and transmethylation pathways.
Pancreas 2010;39(1):11-6
Vitamina A
Vitamina D
Coure alt
Vitamina B12
Vitamina E
Vitamina K
Disminució de Carotenoids
(β carotens ) i Licopens
MAJOR PREVALENÇA
SD. METABÒLICA (Obesitat
central, HTA, Alteració
metabolisme glucosa)
Quilliot D, Forbes A, Dubois F, et al. Carotenoid defficiency in chronic pancreatitis. Eur J Clin Nutr 2011;65(2):262‐8
Dr. V. Puig Diví
Hospital Parc Taulí
Sabadell
Tests directes
Tests indirectes
Necessiten estimulació
Necessiten intubació duodenal
•
Mesura la quantitat de secreció pancreàtica,
concentració de bicarbonat i enzims
•
Només en centres de referència
• No precisen estimulació del pàncrees
amb menjar/hormones ni intubacions
per mesurar la secreció pancreàtica.
• Són més fàcils de realitzar
Mètodes de diagnòstic indirectes
•Tripsinogen en sèrum
•Pancreolauryl
•Mètodes fecals: Quimiotripsina i
Elastasa
•Coeficient d’absorció de greix
•Test d’alè: 13C-MTG
AVENTATJES
• No necessiten substrats
• Són barats
• Són fàcils de fer
DESVENTATJES
• Baixa sensibilitat en insuficiència
lleu-moderada
Tyler Stevens, Dawin L Conwell.Pancretic exocrine
function tests.UptoDate.Enero 2011
• Proenzim proteolític
• L’activació del tripsinogen a tripsina inicia l’activitat
proteasa (elastasa)
• És un enzim d’alta estabilitat en el budell prim
• A més de la seva acció proteolítica, transporta el
colesterol i els seus metabòlits.
• El valor normal és > 200 µg /g
• ELISA aplicant anticossos policlonals
• Estable : pH, de temperatura i en el temps
• És estable a la degradació bacteriana
• Detecta només l’elastasa humana, de manera que
els enzims externs no modifiquen la determinació.
N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child Educ
Pract Ed 2010;95:119-123
• <50 µg/g indica IPE amb una sensibilitat de
100% i especificitat del 90%
• En
hipofunció
pancreàtica,
l’elastasa
és
menys sensible, però és un test adequat per
fer una aproximació de la funció pancreàtica
J.E Dominguez Muñoz.Medicine 2004;9(12):737‐41 N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:119‐123
QUIMIOTRIPSINA
ELASTASA
Colometria
ELISA
VALOR
>3 U/g
200 µg /g
MOSTRA
3 díes
1 mostra
Baja
Segons grau d’insuficiència
Limitada
Alta
INFLUÈNCIA AMB ENZIMS
Si
No
ESTABILITAT EN BUDELL
PRIM
Baixa
Alta
PREU
35 €
24 €
DETERMINACIÓ
SENSIBILITAT
ESPECIFICITAT
(*) Enrique Domínguez..Cinical Pancreatolog.Blackwell Publishingy,2005.259‐272 “Patró or” per diagnòstic IPE
– Quantificació de l’excreció de greix (Van de Kamer)
– Quantificació exacta de la ingesta de greixos
– CFA (%) = 100 – [(greix diari excretat / greix diari ingerit) x
100]. Normal >92,5%
• Inconvenients
– Dieta durant 5 dies
– Recollida de femta 3 dies
– Manipulació
•
Dominguez‐Muñoz, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 13CO
13C-MTG
2
13CO
2
Digestió
• Evitar aliments rics en
13C
(blat de moro…) les
48-72 hores prèvies
• Dejú nocturn
• Metoclopramida 10 mg oral 20 min (abans).
• 250 mg
13C-MTG
en el menjar de proba
• Menjar sòlid (16 g de greix):
-
Dues torrades + 20 g mantega + 200 ml
aigua
Domínguez‐Muñoz, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005
Domínguez‐Muñoz, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007
• Mostres d’alè bassal i cada 30 min durant 6 h
•
13CO /12CO
2
2
espectrometria de masses o
infrarojos
• Resultat del test:
13CO (%)
2
recuperat durant les
6 hores del test (CCR)
• Normal > 29%
• Sensibilitat 92%, especificitat 90% en
comparació amb %CFA
• Alta sospita d’IPE abans de presentar clínica
• Els dèficits nutricionals, vitamínics i de
micronutrients condicionen patologia associada
significativa
• Elastasa en femta/test d’alè 13C-MTG per
valoració de funció pancreàtica.
• Control de tractament Test d’alè 13-C-MTG vs
%CFA
Lee, et al. Gastrointest Endosc 2002
N=403 pacientes con criterios de Roma-II de D-SII
4‐
10
%
Leeds, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010
IMPACTO TRAS DPC
•
•
•
Cambios en función gástrica
Cambios en función duodenal
Cambios en función
pancreática:
-
En función endocrina: DM:2050%
-
En función exocrina:
ƒ Factores asociados a resección
gástrica y duodenal
ƒ Factores operatorios
Tran TC, et al.Pancreatology 2009.
y
Incidencia de 62% de IPE en DPC
y
Difícil distinguir si es condición previa por patología de
base (PC-neoplasia…) o es consecuencia o ambas
y
Factores predictores:
- Factores predictores preoperatorios:
ƒ Presencia de IPE previa
ƒ Pancreatitis obstructiva con sustitución por fibrosis
- Factores predictores según técnica quirúrgica
Nakamura H, et al. Gastrointest Surg 2009. Kahl S, et al. Best Pract Reser Clin Gastroenterol 2004.
y
Son válidos para diagnóstico:
◦ Elastasa fecal
◦ TG marcados con C13
y
Recomendaciones:
◦ Sustitución empírica si no método diagnóstico
disponible.
◦ Ratio preoperatoria ducto/parénquima con punto
de corte 14.5mm (S:67,6% E:72,2%) más riesgo
de IPE.
Nakamura H, et al. Surgery 2009;
Nakamura H, et al. J Sur Res 2010;
y
y
El confluente gastro-duodeno-pancreático juega un
papel importante en la digestión de los alimentos.
Impacto directo en el proceso de digestión.
y
86% padecen síndrome postgastrectomía: síndrome
de dumping, malnutrición y pérdida de peso.
y
Déficit funcional de lipasa pancreática.
y
Prevalencia 72-91% de IPE en gastrectomizados.
Friess H, et al. Am J Gastroenterol 1996.
• Pro-lipasa pancreática
no puede activarse
Ð
Lipasa
Gastrina
Ð
• Hipoclorhidria
ÐBicarbonato
Secretina
• Malnutrición
lipasa.
Ð
•
Gastrectomía +reconstrucción BI presentan datos de IPE similares a controles (paso por duodeno)
•
Gastrectomía +reconstrucción en Y de Roux: IPE (64‐70%)
- Alteraciones motoras: afectado complejo motor migratorio - By pass duodenal: ausencia de estímulo por CCK. Nakamura H, et al. Digestion 2009.
y
No se evalúa de rutina
y
Discrepancias en el manejo: sustitución vs no
◦ Brägelmann et al: Serie
52 pacientes gastrectomizados por
neoplásica.Grasa fecal >15 gr/día, con 90.000UI de enzimas
pancreáticos/día durante 14 días .Beneficio residual en los síntomas y de
la esteaorrea que presentaban estos pacientes.
◦ Armbrecht et al: Doble ciego que compara la administración de enzimas
sustitutivos (Kreon® a dosis de 3,6gr/día)
vs placebo. Reducción
significativamente estadística de la excreción de grasa fecal y mejoría
sintomática.
y
Valorar si síntomas persistentes con pérdida ponderal
y
Excluir otras causas (SIBO, Intolerancia hidratos de
carbono)
Brägelmann, et al. Gastroenterol Hepatol 1999 . Armbrecht, et al. Aliment. Pharmacol.Therap 1988. ESTEATORREA
• Poco frecuente como síntoma llamativo
• Secreción lipasa < 10% de la normal
• Heces voluminosas, malolientes SIN dolor
cólico o heces acuosas
• Aparece ANTES que la maldigestión de CHO
/proteínas
wÐ Secreción HC03−
Î Ð pH duodenal
Ð
inactivación lipasa
Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355‐7
Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350‐4
ESTEATORREA
w ÐPH duodenal precipita sales biliares (Ð
micelas)
• La lipasa es más sensible a la digestión y a la
degradación por las proteínas pancreáticas que
otras enzimas
• Poco frecuente la pérdida significativa de peso
(el paciente aumenta la ingesta calórica total y
disminuye ingesta grasas)
• La pérdida de peso ocurre en las exacerbaciones
dolorosas de la pancreatitis cuando se dificulta
la ingesta oral
Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355-7
Dumasy V, Delhaye M, Cotton F et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350-4
• Es fácil de realizar
• Solo sirve para IP avanzada.
• Su uso no está extendido
* Tyler Stevens,Dawin L Conwell.Pancretic exocrine
function tests Upto Date 2011
• El dilaurato de fluoresceína se hidroliza por las
esterasas, se libera la fluoresceína y se cuantifica en
orina.
• El
test
de
estimulación
la
fluoresceína
con
en
secretina
el
fue
suero
tras
la
optimizado,
consiguiendo altas tasas de sensibilidad y especificidad
*
• Actualmente no se fabrica
* Enrique Domínguez..Cínical Pancreatolog. Blackwell Publishing,2005.259‐272 • Se secreta como quimotripsinógeno
• Se activa por la tripsina
• Es proteolítico y rompe enlaces peptídico
• Se considera patológico menos de 3 u/g en
heces
• Puede inactivarse en el intestino por lo que sus
valores en heces no son equivalentes a los de la
secreción pancreática
• La dilución del enzima por la diarrea de cualquier
etiología puede modificar su cuantificación
• Precisa interrupción del tratamiento con enzimas
pancreáticos
• Detecta sólo la IP avanzada, pero tiene baja
sensibilidad para la disfunción pancreática
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
EXOCRINA Y CÁNCER DE PÁNCREAS
La malnutrició inherent al Càncer de pàncrees pot
corregir-se parcialment amb tractament enzimàtic
substitutiu.
MILLOR QUALITAT DE VIDA
MENOR PÉRDUA PONDERAL
MÉS SUPERVIVENCIA
MILLOR TOLERANCIA AL TRACTAMENT
Davidson W, et al. Clin Nutr 2004; 23:239‐47.
Capra S, et al. Nutr Clin Pract 2002;17(4):210‐3.
Bauer L, et al. Clin Nutr 2005;24(6):998‐1004.
Bruno MJ, et al. Gut 1998;42(1):92‐6.