LAKE COUNTY SCHOOLS AUTHORIZATION FOR ADMINISTRATION OF A PRESCRIBED MEDICAL PROCEDURE Student Name DOB School Student # Date Given to Parent SECTION I - TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN The following specialized medication and/or treatment, prescribed by me, may be performed by school personnel who have been trained by an RN to perform the procedure on the specified student. Treatment/Procedure Medication & Dosage Equipment Size Frequency of Treatment (Please describe symptoms for PRN) Precautions or Special Instructions Dietary Concerns Has child been trained to perform this procedure? Physician Signature Date Physician Name (Print) Phone Address SECTION II - TO BE COMPLETED BY PARENT/SCHOOL I/We, the parent/guardian, give permission for trained school staff to administer (Procedure) on my son/daughter following the inservice training given by the District RN, School Health Educator. I/We hereby request that my child be given the above prescribed medication and/or treatment while in school and away from school activities. I understand the law provides that there shall be no liability for civil damages as a result of the administration of such medication and/or treatment where the person administering such medication and/or treatment acts as an ordinarily reasonably prudent person would under the same or similar circumstances and further in consideration of the school officials administering prescribed medication and/or treatment; I/we do hereby waive, relinquish, remise, and release the District School Board of Lake County, its agents and employees from any claim or cause of action which may arise on account of any loss, damage, or injury to above named student, or expenses of whatever kind which may be sustained as a result of administering the prescribed medication and/or treatment. (Required) Parent/Guardian Signature I have trained the following person(s) and have witnessed the procedure being performed correctly. Trainer I/We have witnessed the above medical procedure being performed correctly by the named personnel. Date I have been trained to perform the above procedure for this student only. I have received written instructions as well. Trainee(s) Parent/Guardian Signature (Required if in attendance) Date Date Copies: MIS 61D018 04/27/11 RVS Submitted by Student Services Date District Nurse School Parent Student's Cumulative Health Record ESCUELAS DEL CONDADO LAKE AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO MEDICO PRESCRITO Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Escuela Número del Estudiante Fecha Dada al Padre SECCIÓN I – SER LLENADO POR UN MÉDICO La siguiente medicación y/o el tratamiento especializado, recetados por mi, puede ser administrado por personal escolar que ha sido entrenado por un “RN” (Enfermera Registrada) para ejecutar el procedimiento al estudiante especificado. Tratamiento/Procedimiento Medicación & Dosis Tamaño de Capacidad Frecuencia del Tratamiento (Favor de describir los síntomas a la enfermera) Precauciones o instrucciones especiales Precauciones Dietéticas ¿El niño(a) ha sido entrenado para hacer este procedimiento? Firma del Médico Fecha Nombre del Médico (Imprente) Teléfono Dirección SECCIÓN II – SER COMPLETADO POR EL PADRE/ESCUELA Yo/Nosotros el/los Padres/Persona Encargada, damos permiso a la persona entrenada en la escuela administrar (Procedimiento) a mi hijo/hija, siguiendo el servicio de entrenamiento dado por la Enfermera Registrada, Educadora de Salud de la Escuela. Yo/Nosotros solicitamos por este medio que a mi niño(a) se le puede dar la receta médica y/o el tratamiento durante la escuela y fuera de las actividades de la escuela. Entiendo que la ley proviene que no debe de haber responsabilidad por daños civiles como resultado de la administración de tal receta y/o tratamiento donde la persona que administra la receta y/o tratamiento actúe como una persona prudente funciona o en una circunstancia similar. Yo/Nosotros renunciamos por este medio y dejamos que el Distrito Escolar del Condado Lake, sus agentes y sus empleados por causas de acciones que pueden sugerir en cuenta pérdida, daño o lesión al estudiante mencionado previamente o cualquier clase de costos que pueden ser sustentado como resultado de administrar la medicación y/o tratamiento recetado. (Requerido) Firma de Padre/Persona Encargada He entrenado a la(s) persona(s) siguiente(s) y he sido testigo que el procedimiento ha sido hecho correctamente. Entrenador Fecha Yo/Nosotros hemos sido testigo(s) del procedimiento hecho correctamente por el personal nombrado anteriormente. Fecha Firma del Padre/Persona Encargada (Requerido si ha estado presente) Fecha He sido entrenado/a para hacer el procedimiento con éste estudiante solamente. También he recibido instrucciones escritos. Entrenado(s) Fecha Copies: MIS 61D018 04/27/11 RVS Submitted by Student Services District Nurse School Parent Student's Cumulative Health Record