Solicitud para el Seguro de Vida Incendio y Terremoto

SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA, INCENDIO Y TERREMOTO
CONTRATANTE: BANCO DE VENEZUELA S.A.
DATOS DEL ASEGURADO
Apellido(s) y Nombre(s)
C.I.:
Dirección del Riesgo:
Ciudad:
Telf. Habitación:________________ Telf. Oficina:__________________ Nro. Celular:__________________
e-mail trabajo: ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________
e-mail personal:______________________________________________ Profesión:_________________
Estatura
Peso
SEXO:
F
M
Solicito mi inclusión como Asegurado en la Póliza de Vida e Incendio y Terremoto de Zurich Seguros, S.A.,
Contratada por el Banco de Venezuela S.A. - Banco Universal con las coberturas y sumas aseguradas descritas a
continuación para cada una de ellas.
Suma Asegurada:
(Monto del Crédito)
COBERTURAS
Vida
Incapacidad Total y
Permanente
Suma Asegurada:
Bs. F.
(Monto del Avalúo):
COBERTURAS
% SUMA ASEGURADA
Incendio y Terremoto
100
Daños por Agua
10
Inundación
100
Extensión de Cobertura
100
Bs. F.
% SUMA ASEGURADA
100
100
OPCIONAL
COBERTURAS
SUMA ASEGURADA
Marque con una X,
- Motín
Si desea la cobertura
- Asistencia Domiciliaria
Bs.F. 50.000
PRIMA MENSUAL
Bs.F. 3,50
Autorizo la indexación anual del Capital Asegurado en Incendio y Terremoto, de acuerdo al I.P.C. establecido por el
Banco Central de Venezuela, del año inmediatamente anterior y cargar las primas que correspondan a la cuota del
Crédito.
POR FAVOR LEA EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
Declaro que, a la fecha me encuentro en buen estado de salud y que mi habilidad física o funcional no se encuentra
reducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades tales como: Cáncer, HIV-Sida, Enfermedades congénitas,
Cardiovasculares, Neurológicas, Insuficiencia renal, Psiquiátricas, Pulmonares, Hipertensión arterial, Cirrosis,
Hepatitis B, Diabetes y tumores, que afecten mi estado de salud actual. En los últimos dos (2) años no he sido
sometido, ni me ha sido programados tratamientos o intervenciones quirúrgicas en razón de las enfermedades
descritas anteriormente o de dolencias directamente relacionadas con ella en forma causal o consecuencial. No
poseo adicciones al consumo de alcohol, drogas, sustancias estupefacientes y sustancias psicotropicas. Mis
actividades y ocupaciones son lícitas y las ejerzo dentro de los marcos legales.
En caso contrario especifique:
Así mismo declaro, bajo fé de juramento que el dinero utilizado para el pago de la póliza suscrita, proviene de una
fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto
de las actividades o acciones a que refiere el artículo 37 de la Ley Orgánica de Sustancias Estupefacientes y
Psicotrópicas
Cualquier falta de veracidad en la presente declaración de asegurabilidad es causal de nulidad de este seguro.
(Arts. Nos. 571 y 572 del Código de Comercio).
Autorizo a los médicos, clínicas o instituciones de salud, para suministrar a Zurich Seguros S.A. todos los datos que
posea sobre mi estado de salud, antes o después de mi fallecimiento.
INDICAR LA AGENCIA A LA QUE DESEA QUE LE LLEGUE LA PÓLIZA ______________________________
Para constancia se firma en: ______________
Firma del Cliente Asegurado
el Día: ____
Mes: ____
Año: ____