Urianálisis
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Urianálisis Dr. Adolfo Quesada Chanto PhD. Examen General de Orina (EGO) Físico Sedimento urinario Químico Físico Apariencia de la orina Apariencia normal: clara a ligeramente turbia, aunque algunas veces puede ser claramente turbia por disminución de solubilidad o precipitación de algunas sales. La turbidez de la orina puede ser causada principalmente por la presencia de sustancias mucosas, bacterias, leucocitos, uratos amorfos, fosfatos amorfos o eritrocitos. La turbidez puede ser causada por moco que solidifica al enfriar la orina. Este moco está compuesto principalmente por la glicoproteína de Tamm-Horsfall secretada por células tubulares distales y asa de Henle ascendente. Corresponde a más de un tercio de las proteínas normales. Es poco significativo desde el punto de vista clínico, aunque puede estar aumentada en la inflamación del tracto urogenital. Las bacterias y los leucocitos causan también turbidez e indican infección del tracto urinario. Con frecuencia junto con los leucocitos se van a encontrar bacterias. La presencia de bacterias sin leucocitos indica contaminación fecal, contaminación vaginal o multiplicación de la flora porque transcurrió mucho tiempo desde la toma de muestra hasta su análisis. Excepción: Inmunosupresos Los uratos son otra causa de turbidez, los cristales pueden precipitar en las orinas ácidas normales y tienen significado si se encuentran en grandes cantidades pues puede indicar gota, o leucemias. Los fosfatos amorfos precipitan en las orinas alcalinas, sobre todo en las orinas posprandiales debido a la alcalosis metabólica compensada. Los eritrocitos también causan turbidez, pero en este caso puede ser rojiza, y su presencia en estas concentraciones sería patológica, excepto cuando es el resultado de contaminación menstrual. Olor La orina normal reciente no tiene olor desagradable, al reposarse toma el olor característico amoniacal, debido al amonio producido por la flora normal a partir de la urea. El olor puede modificarse por la alimentación La orina con cetoácidos tiene olor característico a acetona. COLOR La interpretación del color presenta una marcada subjetividad. La intensidad del color depende mucho de la concentración urinaria. Muchos medicamentos así como algunos alimentos pueden variar el color de la orina (Piridium, remolacha) Color anormal Causa posible Amarillo oscuro-ámbar Concentración Amarillo pálido Dilución Naranja verdoso Bilirrubina Naranja-rojizo-pardo Urobilinógeno Rojo claro Hemoglobina mioglobina Rojo turbio-café Eritrocitos Rojo vino Porfirinas Pardo o negro Melanina, ácido homogentísico Volumen Volumen normal de orina de 24 horas: 750-2000 ml El volumen está relacionado con la ingestión de fluidos, temperatura y humedad ambiental, y la sudoración. El volumen no se mide de rutina pero el volumen de orina de 24 horas es un dato útil en varias patologías. Disminución Aumento Hipofunción corticoadrenal Deshidratación Hipertiroidismo Fallo cardíaco Hiperparatiroidismo Cirrosis Diabetes insípida Fallo renal agudo o crónico Hiperfunción corticoadrenal Pielonefritis aguda o crónica Diabetes mellitus Densidad Densidad normal: 1,003 – 1,040 La ingesta de líquidos y la deshidratación va influir mucho en este parámetro. Un valor mayor de 1,040 indica presencia en concentraciones anormalmente elevadas de solutos como la glucosa o proteínas. Disminuida Aumentada Diabetes insípida Diabetes mellitus Hiperfunción adrenal Acidosis diabética Hipotiroidismo Deshidratación Fallo cardiaco congestivo Análisis químicos en orina pH Valores normales: 4,5 – 8,0 El riñón es la última instancia encargada de corregir los trastornos acidobase. La orina puede tener una concentración de iones H+ hasta 1000 veces mayor que en la sangre. El valor de pH ayuda a identificar cristales observados en el sedimento urinario. Ciertos cristales están asociados a orinas ácidas como lo son los de urato amorfo y oxalato de calcio. Los cristales característicos de las orinas alcalinas son los fosfatos amorfos, fosfatos triples, fosfato de calcio y carbonato de calcio. El conocimiento del pH es importante para el tratamiento de cálculos renales. Los cálculos de ácido úrico precipitan en orinas ácidas y son más solubles en alcalinos. Descenso Aumento Diabetes mellitus Hiperparatiroidismo Malnutrición proteica Gota Hiperfunción corticoadrenal Alcalosis metabólica Acidosis metabólica Estenósis pilórica Diarrea Acidosis tubular renal Proteinuria Fisiología de la proteinuria Son muchas y de diferentes orígenes las proteínas que aparecen en la orina, aunque en concentraciones muy bajas. Proteinuria normal En el adulto se puede encontrar entre 0 y 150 mg de proteína/g de creatinina. Al ser el promedio del volumen de orina de 24 h de 750 a 1500 ml la concentración media será de 20 a 100 mg/l. Aproximadamente el 60% de estas proteínas son de origen plasmático y 40% es de origen renal o vías urinarias. Proteinuria patológica En el adulto se considera anormal la excreción de más de 150 mg/24 h. Clasificación de las proteinurias Clasificación por concentración de proteínas Proteinuria intensa: 3 a 4 g/24h Una causa frecuente de proteinuria intensa es el síndrome nefrótico, incluyendo también idiopáticas o enfermedad sistémica con efecto renal. También la glomerulonefritis aguda y crónica. En estos casos puede ir acompañado de lipiduria o hematuria, pudiendo haber cilindros eritrocitarios. Proteinuria moderada: 1 a 3 g/24h Se encuentra en gran número de enfermedades renales sobre todo las glomerulares como las anteriormente citadas, además la nefroesclerosis, pielonefritis, mieloma múltiple, etc. En la piolenefritis aguda aparecen leucocitos, cilindros leucocitarios, cilindros con células epiteliales tubulares. La proteinuria moderada también se puede presentar en presencia de cálculos. Proteinuria mínima: 0,1 – 1 g/24 h En pielonefritis crónica donde puede ser intermitente. En fases inactivas de enfermedad glomerular. Algunas enfermedades congénitas del riñón, como riñón poliquístico. Clasificación desde punto de vista clínico Las proteinurias pueden ser sintomáticas o asintomáticas, puedes ser intermitentes o persistentes. Las intermitentes Las persistentes § transitoria § pre-renal § funcional § renal § postural $ pos-renal Proteinurias persistentes Se caracterizan por muestras positivas por proteínas a lo largo de un período prolongado Proteinuria pre-renal o de rebosamiento Es debido a trastornos no renales. Se debe a un aumento de la proteína plasmática que conlleva a una concentración elevada en el filtrado que supera la capacidad de reabsorción Las causa más comunes son: Proteinuria de Bence-Jones donde se liberan cadenas livianas de inmunoglobulinas monoclonales en mieloma múltiple. Hemoglobinuria: síndrome hemolítico agudo Mioglobinuria: tras infarto agudo al miocardio o grave destrucción muscular. Lisozimuria: en enfermedad de Hodgkin, leucemias monocíticas y mielocíticas. Beta-2 microglobinuria: cuando existe alto recambio de leucocitos como en leucemias y linfomas. Todas estas proteínas no se asocian a enfermedad glomerular, pero pueden ser nefrotóxicas, pudiendo a través del tiempo producir necrosis glomerular o tubular. Proteinuria renal Puede ser de origen glomerular, tubular o mixta Se da cuando el glomérulo pierde la capacidad de retener las proteínas plasmáticas o cuando los túbulos pierden la capacidad de reabsorber las proteínas Proteinuria pos-renal Generalmente la eliminación proteica es pequeña. Se producen por lesiones tipo inflamatorio o degenerativo de la pelvis renal, uréteres, vejiga, próstata, uretra o genitales. Microalbuminuria Se considera un tipo de proteinuria glomerular, pero por su importancia mejor se analiza por separado. Se considera microalbuminuria a una elevación entre 30 – 300 mg/24 horas. Esta cantidad no se detecta mediante tira reactiva normal. La microalbuminuria se produce mucho en pacientes diabéticos e hipertensos. Por lo tanto es muy importante en el monitoreo de dichos pacientes. Glucosa urinaria La causa más común de presencia de glucosa en orina son altos niveles séricos de glucosa que sobrepasen el umbral renal (170 mg/dl), debido a que no se puede reabsorber tal cantidad. La diabetes mellitus es la causa principal de glucosuria. Existen otros factores que pueden influir en la aparición de glucosa en orina, aunque los valores séricos sean normales Entre estos últimos están la diabetes renal, glucosuria renal o glucosuria no diabética, lo cual es una deficiencia tubular en la reabsorción de la glucosa. Otro caso poco común es en embarazadas por disminución de su umbral renal. Hematuria y hemoglobinuria Se conoce como hematuria a un número anormal de eritrocitos en orina (mayor de 5 por campo de 450X) y hemoglobinuria a la presencia de hemoglobina libre. Fisiológicamente pueden aparecer ambas cuando la muestra se contamina con fluido menstrual. En anemias hemolíticas u otras enfermedades que lleven a lisis intravascular, habrá un exceso de hemoglobina sobre la haptoglobina y la hemoglobina será excretada por riñón. La hematuria glomerular se produce cuando hay daño de la capa endotelial de las arteriolas glomerulares pequeñas. La hematuria está asociada sobre todo a cálculos, glomerulonefritis aguda y tumores (próstata, vejiga, riñón), desordenes de coagulación e hipertensión maligna. Nitritos Muchas bacterias sobre todo Gram negativas producen una enzima llamada nitrato reductasa que reducen los nitratos a nitritos. La detección de nitritos versus la cantidad de cultivos positivos es de 50%. Análisis de sedimento urinario En el análisis microscópico del sedimento de orina se busca principalmente la presencia de células cilindros cristales Células epiteliales: La presencia de células epiteliales de túbulos se asocia con el grado de deterioro del tejido, aunque la mayoría de las células reportadas son debido a la descamación normal, y en el caso de las mujeres a muestras tomadas inadecuadamente. Eritrocitos: Menos de 5 por campo de 450X. Leucocitos: Menos de 6 por campo de 450X Se encuentra cantidades aumentadas en casi todas las enfermedades renales y de las vías urinarias, principalmente la población dominante son los neutrófilos. Pueden provenir de cualquier parte de las vías urinarias. Cuando su origen es renal está relacionado generalmente con proteinuria elevada. Cuando su elevación es por causa de infección de vías urinarias la proteinuria es leve. Bacterias: La orina no es un líquido estéril. Su presencia acompañada de leucocitos es diagnóstico de algún proceso infeccioso en vías urinarias. La presencia en una muestra de orina de muchas bacterias sin leucocitos, es sugestiva de contaminación, muestra mal tomada, o que la muestra permaneció mucho tiempo a temperatura ambiente sin ser analizada y aumentó, pues, la flora bacteriana normal. Hongos: En sedimento urinario también pueden observarse algunas veces micelio o blastosporas de origen vaginal, lo cual indica alguna exacerbación de la población de Candida o sea una candidiasis vaginal. Por lo general se reporta: “Presencia de pseudomicelio y blastosporas semejantes a Candida”. Espermatozoides: En una orina de origen femenino, puede indicar relaciones sexuales recientes. En el hombre indica eyaculación reciente pero en cantidades muy elevadas puede indicar eyaculación retrograda. Parásitos: Trichomonas vaginalis también puede aparecer ocasionalmente en muestras de orina. Cilindros Está constituido por geles de proteína que toman la forma de los túbulos renales donde se forman. Estos se forman por dos mecanismos diferentes: § Por la precipitación o gelificación de la proteína a partir de líquido tubular con concentraciones elevadas de soluto. § Por agrupación de células en los túbulos en una matriz de proteína. Algunos factores que influyen formación de cilindros son: en la pH: Los cilindros de proteínas tienden a disolverse en medios alcalinos, por lo que la acidez favorece su formación Soluciones concentradas favorecen su formación Proteinuria renal o pre-renal es requisito para su formación, ya que la proteína es básica para su formación. Estasis. Es necesario que el flujo de orina a través de los túbulos sea lento para que se pueda dar la gelificación de la proteína dentro de ellos. Los principales tipos son: hialino, grasos, granulosos, celulares: Hialinos: Están formados enteramente por proteína. Su presencia individual o en bajas concentraciones es normal. Pueden aumentar después de ejercicio intenso o en estados febriles. Eritrocitarios: Su presencia es patognomónica que el origen de la hematuria es a nivel de nefrón o túbulos. Leucocitarios: Identifican que el lugar de la infección o inflamación es el nefrón o los túbulos. Grasos: son típicos del síndrome nefrótico Granulosos: durante el descenso y a través de tiempo los componentes celulares de los cilindros leucocitarios y eritrocitatrios pueden ir degenerándose dando lugar a los cilindros granulosos. Cilindroides: no son cilindros formados en los túbulos sino que es filamento mucoso que ha tomado esta forma, no es patológico. Cristales La aparición de cristales va a depender de la concentración de las sales que lo conforman y del pH de la orina. Son importantes en aquellos casos claves para la formación de cálculos o que su presencia sea signo de enfermedad metabólica. Enfermedad metabólica: cristales de leucina, tirosina. Orinas ácidas: precipitan uratos, oxalatos y cisteína. Orinas alcalinas: precipitan fosfatos. Sedimento amorfo: término muy utilizado para señalar presencia de formas cristaloides no identificables, puede ser presencia de cristales fino de uratos (pH bajo) o fosfatos (pH alto). Enfermed ad Eritroc itos Leucocit os Bacteria s Cilindros Hialino s Leucocita rios Eritrocitar ios Epiteli ales Granul osos Cistitis aguda XXX X XX + X 0 0 0 0 Cáncer renal X/XX XX/XX X +/- 0/X 0 0 0 0 Ejercicio extremo 0/X 0/X 0 XXX/ XXXX 0 0 0 0 Glomerul onefritis aguda XX XXXX 0 XX X/XX XXXX X X/XX Pielonefri tis aguda XXX X XXX + XX XXXX XX 0/x XX Nefrosis viral o tóxica X X 0 XX X X XXXX XX X/XX X/XX +/- XX X/XX X/XX X/XX X/XX Renal crónica terminal EXAMEN GENERAL DE ORINA Muestra 1. CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Densidad 1,025 pH 5,0 Color Amarillo fuerte Turbio Proteínas Sí hay (+) Glucosa Negativo Sangre oculta Sí hay (+) Pigmentos biliares Cuerpos cetónicos Nitritos Negativo Negativo Positivo Aspecto CELULARIDAD. Muestra 1 Leucocitos Eritrocitos Celulas epiteliales Filamento mucoso Sedimento amorfo Campo lleno de 450X 10 por campo de 450X Pocas No hay No hay Cilindros No se observan Cristales No se observan OBSERVACIONES: EXAMEN GENERAL DE ORINA Muestra 2. CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Densidad 1,025 pH 5,0 Color Amarillo fuerte Lig. turbio Proteínas Sí hay (+) Glucosa Negativo Sangre oculta Sí hay (+) Pigmentos biliares Cuerpos cetónicos Nitritos Negativo Negativo Negativo Aspecto CELULARIDAD. Muestra 2 Leucocitos Eritrocitos Celulas epiteliales Filamento mucoso Sedimento amorfo 1 por campo de 450X 10 por campo de 450X Pocas No hay No hay Cristales Abundantes de oxalato Cilindros No se observan OBSERVACIONES: No hay EXAMEN GENERAL DE ORINA Muestra 3. CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Densidad 1,025 pH Color Amarillo claro Proteínas Sí hay (++) Glucosa Negativo Sangre oculta Negativo Pigmentos biliares Cuerpos cetónicos Nitritos Negativo Negativo Negativo Aspecto 5,0 Translúcido CELULARIDAD. Muestra 3 Leucocitos Eritrocitos Celulas epiteliales Filamento mucoso Sedimento amorfo 1 por campo de 450X 3 por campo de 450X Pocas Abundante No hay Cilindros No se observan Cristales No se observan OBSERVACIONES: No hay
