Planeación Prestación de Servicios

PLANEACIÓN
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
CONTEXTO FINANCIERO Y ABORDAJE DE GIR
DIRECCIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y ATENCIÓN PRIMARIA
JULIO DE 2014
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud.
Contenido 1
Elementos claves de la PS
• Contexto general
• Planeación de la prestación de servicios de salud
• Instrumentos para la planeación y gestión de la PS
Contenido 2
Instrumentos de planeación y gestión de la PS
• Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado
• Plan financiero territorial
• PSFF
• Planes Bienales de Inversión
Componente 3 Gestión integral del riesgo individual en salud
• Elementos claves
• Abordaje
• Avances y resultados
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud.
Contenido 1
Elementos claves de la PS
• Contexto general
• Planeación de la prestación de servicios de salud
• Instrumentos para la planeación y gestión de la PS
Contenido 2
Instrumentos de planeación y gestión de la PS
• Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado
• Plan financiero territorial
• PSFF
• Planes Bienales de Inversión
Componente 3 Gestión integral del riesgo individual en salud
• Elementos claves
• Abordaje
• Avances y resultados
CONTEXTO GENERAL
El SGSSS ha venido avanzando en materia de cobertura, acceso y equidad
Sin embargo, se ha podido visibilizar en la prestación de servicios de salud:
a.
b.
c.
Baja capacidad de respuesta frente a las necesidades de la población y los usuarios.
Debilidad para ajustarse a los cambios generados por la universalización de la
cobertura del aseguramiento y los planes de beneficio.
La organización tanto del aseguramiento como de la prestación ha respondido a
incentivos hacia una mayor producción de servicios de salud, en términos del número
de actividades realizadas; más no en función de los resultados en salud o en los
atributos de oportunidad, integralidad y resolutividad.
Se visibilizan además,
a.
b.
c.
Débiles procesos de referencia y contrarreferencia
Debilidades en el intercambio de información de registros clínicos entre prestadores y
aseguradores.
Deficientes procesos de articulación de los prestadores en las Redes.
Propósitos
La organización de la prestación de los servicios individuales deberá procurar que los mismos,
garanticen la atención a la población en condiciones de:
•
Accesibilidad: Entendida como el poder de utilización de los usuarios potenciales o el vínculo que
se construye entre los usuarios y los servicios de salud. La accesibilidad tiene dimensiones
geográfica, económica, cultural y organizacional.
•
Oportunidad: Posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se
presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. (Decreto 1011 de 2006)
•
Continuidad: Se define como la garantía de que la prestación del servicio de salud no sea
interrumpida, súbitamente, antes de la recuperación o estabilización del paciente (Corte
Constitucional), manteniendo la relación entre el paciente y el proveedor (OPS) mediante una
secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.
Propósitos
•
Integralidad: Corresponde a la garantía de la prestación de los servicios de salud en las
diferentes fases de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
•
Resolutividad: Entendida como la capacidad (eficacia) que tiene un establecimiento de
salud de contar con los recursos físicos, tecnológicos, humanos y financieros,
debidamente calificados, para prevenir, diagnosticar y tratar de manera efectiva la
situación de salud de la persona, dentro de un determinado nivel de complejidad y así
mismo dar las respuestas adecuadas a las necesidades y demandas de la población.
•
Calidad: Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y
terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en
cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr
el mejor resultado con el mínimo riesgo y la máxima satisfacción del paciente con el
proceso (OMS).
GESTIÓN
DE
PLANEACIÓN
PRESTACIÓN DE SERVICIOS
PTS
PTRRM
Garantizar
prestación pública
servicios de salud,
condiciones
eficiencia
sostenibilidad
la
de
en
de
y
PBI
Planeación para la
inversión pública en
salud
DE
Define e implementa la
política en salud del
territorio
PFT
Planeación (LB y
Proyección)
de
utilización
de
recursos
según
destinación
PSFF
Restablecer
económica
financiera
solidez
y
ANTECEDENTES NORMATIVOS
PARA LA PLANIFICACIÓN
Ley 715/01:
Art. 43. Competencias Departamentos
ANTECEDENTES NORMATIVOS
Art. 54 – Organización y consolidación de redes.
Art. 65 - PBI
Ley 1393/10: Art. 34 – Planes de Transformación de SGP, enmarcados en un PFI del RS.
Ley 1438/11: Art. 110 –Sistema de evaluación y calificación de las DTS, EPS e IPS
Ley 1450/11:
Art. 156 – PTRRM de las Redes de ESE
Art. 152 – Plan Plurianual de Universalización y Unificación de Planes de Beneficio
Ley 1608/13: Art. 2 – Financiación de PSFF con CM; Art. 4 – Rentas Cedidas en PSFF; Art. 7 - FONSAET, Art.
8 - (Definición PSFF)
Decreto 2193/04.
Resolución 2514/12 (PBI en Salud).
Decreto 196/13: elaboración PFT
Decreto 1141/ 13 (PSFF).
Resolución 1877/13 (categorización ESE).
Resolución 1985/13 (PBI – Cuentas Maestras).
Resolución 4015 /13 (PFT).
DEFINICIONES
Plan Territorial de Salud:
Con base en los planes de desarrollo aprobados por las
Asambleas o Consejos, cada secretaría y departamento
administrativo debe preparar de forma coordinada con la
oficina de planeación, el correspondiente plan de acción.
Para los sectores financiados con transferencias nacionales,
especialmente salud y educación, estos planes deben
ajustarse a las normas legales para estas transferencias.
DEFINICIONES
LEY 1450/11
PROGRAMA TERRITORIAL DE REORGANIZACIÓN, REDISEÑO Y MODERNIZACIÓN DE LAS ESE
• Debe considerar: diagnóstico de la situación de las IPS y del conjunto de la Red incluyendo componentes de acceso a la PS, eficiencia en su
operación y sostenibilidad financiera, posibles efectos de la universalización y unificación sobre el financiamiento y operación de la misma,
las fuentes de recursos disponibles, la definición y valoración de las medidas y acciones que permitan fortalecer la prestación pública de
servicios, los ingresos y gastos y su equilibrio financiero, incluyendo medidas de ajuste institucional, fortalecimiento de la capacidad
instalada, mejoramiento de las condiciones de calidad en la prestación y de la gestión institucional con especial énfasis en las relacionadas
con el recaudo de ingresos por venta de servicios y deberá considerar adicionalmente lo dispuesto en la ley 1438 de 2011.
RESOLUCIÓN 4015/13
PLAN FINANCIERO TERRITORIAL
• El instrumento de planeación que integra y consolida la información sobre los requerimientos de recursos y fuentes de financiación del
SGGSSS, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, con base en los siguientes elementos: subsidio a la demanda, Prestación de
servicios y salud pública.
LEY 1608/13
PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO
• Un programa integral, institucional, financiero y administrativo que cubre la Empresa Social del Estado, que tiene por objeto restablecer su
solidez económica y financiera de estas Empresas, con el propósito de asegurar la continuidad en la prestación del servicio público de
salud.
LEY 715/01
PLANES BIENALES DE INVERSIÓN
Las secretarías de salud departamentales y distritales prepararán cada dos años un plan bienal de inversiones públicas y privadas en salud,
en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud determine que sean de
control especial
GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD
PLAN TERRITORIAL DE SALUD
Programas de
saneamiento
fiscal y
financiero
Programa
territorial de
reorganización,
rediseño y
modernización ESE
Planes
bienales de
inversión
en salud
PLAN FINANCIERO TERRITORIAL
Subsidios a la demanda
PRESTACIÓN DE
SERVICIOS
Salud Pública
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud.
Contenido 1
Elementos claves de la PS
• Contexto general
• Planeación de la prestación de servicios de salud
• Instrumentos para la planeación y gestión de la PS
Contenido 2
Instrumentos de planeación y gestión de la PS
• Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado
• Plan financiero territorial
• PSFF
• Planes Bienales de Inversión
Componente 3 Gestión integral del riesgo individual en salud
• Elementos claves
• Abordaje
• Avances y resultados
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud.
Contenido 1
Elementos claves de la PS
• Contexto general
• Planeación de la prestación de servicios de salud
• Instrumentos para la planeación y gestión de la PS
Contenido 2
Instrumentos de planeación y gestión de la PS
• Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado
• Plan financiero territorial
• PSFF
• Planes Bienales de Inversión
Componente 3 Gestión integral del riesgo individual en salud
• Elementos claves
• Abordaje
• Avances y resultados
PTRRM - ESE
Comprende el diagnóstico de las ESE y del conjunto de la red en cada territorio, para efectos de la determinación de
las medidas y acciones para el fortalecimiento de la prestación pública de servicios de salud, mejoramiento de
condiciones de calidad, fortalecimiento capacidad instalada, medidas de ajuste institucional y de gestión institucional.
Contenidos:
Diagnóstico de la situación de las IPS públicas y del conjunto de la red en cada territorio, incluyendo los componentes de:
–
–
–
–
–
–
Acceso a la prestación de los servicios, eficiencia en su operación y sostenibilidad financiera.
Los posibles efectos de la universalización y unificación sobre el financiamiento y la operación de la misma.
Las fuentes de recursos disponibles.
La definición y valoración de las medidas y acciones que permitan fortalecer la prestación pública de servicios de salud.
Los ingresos, gastos y su equilibrio financiero, incluyendo medidas de ajuste institucional, fortalecimiento de la capacidad
instalada, mejoramiento de la calidad de la prestación de servicios de salud, ingresos y gastos y equilibrio financiero.
mejoramiento de las condiciones de calidad en la prestación y de la gestión institucional con especial énfasis en las relacionadas
con el recaudo de ingresos por venta de servicios.
MSPS: viabilizar el programa respectivo de cada entidad territorial competente; definir el proceso de aprobación, la metodología, los
criterios e indicadores que deberán contener estos programas. – Asistencia técnica contínua en el proceso de elaboración y ajuste.
ET: Desarrolla la propuesta de red en coordinación con los actores del sector.
Articulación con instrumentos de gestión de la planeación:
– En Armonía con los planes financieros integrales del régimen subsidiado territoriales
– Puede considerarse como parte del programa de saneamiento fiscal y financiero
ESTADO ACTUAL - PTRRM ESE
Santa Marta
San Andrés y
Providencia
Barranquilla
Cartagena
Aprobadas
25
En estudio
9
No aplica
2
Total Departamentos y Distritos
36
Fuente: MSPS – DPSAP con corte a 30 junio 2014
Bogotá
Los PTRRM propenden por un
mejoramiento de la prestación de servicios
de salud en el componente público que
garantice atención integral, oportuna y
adecuada en condiciones de sostenibilidad
financiera.
PFT – COMPONENTES - PS
Gastos en Prestación de Servicios

Prestación de servicios a la población pobre no asegurada

Prestación de servicios no incluidos en el plan de beneficios de la población afiliada al Régimen Subsidiado

Programa territorial de reorganización, rediseño y modernización de redes de Empresas Sociales del Estado y Programas
de Saneamiento Fiscal y Financiero

Prestación de servicios de salud a través de Empresas Sociales del Estado en condiciones de eficiencia.
Fuentes Prestación de Servicios

SGP Salud - Prestación de servicios en lo no cubierto con subsidios a la demanda (Leyes 715/01 y 1438/11)

IVA cedido de licores, vinos y aperitivos (Leyes 788/02 y 1393/10)

Ocho puntos del impuesto al consumo de cervezas y sifones (Leyes 223/95 y 1393/10)

Recursos destinados por Ley 1608/13 (Saldos Cuentas Maestras y Excedentes Rentas Cedidas

Recursos excedentes FONPET – Lotto en Línea (Decreto 728/13)

Otros recursos (recursos de Capital, Ingresos corrientes ET o impuestos territoriales)
EVALUACIÓN PFTS – COMPONENTE
PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Consistencia del proceso de planeación:
con relación a lo establecido en los propósitos e instrumentos de la
planeación de la prestación de servicios de salud (PTRRM - ESE, PSFF,
PBI).
 Determinación y proyección de gastos según metodología, para los
diferentes componentes de prestación de servicios. Validación
información, de metodología y resultados.

Determinación y proyección de las fuentes de ingresos según lo
establecido en la normatividad. Validación información, de metodología y
resultados.
EVALUACIÓN PFTS –PRESTACIÓN
AVANCES OBTENIDOS

Departamentos y distritos formularon los PFTS bajo enfoque integral del
Sector Salud con respecto al aseguramiento, salud pública y la prestación de
servicios.

Ejercicios llevados a cabo por departamentos y distritos para la planeación y
gestión financiera de la prestación de los servicios de salud a nivel territorial,
e integración de instrumentos

Se identificaron requerimientos para sostenibilidad y mejoras en la
prestación de servicios, frente a los recursos disponibles, para efectos de su
optimización, en el marco de las redes.

Identificación y priorización de acciones para el fortalecimiento de la red
pública de prestación de servicios.
EVALUACIÓN PFT – PS DIFICULTADES
OBSERVADAS
Determinación de la prestación de servicios a la PPNA:
–
–
–
Tamaño de la población – Diferencias con respecto a información del Ministerio.
Determinación del per cápita y el gasto total: principalmente por falta de discriminación de PPNA y No POS-S.
Seguimiento y control del gasto en PPNA
Determinación de la prestación de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios de la Población
afiliada al Régimen Subsidiado:
–
–
–
Determinación del per cápita y el gasto total del No POS-S.
Alta variabilidad de los per cápita entre municipios del mismo departamento.
Seguimiento y control del gasto en No POS-S
Programa territorial de reorganización, rediseño y modernización de las redes de ESE y Programas
de Saneamiento Fiscal y Financiero:
–
Consistencia entre requerimientos y acciones propuestas en los diferentes instrumentos de planeación.
Prestación de servicios de salud a través de ESE en condiciones de eficiencia:
–
Dificultades para la cuantificación de los requerimientos de recursos no asociados a la producción y venta de
servicios de ESE que operen en condiciones especiales y de eficiencia, que contribuyeran al financiamiento de la
prestación de servicios, en el marco de los Programas territoriales de reorganización, rediseño y modernización de
redes de ESE y de los programas de saneamiento fiscal y financiero.
Planeación y Gestión
Prestación de Servicios
Programa de
Financiero:
Saneamiento
Fiscal
y
Programa integral, institucional, financiero y
administrativo que cubre la ESE (categorizada en riesgo
medio o alto) con objeto de restablecer la solidez
económica y financiera, con el propósito de asegurar la
continuidad en la prestación del servicio público de
salud.
MSPS: Apoyo y asistencia técnica en la formulación; articulación con MHCP
dentro del proceso.
PBI
Objeto:
Comprende las inversiones públicas destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que
el Ministerio de Salud y Protección Social determine que sean de control especial.
Se inicia con la elaboración del inventario completo de la oferta existente en la respectiva red y la
definición de las inversiones a realizar para el periodo.
FORMULACIÓN
PRESENTACIÓN
APROBACIÓN
AJUSTE
SEGUIMIENTO
EJECUCIÓN
CONTROL
DONDE ESTAMOS
Tener en cuenta: Parágrafo 1 Art. 1. Resolución 2514 de 2012: La formulación de los PBI en Salud, es de carácter
obligatorio para los departamentos, distritos y municipios de todo el territorio nacional.
PBI 2014 - 2015
Departamento / Distrito
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Barranquilla Distrito
Bogotá, D.C.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Cartagena Distrito
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guainía
Guaviare
No. Iniciativas
Proyectos en
Ministerio
71
45
57
54
3
39
12
40
7
6
124
171
29
14
Departamento / Distrito
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés
Santa Marta Distrito
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Total general
No. Iniciativas
Proyectos en
Ministerio
92
89
117
22
41
42
55
4
29
103
90
7
15
1.378
Fuente: Registro Planes Bienales de Inversiones en Salud 2014 - 2015
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud.
Contenido 1
Elementos claves de la PS
• Contexto general
• Planeación de la prestación de servicios de salud
• Instrumentos para la planeación y gestión de la PS
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Instrumentos de planeación y gestión de la PS
• Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado
• Plan financiero territorial
• PSFF
• Planes Bienales de Inversión
Componente 3 Gestión integral del riesgo individual en salud
• Elementos claves
• Abordaje
• Avances y resultados
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud.
Contenido 1
Elementos claves de la PS
• Contexto general
• Planeación de la prestación de servicios de salud
• Instrumentos para la planeación y gestión de la PS
Contenido 2
Instrumentos de planeación y gestión de la PS
• Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado
• Plan financiero territorial
• PSFF
• Planes Bienales de Inversión
Componente 3 Gestión integral del riesgo individual en salud
• Elementos claves
• Abordaje
• Avances y resultados
ABORDAJE GIR - PS
El modelo de gestión en salud(1) propende por generar como eje conductor, la gestión integral del riesgo en salud y
por tanto la prestación de servicios deberá procurar garantizar la atención a la población en condiciones de
accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad.
Dado que las redes son el modo operativo de la prestación de los servicios de salud deben:
•
•
•
•
Ser conformadas, organizadas y operadas por las entidades administradoras de los planes de beneficios (EPS o
Gestores).
Estar en función de una respuesta integral, adecuada y efectiva a la demanda; las redes, en su conformación,
deben contener servicios para las atenciones en salud requeridas.
Procurar solventar las limitaciones de oferta.(parten del principio de eficiencia y racionalización - emplean
economías de escala).
Serán objeto de verificación, habilitación y seguimiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud,
teniendo en cuenta criterios de: Conformación (disponibilidad, suficiencia y accesibilidad) y de Desempeño
(propósitos y resultados en salud).
(i) Valoración y confrontación de la capacidad de la oferta respecto de las necesidades de la demanda;
(ii) Revisión de los servicios habilitados, frente a beneficios del POS (Mi-Plan) y la eficacia de su respuesta
respecto de parámetros esperados (guías o protocolos);
(iii) Parámetros de calidad y resultados en salud esperados a los cuales pueda contribuir en desarrollo del
Enfoque (o Modelo) de Atención (o Gestión).
Modelo definido como como la organización de la prestación de los servicios individuales de salud a cargo de las EPS (O Gestores), que permite la disposición de recursos (físicos,
tecnológicos, humanos y financieros) de manera organizada y articulada con las acciones colectivas (a cargo de las Entidades Territoriales y otros sectores), que posibilite el acceso real y
efectivo a los servicios (oportuno, continuo e integral); con resolutividad y calidad, con el fin de reducir probabilidad de enfermar y en caso de presentarse la enfermedad, mitigar sus efectos y
posibilitar su recuperación.
1
BAJO EL ENFOQUE DE GESTIÓN INTEGRAL
DE RIESGO SE BUSCA:
Estructura
BRECHAS
BÁSICOS
BÁSICOS
Demanda
PRIMARIOS
PRIMARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
Demanda
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
MEDIA
COMPLEMENTARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
Acciones
MEDIA
ALTA
COMPLEMENTARIOS
ALTA
BRECHAS
t
t+k
Flujos
R-CR
BRECHAS
BÁSICOS
Municipio
BÁSICOS
Demanda
PRIMARIOS
PRIMARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
Demanda
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
MEDIA
COMPLEMENTARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
Municipio
(Otra de
la ET)
Acciones
MEDIA
ALTA
COMPLEMENTARIOS
ALTA
BRECHAS
t
t+k
Municipio
(Otra de
la ET)
(Otra ET)
Habilitación y
verificación
ACCESO, OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD, INTEGRALIDAD, RESOLUTIVIDAD, CALIDAD
R-CR
BRECHAS
BÁSICOS
Municipio
BÁSICOS
Demanda
PRIMARIOS
PRIMARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
Demanda
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
MEDIA
COMPLEMENTARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
Municipio
(Otra de
la ET)
Acciones
MEDIA
ALTA
COMPLEMENTARIOS
ALTA
BRECHAS
SUFICIENCIA, DISPONIBILIDAD
t
t+k
Municipio
(Otra de
la ET)
(Otra ET)
Seguimiento y evaluación
R-CR
POR DESEMPEÑO Y POR RESULTADOS EN SALUD
BRECHAS
BÁSICOS
Municipio
BÁSICOS
Demanda
PRIMARIOS
PRIMARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
Demanda
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
MEDIA
COMPLEMENTARIOS
•Real
•Potencial
•Inducida
ESPECIALIDADES
BÁSICAS
Municipio
(Otro de
la ET)
Acciones
MEDIA
ALTA
COMPLEMENTARIOS
ALTA
BRECHAS
t
t+k
Municipio
(Otro de
la ET)
(Otra ET)
ESTO IMPLICA QUE SE CONSIDEREN LOS
SIGUIENTES PROCESOS Y RESPONSABLES:
GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
PLANEACIÓN: Procesos y responsables
MSPS
ET
• Caracteriza demanda y define prioridades
(PDSP)
• Desarrollo
de
instrumentos
para
la
conformación, organización de las redes y
gestión de los servicios
• Identifica y aplica incentivos a la oferta
• Aplica instrumentos y metodologías para
dimensionar y planificar su oferta en el
territorio
• Identifica necesidades , coordina con EPS
mecanismos para minimizar déficits (PTRRM)
• PBI, PFT, identifica y aplica incentivos a la
oferta
Asegurador
Prestador
• Caracteriza población a cargo
• Gestiona la Red (demanda, prioridades)
• Realiza el proceso de habilitación de la Red.
• Actualiza PS y Red de acuerdo a necesidades.
• Habilita servicios
• Adecua
y desarrolla
necesidades e incentivos
servicios
según
GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
GESTIÓN DEL RIESGO: Procesos y responsables
MSPS
ET
• Desarrolla instrumentos y metodologías
• Diseña y aplica instrumentos de seguimiento y
evaluación
• Identifica y aplica incentivos
• Caracteriza riesgo de la población en el
territorio
• Direcciona y articula acciones individuales y
colectivas
Asegurador
Prestador
• Coordina y orienta la Caracterización del
Riesgo Familiar e Individual, la Planificación y
Gestión de la Atención;
• Articula acciones bajo orientaciones de la ET
• Caracteriza Riesgo Familiar e Individual;
• Planifica y Ejecuta la Atención
GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
CONFORMACIÓN, ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN: Procesos y responsables
MSPS
• Desarrolla estándares
servicios.
• Habilita la red (SNS)
ET
redes,
prestadores,
• Análisis y evaluación de la conformación de la
Red por parte de los aseguradores para la
población en el territorio.
Asegurador
Prestador
• Conforma y Gestiona las Redes; Asigna la
población y coordina y gestiona la atención
conforme al Enfoque de GIR en el marco de las
Redes habilitadas;
• Acuerda mecanismos de pago ligados a
resultados;
• Opera referencia y contra referencia.
• Presta servicios
• Reporta información sobre atenciones y
resultados
GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
SEGUIMIENTO: Procesos y responsables
MSPS
ET
• Define instrumentos y metodologías para el
seguimiento y evaluación del Desempeño (con
enfoque de gestión por resultados)
• Identifica y aplica incentivos
• Realiza seguimiento al Desempeño
• Verifica
condiciones
de
Conformación
(Disponibilidad, Suficiencia y accesibilidad) y la
operación de red
Asegurador
Prestador
• Realiza seguimiento a la Conformación y al
Desempeño de la Red conforme al Enfoque de
GIR
• Valora resultados
• Aplica incentivos
• Genera información sobre prestaciones
• Valora resultados
POR TANTO SE REQUIERE:
GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
Ajustes requeridos
•
Habilitación de Redes
Se debe regular e implementar el proceso de habilitación de redes a cargo de las EPS, como parte del
sistema de habilitación aplicable a estas entidades.
El mismo, conforme a la normatividad vigente (o prevista) sería diseñado y regulado por el Ministerio
de Salud y Protección Social y aplicado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
•
Requerimientos de información
Inclusión en el registro especial de prestadores de variables que permitan valorar :
(i) La disponibilidad y suficiencia en la oferta de prestación de servicios;
(ii) Las propiedades y estándares a exigir en dicho marco respecto de los prestadores primarios y
complementarios;
(iii) La articulación con un módulo que genere información sobre la conformación de las redes.
Ajustes pertinentes al RIPS y a su vez concretar el diseño, metodologías y procesos que permitan a
los agentes involucrados (Nación, entidades territoriales, EPS) monitorear las condiciones
Conformación y Desempeño de las Redes de prestación de servicios de salud.
GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
Ajustes requeridos
•
Articulación con los responsables de las acciones colectivas
Generación de procesos en el nivel territorial que permitan articular la gestión de las prestaciones
individuales y colectivas en función de las Prioridades en salud definidas en el proceso de Planeación.
•
Adecuación de oferta
En los territorios y en los aspectos en los que se detecte insuficiencia de oferta de prestación de
servicios (recurso humano, infraestructura, tecnología) se deben definir e implementar estrategias e
incentivos para posibilitar la oferta que permita atender la demanda de servicios.
POR LO ANTERIOR:
Para alcanzar los objetivos, se
requiere desde el Nivel Central
En el ámbito de lineamientos de política y de regulación:
-
Avanzar en el corto y mediano plazo con grupos focales con Agentes a efectos de realizar Validaciones al Enfoque y Resultados y
establecer mecanismos que coadyuven a mejorar el reporte de información, la comprensión de la metodología propuesta y los
instrumentos de análisis y los potenciales efectos en Regulación que se tendrían.
Con lo anterior, será más factible avanzar en:
-
-
Desarrollar lineamientos de política que propendan por una conformación y organización de las redes de prestación de salud
adecuada, garantice un proceso de atención en salud en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad,
resolutividad y calidad.
Desarrollar mecanismos que potencien las acciones de Regulación a nivel central, garantizando consigo un monitoreo continuo y
oportuno de la prestación de servicios de salud (abordaje desde la situación actual hacia un escenario esperado – minimización de
brechas).
Diseñar mecanismos de verificación y habilitación de las Redes de Prestación de Servicios de Salud, teniendo en cuenta que la
prestación de los servicios de salud se realice en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y
calidad.
Contar con instrumentos, metodologías, lineamientos que permitan definir el estado actual de la oferta en términos de disponibilidad
y suficiencia para dar alcance a las necesidades de la población. Así mismo, definir los criterios para la identificación de necesidades
de inversión (principalmente en el ámbito público).
PARA DONDE VAMOS…
•
Documentos Técnicos de tipo conceptual y de Lineamientos para:
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Conformación, organización y gestión de redes
Seguimiento y Evaluación (desempeño y resultados en salud)
Criterios de Habilitación de Redes de prestación de servicios de salud
Relaciones Prestador – Pagador
Mejoramiento en los Sistemas de Información
Metodologías e Instrumentos que soporten y apoyen la toma de decisiones en marco a los
documentos técnicos (para ser replicados en contextos territoriales definidos)
Propuestas de Regulación (normativas, de lineamientos de política y de instrumentos para el
monitoreo)
Desarrollo de Plan de Mejoramiento de Fuentes de Información para solventar las limitaciones
de las existentes, principalmente RIPS – REPS (articulados con las Direcciones
correspondientes).
Validación con los actores del SGSSS de cada uno de los productos anteriormente señalados.