RTV-Encefalopatías Espongiformes Transmisibles II

RTV-Encefalopatías Espongiformes Transmisibles II
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Vol. 6, No. 2 Abril 1, 2001 ISSN 1028-4338
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Encefalopatías Espongiforme Transmisibles II
Nueva variante de la Enfermedad de Creutzfeldt - Jacob
Introducción
Diagnóstico
Epidemiología y Riesgos de transmisión
Diagnóstico Diferencial
Consideraciones finales
Referencias
Nueva variante de la Enfermedad de Creutzfeldt Jacob
Roxana Rodríguez Tamayo*, Ada Madariaga Urrutia**
Asesor principal: Dr. Santiago Luis González. Especialista en Neurología.
Director del Instituto Nacional de Neurología
Nota editorial
En el número del Reporte Técnico de Vigilancia correspondiente a marzo del 2001 se publicó el trabajo
Encefalopatías Espongiformes Transmisibles donde se abordaban aspectos generales de este grupo de
enfermedades con énfasis en la caracterización de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En el número actual
presentamos un trabajo sobre la encefalopatía espongiforme transmisible de mayor repercusión en la salud
humana: la nueva variante de la Enfermedad de Creuzfeldt-Jakob, cuyos vínculos con la Encefalopatía
espongiforme bovina(Enfermedad de las vacas locas), actualmente diseminada en gran número de países,
alarma al sector de la salud a nivel mundial.
Introducción
A principios de 1996 las autoridades de Gran Bretaña indicaron la posibilidad de una relación entre la
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Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB) y una variante de la Enfermedad de Creutzfelt-Jacob (ECJ), que
afecta a los seres humanos. Un tiempo después, pasada la epidemia, en abril del mismo año, y posteriormente
en 1997 y 1998 equipos de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalaron que no existía
relación directa y definida entre la EEB y la ECJ, sin embargo, la nueva variante de la Enfermedad de
Creutzfelt-Jacob (ECJ nv) está asociada al consumo de materiales provenientes de bovinos infectados con
Encefalopatía Espongiforme Bovina y recientes estudios de laboratorio han demostrado gran similitud entre los
priones que producen ambas entidades, aunque no existe una prueba directa que confirme esta teoría (1-3).
La ECJ nv afecta a personas jóvenes y debuta fundamentalmente con síntomas psiquiátricos, el período entre la
aparición de los primeros síntomas y la muerte es más largo que en la variante clásica de la ECJ y muestra un
patrón de degeneración cerebral diferente a la variante clásica (4, 5).
El hecho de que la enfermedad afecte más a las personas jóvenes, ha generado la preocupación de que la
Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB) puede propagarse a los seres humanos a través del consumo de
carne de vaca contaminada (4, 6).
Diagnóstico
Dado el estado actual de la ciencia, las técnicas de diagnóstico empleadas para la ECJ nv sólo son útiles para
especímenes muertos, lo cual hace bien difícil su utilización para el diagnóstico y la vigilancia de la entidad en
humanos (7).
Recientemente la compañía Suiza Prionics AG ha diseñado y comercializado un procedimiento de diagnóstico
basado en la diferente susceptibilidad de la proteína normal del prión y la infecciosa frente al tratamiento de la
proteasa, la migración de éstas en una electroforesis en gel y la identificación de los fragmentos resultantes de
la digestión enzimática por un anticuerpo monoclonal. Hasta el momento esta técnica ha sido aprobada y
utilizada para la vigilancia del Scrapie y EEB en ovinos y bovinos muertos, con una sensibilidad y
especificidad del 100 por ciento (7).
Epidemiología y Riesgos de transmisión
Dada la inquietud generada tras la aparición de Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB) se estableció en el
Reino Unido un Centro de Vigilancia Nacional para la Enfermedad de Creutzfeld-Jacob. Durante los primeros
cuatro años de monitoreo no fueron registrados casos inusuales, pero entre 1994 y 1997, fueron reportados 22
casos de la nueva variante de la Enfermedad de Creutzfeld-Jacob, lo que causó gran preocupación entre la
comunidad científica debido a que los infectados eran personas jóvenes menores de 45 años de edad con una
media de aproximadamente 29 años. Con relación a los fallecidos por esta entidad, es interesante señalar que
antes de 1995 no se registró ninguno y de tres reportados a partir de ese año han aumentado a 25 en los
primeros 10 meses del 2000 (8).
Con relación a la ECJ nv es válido señalar que se reportaron hasta 1998 treinta casos, de los cuales 16 son del
sexo femenino y 14 del masculino. La edad de ellos al comienzo de los síntomas estuvo entre los 16 y 52 años.
La razón de la edad relativamente joven de este grupo es todavía inexplicable pero un sinnúmero de hipótesis
han sido argumentadas sobre la base de la susceptibilidad de la edad relacionada al agente de la Encefalopatía
Espongiforme Bovina y un incremento del consumo de productos potencialmente contaminados por personas
jóvenes. Casi todas los pacientes vivieron en el Reino Unido, excepto el caso de un francés que nunca había
viajado a Gran Bretaña. Algunos de los enfermos habían sido residentes durante un período prolongado en
Gales, Escocia o Irlanda del Norte y el fallo del análisis espacial mostró grupos de casos que no eran de ningún
lugar específico del Reino Unido. La información sobre factores de riesgo ha sido publicada a causa de los 23
casos y 19 controles coincidentes en sexo y edad.
Diez casos no tenían historia familiar de ninguna operación, 2 ha-bían recibido sin dudas transfusiones de
sangre (18 y 24 años antes del comienzo de la enfermedad) y uno la había recibido un año antes de desarrollar
los síntomas. Uno de los pacientes había trabajado como carnicero entre 1985 y 1987 y otro había visitado un
matadero durante dos días en 1987, pero se desconoce si tuvo contacto con animales o productos de animales.
Ninguno había trabajado en toda su vida en una granja con ganado, aunque un paciente había invertido los días
libres de la semana en una lechería de una granja entre 1976 y 1986, pero no hubo registros de EEB en esos
rebaños.
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Los datos de estos 23 casos no proporcionan evidencias para un riesgo ocupacional por ECJ nv. Todos los
casos que se notificaron habían comido carne de res o productos derivados desde 1986, pero ninguno reportó
consumir partes del cerebro. Los casos fueron reportados por haber ingerido carne de res más frecuentemente
que los controles. Sin embargo, resulta difícil interpretar este hallazgo porque la historia dietética de los casos
fue obtenida de parientes y familiares de éstos, quienes conscientes de la relación hipotética de ECJ y la carne
de res pueden haber proporcionado datos no muy fiables (9)1.
El riesgo de los países de registrar casos de la entidad estará en dependencia de las posibilidades de
importación de carne vacuna y sus derivados, o que en su defecto se hayan empleado piensos elaborados de
desechos de cabras de áreas infectadas, o importado el mismo ya producido. Otro riesgo se origina como
resultado de la utilización de diferentes reactivos químicos producidos de estos animales que habitan en las
regiones afectadas y que se han empleado en la industria cosmética, en la fabricación de vacunas y otros
productos biológicos y luego suministrados animales y humanos. Las personas que trabajan con las cepas en
investigaciones, los patólogos, los carniceros y los trabajadores de mataderos, presentan alto riesgo de ECJ nv
(4,6, 10).
En la actualidad existe incertidumbre acerca de la transmisión por la sangre y hemoderivados, pues la
posibilidad teórica de que se produzca existe. A tal efecto, algunos países ya han tomado las medidas
pertinentes para todas aquellas personas que hayan visitado áreas afectadas no donen sangre. Se tienen
referencias de que las compañías encargadas de certificar estos biológicos se encuentran en condiciones de
realizar estudios de validación de estos procesos de producción para conocer la capacidad de eliminación de las
proteínas anómalas y certificar el nivel de seguridad (4).
Diagnóstico Diferencial entre Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
(ECJ) clásica y la nueva variante (ECJ nv).
Desde que en 1996 se informó de la aparición de la ECJ nv los científicos no han cejado en el empeño de
obtener una respuesta coherente a las disímiles incógnitas que rodean a esta entidad. Aunque ambas
enfermedades (ECJ y ECJ nv) originan la muerte, difieren en sus manifestaciones y síntomas, así como en los
grupos de riesgo y el tiempo de duración, pero aún no se ha podido determinar la causa de estas diferencias.
La ECJ nv comienza con síntomas predominantemente psiquiátricos, tales como, ansiedad, depresión y
trastornos de conducta, en cambio, la ECJ clásica se inicia con desórdenes en las funciones mentales
superiores; la ECJ nv evoluciona en semanas o meses hacia manifestaciones de daño cerebeloso como son,
trastornos en la coordinación muscular y la marcha, los cuales por lo general, no se presentan en la variante
clásica (11).
Una característica distintiva de la ECJ nv es el largo período de duración de la enfermedad que en parte puede
ser debido al pródromo de desordenes psiquiátricos o sensoriales, o ambos, al respecto se considera que la
inclusión coincidente de rasgos psiquiátricos menores prolongan el estimado de duración de la entidad. Sin
embargo, aún si el comienzo de la enfermedad es tomado como el tiempo de desorientación y amnesia
desarrollado, el cual es el síntoma más común de la ECJ esporádica, la duración media de ECJ nv es mayor que
el doble de lo que dura la ECJ esporádica. En comparación con los pacientes de edad avanzada, los jóvenes
pueden sobrevivir las complicaciones de la inmovilidad pero en la ECJ nv un período medio entre la
desorientación, la amnesia y finalmente, el encamamiento aún excede el término medio total de duración de la
ECJ esporádica (12).
Tradicionalmente se ha considerado a los EEG como pruebas diagnósticas no invasivas, válidas para
determinar la presencia de ECJ, estos exámenes muestran un patrón periódico característico con la mayoría de
los casos esporádicos y fundamentalmente los iatrogénicos. No obstante, a pesar de los repetidos registros
realizados este patrón no ha sido observado en los pacientes con ECJ nv, lo cual sugiere que los hallazgos en
los EEG en estos casos pueden reflejar inoculación periférica de un agente infectante. Desde el punto de vista
anatomopatológico el cerebro y cerebelo de los fallecidos con el diagnóstico de ECJ nv presentan grandes y
abundantes placas amiloides que con frecuencia están ausentes en la ECJ clásica (11, 12).
La demencia progresiva rápida y los mioclonos como características clínicas distintivas de la ECJ clásica
pueden raramente ocurrir en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Al respecto, se han emitido reportes de
electroencefalogramas de esta entidad cuya apariencia denota la presencia de la ECJ, pero éstos son
excepcionales. No obstante, existen condiciones muy importantes a tenerse en cuenta a la hora de ofrecer un
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diagnóstico diferencial preciso, éstas son (9):
- Enfermedad de Alzheimer
- Demencia vascular
- Tumores cerebrales
- Degeneración cerebelar
- Demencia frontotemporal
- Parálisis supranuclear progresiva
- Atrofia del sistema múltiple
- Degeneración corticobasal
- Encefalopatías metabólicas
- Encefalopatías enducidas por medicamentos
- Encefalitis viral
- Acceso cerebral múltiples
- Demencia por VIH/SIDA
Un gran número de casos presuntivos de ECJ nv han mostrado tener posteriormente un diagnóstico alternativo.
El estado más común que puede justamente semejar a la ECJ nv parece ser la ECJ esporádica en personas
jóvenes. Se ha descrito que en las manifestaciones clínicas observadas en un caso esporádico de ECJ ocurrido
en un británico de 46 años de edad fue fácil distinguir de entre aquellos que padecían la ECJ nv, lo cual ilustra
cuán importante es el examen neuropatológico. Además esta enfermedad es posible en cerca de un tercio o la
mitad de los casos genéticos que no cuentan con una historia familiar clara de ECJ. Esto enfatiza el valor del
análisis del gen PrP en todos los casos sospechosos de ECJ nv. Con relación a esto han sido referidas a la
Unidad Nacional de Vigilancia de la ECJ en Reino Unido otras condiciones (9) como inicialmente presuntivas
de ECJ nv tales como:
- Encefalopatía transitoria de causa desconocida y con recuperación total.
- Encefalitis con líquido cefalorraquídeo inflamatorio pero sin diagnóstico definido.
- Atrofia del sistema múltiple.
- Encefalopatía vascular.
En la variante clásica una observación a través del microscopio permite examinar que la degeneración
espongiforme abarca un amplio espectro de cambios con varios significados de diagnóstico. En primer lugar,
que los cambios espongiformes pueden ser focales y a menudo notables en áreas neocorticales, el tálamo, los
ganglios basales y la capa molecular de cerebelo, mientras que en el hipocampo, típicamente son moderados.
En segundo lugar, el término estatus esponjoso describe una condición en la cual las pequeñas vacuolas de las
variaciones espongiformes aparecen para colapsarse, formando amplias vacuolas multilobuladas. Esta
condición casi siempre es acompañada por una severa gliosis astrocítica y una pérdida pronunciada de las
células nerviosas. En tercer lugar, la degeneración espongiforme de la materia blanca del cerebro puede estar
asociada con la pérdida de mielina, gliosis reactiva y la activación de microglias y macrófagos (13).
La neuropatología de nv ECJ guarda relación con las características más importantes de todas las
Encefalopatías Espongiformes Transmisibles (EET), cambios espongiformes, pérdida neuronal, astrocitosis
reactiva y acumulación de la enfermedad asociada con el isoformo PrP en cerebro. Sin embargo, la naturaleza
y distribución de la neuropatología en la nv ECJ es relativamente constante entre un caso y otro, y difiere en
aspectos claves con relación a otras formas de encefalopatías espongiformes humanas como son las placas
fibrilares múltiples de PrP en el cerebro y corteza cerebelar, a menudo rodeado por un halo de cambios
espongiformes. Aunque es extremadamente raro en otras formas de ECJ, han sido descritas lesiones similares
en experimentos de scrapie en ratones. Se pueden observar también pequeñas placas múltiples de PrP, las
cuales se agrupan dentro del cerebro y la corteza cerebelar, no asociadas a las variaciones cerebelares y
sólamente detectadas por inmunocitoquímica. Otra observación valiosa a través de este método y muy peculiar
de la nv ECJ, son los depósitos amorfos de PrP alrededor de las neuronas y vasos sanguíneos en el cerebro y
corteza cerebelar (9).
Otros rasgos más comunes de la ECJ esporádica como son la acumulación perivacuolar de PrP, los cambios
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espongiformes y el estatus esponjosos han sido identificados en los pacientes de nv CJD identificados hasta la
fecha a los cuales se les realizó la biopsia o autopsia cerebral. Actualmente se considera la inmunocitoquímica
de inestimable valor para el diagnóstico, aunque las grandes placas fibrilares pueden ser fácilmente apreciadas
en secciones de hematoxilina y eoxina, así como en preparaciones periódicas de ácido/Schiff, bajo este
procedimiento también pueden visualizarse las pequeñas agrupaciones de placas. La nv ECJ es posible
diagnosticarla mediante la biopsia cerebral, pero existen limitaciones citadas ya anteriormente. No obstante, los
estudios de Western blot pueden contribuir a establecer un diagnóstico certero bajo tales circunstancias (9).
Consideraciones finales
El hallazgo de que las proteínas po-dían transmitir una enfermedad infecciosa conmovió a la comunidad
científica. Desde su descubrimiento hasta hoy se ha progresado en el conocimiento de las entidades vinculadas
a los priones en animales y humanos (2, 3, 14).
Tras la crisis generada en el Reino Unido por la llamada enfermedad de las Vacas Locas en muchos países
europeos se han establecido rigurosos controles para evitar los posibles riesgos.
Debido a que la nv ECJ tiene una relación directa con la Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB), todos los
sectores implicados en la alimentación del ganado se han puesto en alerta a fin de evitar que los animales
enfermos pasen a la cadena de alimentación humana. A tal efecto, desde hace poco más de un quinquenio, se
ha prohibido alimentar a los ovinos, caprinos y vacunos con piensos de origen animal.
Pero en realidad, a veces, esta legislación no se cumple a causa de posiciones inescrupulosas de ciertos
ganaderos, que alimentan a su ganado con pienso animal porque éste engorda en menos tiempo y le ofrece la
posibilidad de venderlo más rápido y así amortizar la inversión realizada. De ahí se infiere la posibilidad de
que la vía de contagio para las vacas muertas haya sido la ingestión de piensos vegetales con otros de animales
infectados (10).
Al respecto y con el propósito de impedir la actividad del mercado fraudulento que mezcla piensos vegetales
con harinas animales, la Unión Europea ha prohibido la fabricación de estas harinas que con frecuencia se
utilizan para piensos, a partir del 1 de enero del 2001 hasta el 30 de junio del presente año. Con relación a las
ya existentes está previsto que una parte sea destruida y otra se emplee para el consumo de animales
domésticos (10).
Actualmente a pesar de que la ciencia ensaya nuevas técnicas de diagnóstico y estudia otras posibles formas de
transmisión, aún no se ha hallado una evidencia científica que demuestre que la entidad puede propagarse a
través del plasma y sus derivados, ni siquiera a través de las donaciones de sangre. Aunque esta teoría no ha
sido probada todavía, la opinión pública se ha conmocionado con la noticia aparecida recientemente en medios
de prensa acerca de la venta de sangre de tres donantes británicos infectados con la nv ECJ a 11 países entre
los que se encuentran: Dubai, Brasil, India, Turquía, Brunei, Egipto, Marruecos, Omán, Singapur y Rusia. Esta
situación a hecho concluir que pueden haber miles de pacientes en el mundo y un todavía indeterminado
número de hemofílicos en Gran Bretaña a quienes se les suministró estos hemoderivados entre 1996 y el 2000,
sin embargo hasta el momento las autoridades de salud británicas no han aceptado tales afirmaciones (15,16).
En los últimos años, declaraciones similares han emergido a la luz pública y aunque aún no se sabe con
exactitud sobre la veracidad de muchas de ellas, el pánico que genera entre la comunidad internacional por la
posibilidad de una epidemia sin precedentes a escala mundial, aumenta cada vez más la preocupación de los
científicos al no contar, hasta hoy día, con técnicas de diagnóstico eficaces, así como con tratamientos que si
bien no curen del todo la enfermedad, al menos, en alguna medida la controlen. Por tanto, grandes esfuerzos se
realizan para darle una solución a la realidad de la Enfermedad de las vacas locas, pero todavía el estado de la
ciencia no está en condiciones de ofrecer una respuesta exacta a tan discutido y analizado tema.
Referencias
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cnnenespanol.com
Cable de Prensa. Fuente: AFP, 5 feb. 2001.
Nota aclaratoria: Hasta la fecha, se han notificado cerca de 90 casos de la ECJ nv en varios países del continente europeo.
*Licenciada en Información Científico-Técnica. Unidad de Análisis y Tendencias en Salud. Ministerio de
Salud Pública. Cuba
**Especialista en Medicina Interna. Unidad de Análisis y Tendencias en Salud. Ministerio de Salud Pública.
Cuba
Esta página fue actualizada por última vez: abril 09, 2001
Publicación de:
Unidad de Análisis y
Tendencias en Salud
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Revolución
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Teléf. (537)-553350/ 553405
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Edición: Lic. Nancy Sánchez Tarragó
Consejo Asesor:
Dr. Daniel Rodríguez Milord
Dr. Ricardo Batista Moliner
Dra. Maria Josefa Llanes Cordero
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