hoja de seguimiento planta - quirófano
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Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS HOJA DE SEGUIMIENTO PLANTA - QUIRÓFANO I. OBJETIVO Establecer intercomunicaciones entre la planta y el quirófano y entre el quirófano y el servicio que acoja después al paciente, (Despertar, U.C.I. o Unidad). II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS En este registro el anverso y el reverso tienen diferente configuración. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro se pueden identificar tres bloques: • Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro. • Bloque 2: Unidad, interfono, cama, fecha, alergias y diagnóstico preoperatorio. • Bloque 3: Procedimiento general preoperatorio del paciente. Bloque 1: - Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del Hospital. - Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto. - Identificación del registro: figura el nombre del registro Hoja de Seguimiento Planta-Quirófano. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 1 de 9 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Bloque 2: - Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de dicha unidad y con la localización en el Hospital (ejemplo: Psiquiatría 8ª C/C). - ITF: se identificará el nº de interfono o teléfono de la unidad. - Cama: se anotará el nº de habitación que ocupa el paciente, así como el nº de cama si procede (ejemplo: 935-2). - Fecha: se registrará la fecha de la intervención quirúrgica, que debe coincidir con la confección de la hoja. - Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán la citadas alergias, (medicamentos, alimentos, contacto, etc.). - Diagnóstico preoperatorio: se identificará el que figure en la documentación médica, (parte quirúrgico u otra). Bloque 3. Este bloque debe de contestarse tras verificación de la enfermera/o de las preguntas y parámetros indicados: - Pregunta 1: se reflejará con una X, según proceda en las casillas SI o NO, anotando en la línea siguiente que corresponde a dichas pruebas, con una X, la confirmación de las pruebas que se describen. - Preguntas 2 a 6: se marcará con una X, según proceda en las casillas SI o NO; en caso de contestar NO se justificará el motivo en el espacio ¿POR QUÉ?. - Preguntas 7 y 8: se sigue el procedimiento de las preguntas 2 a 6 y se reflejará a la persona que se hace entrega de estos objetos, en el espacio Entreg. a:. - Pregunta 9: se anotará con una X la actividad realizada, según el procedimiento de Medicina Preventiva. - Pregunta 10: se marcará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se describirá el tipo de sonda. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 2 de 9 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera - NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Pregunta 11: se registrará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se reseñará el lugar de inserción del drenaje. - Pregunta 12: se anotará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se identificará el calibre y lugar de punción del catéter. - Preguntas 13 y 14: se reseñará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se anotará la hora de administración y el nombre del fármaco. - Pregunta 15: se anotará con una X en la casilla SI, NO o NO PRECISA, según proceda; en caso afirmativo reflejar la hora de administración. - Pregunta 16: se reseñará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se anotará la hora de la última administración y el nombre del fármaco. - Pregunta 17: se referirán otras patologías actuales que estén incluidas en la documentación médica y los fármacos prescritos para las mismas. - Pregunta 18: se marcará con una X el estado de conciencia del paciente. - Pregunta 19: se reflejarán los problemas de Comunicación, Audición o Visión que presenta el paciente. - Pregunta 20: se anotarán los números de las últimas constantes. - Pregunta 21: se reseñará la hora de salida de la unidad y la firma legible de la enfermera que ha recogido estos datos. II.B. REVERSO. En el reverso del registro se puede identificar un bloque: • Bloque 1: Identificación del registro, identificación del paciente y su estado a la llegada al quirófano. Identificación de actividades y profesionales durante el acto quirúrgico y situación del paciente a la salida del quirófano. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 3 de 9 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Bloque 1: - Identificación del registro: figura el nombre del registro Hoja de Seguimiento Planta-Quirófano. - Diagnóstico preoperatorio: se reflejará el que figure en la documentación médica. - Diagnóstico postoperatorio: se anotará el que determine el cirujano al finalizar la intervención. - Técnica quirúrgica: se describirá la reflejada en el libro de quirófano. - Preparación física: se confirmará la preparación del paciente efectuada en la planta. - Especialidad quirúrgica: se anotará la correspondiente, poniendo el nº de quirófano y la hora de llegada del paciente. - Estado psíquico: se marcará con una X en las casillas SI o NO que lo identifica. - Hora de comienzo, finalización: se anotarán las correspondientes y en caso de retraso las causas de los mismos. - Identificación de profesionales: se identificarán los profesionales que participan en el proceso quirúrgico. - Tipo de anestesia y Monitorización: se describirán las utilizadas durante la intervención. - Lugar de electrodo neutro de electrocoagulación: se especificará el lugar de colocación en el paciente. - Vías: se identificarán las utilizadas durante la intervención y el lugar de inserción de catéteres. - Isquemia: se reflejará la hora de comienzo, la duración de la misma y lugar donde se realizó. - Vía de abordaje quirúrgico: se determina la zona de incisión quirúrgica. - Posición operatoria: se identificará la posición del paciente en la mesa de quirófano durante la intervención. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 4 de 9 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS - Antiséptico en la preparación del campo operatorio: se reflejará el utilizado. - Sangre: se marcará con una X si se le transfunde al paciente y a continuación el número de unidades transfundidas. Se procederá de igual modo con los derivados. - Medicación administrada: se reflejarán los fármacos administrados por la enfermera durante el acto quirúrgico, excluyéndose los anestésicos. - Fármacos utilizados dentro del campo quirúrgico: se anotarán los utilizados (sueros, contrastes, antibióticos, …). - Estudios solicitados a laboratorios: se describirán todas las muestras de tejidos y fluidos orgánicos que se envían a estudio. - Tipos de prótesis colocadas: se identificarán las prótesis implantadas, el lugar y las especificaciones de las mismas. - Lugar y clase de drenajes y sondas: se especificará el tipo, contenedor y lugar de implantación de drenajes y sondas. - Incidencias: se relatará de manera breve, los problemas más significativos acaecidos durante la intervención. - Contaje de gasas: se marcará con una X la casilla correcto o incorrecto según corresponda, en éste último caso especificar la causa. - Apósito: se anotará el tipo y lugar de colocación. - Traslado a: se reflejará el destino del paciente. - Estado postoperatorio del paciente: describirá de forma resumida los datos más relevantes del paciente a la salida del quirófano. - Firma de la enfermera circulante: se reseñará la firma legible de la enfermera que ha recogido estos datos. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 5 de 9 1º Apellido: …………………………………………………………..…….. 2º Apellido: ………………………………………………………….……… Nombre: …………………………… Nº HISTORIA HOJA DE SEGUIMIENTO PANTA-QUIRÓFANO Cama: ………………………………. Servicio: ……………………….. Edad: …………………….. Teléfono: …………………………………. UNIDAD ………………………………………...…. ITT/TLF …………….......................... CAMA ……………………… FECHA ______/______/______ ALERGIA: No Con. SI A …………………………………………………….. Diagnóstico Preoperatorio ……………………………………………………………………………………………………... 1.- Tiene todas las pruebas preoperatorios en la H.ª C.ª: Hemograma Bioquímica SI Hemostasia NO ECG SI RX Tórax Otros …………………………. NO ¿POR QUÉ? 2.- Conoce el paciente el tipo de intervención ………………………………………………………. 3.- Ha firmado autorización específica para intervención ………………………………………………………. 4.- Ha firmado autorización para Anestesia ………………………………………………………. 5.- Lleva identificación visible ………………………………………………………. 6.- Leva pulsera de Banco ………………………………………………………. 7.- Lleva prótesis móviles Entrega a ……………………………………………. 8.- Lleva anillos, pendientes, pulsera, reloj, otros Entrega a ……………………………………………. 9.- Higiene realizada según normativa de Medicina Preventiva: Baño o Ducha Antiséptico Uñas sin esmalte Zona quirúrgica Povidona Lavado bucal Antiséptico Uñas cortadas Higiene cama SI 10.- Lleva Sondas NO Tipo ..…………………….…………………………. 11.- Lleva Drenajes Dónde ………………………………………………. 12.- Vías Venosas Calibre ……………… Dónde ………..……………. 13.- Premedicación Anestésica Hora ………………… Cual .………………………. 14.- Premedicación Antibiótica Hora ………………… Cual .………………………. 15.- Profilaxis Antitetánica No precisa 16.- Anticoagulación Hora ………………….…… Hora ………………… Cual .………………………. 17.- Otros Diagnósticos Medicina que toma ……………………...………………………. 18.- Nivel de Conciencia: Orientado Confuso Coma 19.- Tiene problemas en: Comunicación ………………….. Audición …………………… Visión ………………………… 20.- Últimas Constantes: PA ………………. PC …….…………… FR …………………… T.ª ………………………….. Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS 21.- Hora de Salida …………………………… Firma Enfermera/o ………………………………………………………….. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 7 de 9 HOJA DE SEGUIMIENTO QUIRÓFANO-PLANTA DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO …………………………………………………………………………………………. DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO ……………………………………………………………………………………….. TÉCNICA QUIRÚRGICA ……………………………………………………………………………………………………... PREPARACIÓN FÍSICA ………………………………………………………………………………………………………. ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA ……………………………………. N.º Q.º …………….. Hora llegada …………………. ESTADO PSÍQUICO: Tranquilo: SI NO Seguro: SI NO Confiado: SI NO HORA COMIENZO ………………. HORA FINALIZACIÓN ……………….. RETRASO CAUSAS ………………...…… …………………………………………………………………………………………………………………………………… CIRUJANO ……………………………………E. INSTRUMENTISTA ………………...…………………………………… ANESTESISTA ……………………………… E. CIRCULANTE …………………….……………………………………… TIPO ANESTESIA ……………………………………………………………………………………………………………... TIPO MONITORIZACIÓN ……………………………………………………………………………………………………. LUGAR ELECTRODO NEUTRO ELECTROCOAGULACIÓN …………………………………………………………….. VÍAS (Venosas/Arteriales) …………………………………………………………………………………………………….. HORA DE ISQUEMIA ……………………… TIEMPO ………….………… LUGAR ………………….…………………. VÍA ABORDAJE QUIRÚRGICO ……………………………………………………………………………………………... POSICIÓN OPERATORIA …………………………………………………………………………………………………….. ANTISÉPTICO EN LA PREPARACIÓN CAMBPO OP. …………………………………………………………………….. SANGRE N.º unid. ………………………….. DERIVADOS ………………… N.º unid. ……………………….. MEDICACIÓN ADMINISTRADA ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… FÁRMACOS UTILIZADOS DENTRO CAMPO QUIRÚRGICO ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ESTUDIOS SOLICITADOS A LABORATORIO (Anat., Patol., Microbiol.) ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… TIPO PRÓTESIS COLOCADAS ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUGAR Y CLASE DE DRENAJES …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUGAR Y CLASE DE SONDAS ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… INCIDENCIAS …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… CONTAJE GASAS Correcto Incorrecto por …………………………………………………………… APÓSITO ………………………………………………………………………………………………………………………. TRASLADO A: Despertar ……………………………….. Uci …………………………….. Unidad ………………………. ESTADO POSTOPERATORIO PACIENTE (conciencia, respiración, color) ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. FIRMA ENFERMERA CIRCULANTE ………………………………………………………………………………………. Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera Comisión de Calidad de Enfermería NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS octubre 2006 Pág. 9 de 9
